BS. Trần Thị Minh Thịnh - 

Đại cương

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là chẩn đoán phổ biến nhất đối với các bệnh nhân nhập viện nội trú liên quan đến đường tiêu hóa. Trong các trường hợp XHTH, khoảng 50% là do XHTH trên, 40% là do XHTH dưới và khoảng 5% đến 10% là do các tổn thương ở ruột non. Ruột non là một phần của đường tiêu hóa nằm giữa dây chằng Treitz và van hồi manh tràng. Xuất huyết ruột non có thể được chia thành rõ ràng hoặc ẩn. Nguyên nhân XH ruột non rất nhiều và đặt ra một thách thức chẩn đoán cho các bác sĩ. Để tránh tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao liên quan đến tình trạng này, nó phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân được xem XH nhiều khi BN đi phân đen hoặc đại tiện ra máu. XH được coi là ẩn khi không có XH đại thể, nhưng có các dấu hiệu và triệu chứng thiếu máu, bao gồm mệt mỏi, khó thở hoặc đánh trống ngực. XH ruột non đặt ra một thách thức chẩn đoán quan trọng đối với các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Ý nghĩa lâm sàng nằm ở chỗ hầu hết các nguyên nhân ở ruột non đều không được phát hiện vì ruột non dài và khó tiếp cận và do đó khó đánh giá.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của XH ruột non rất đa dạng và thay đổi theo độ tuổi của bệnh nhân. Bệnh nhân dưới 40 tuổi có khả năng bị tổn thương Dieulafoy, khối u, túi thừa Meckel hoặc bệnh viêm ruột. Ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, có nhiều khả năng xảy ra: chứng loạn sản mạch, tổn thương Dieulafoy hoặc loét liên quan đến NSAID.

Nguyên nhân phổ biến nhất của XH ở ruột non là tổn thương mạch máu. 30-40% trường hợp XH trong ruột non là do các mạch máu bất thường trong ruột non gây ra, trong đó phổ biến nhất là chứng loạn sản mạch máu. Các tổn thương mạch máu cũng có thể do thuốc chống viêm không steroid (NSAID) gây ra. Các nguyên nhân khác bao gồm: khối u, rò động mạch chủ-ruột, thuốc, loét ruột non và viêm ruột không đặc hiệu.

Dịch tể học

Tỷ lệ tổn thương ruột non đã được ước tính là 5 đến 10% ở những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư là nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước châu Á. Ngược lại, giãn mạch là nguyên nhân hàng đầu ở các nước phương Tây. Loại tổn thương gây XH phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Bệnh Crohn và túi thừa Meckel có nhiều khả năng xảy ra ở nhóm dân số trẻ hơn, dưới 40 tuổi. Giãn mạch và tổn thương mạch máu chủ yếu gặp ở người lớn tuổi, trên 40 tuổi. Ung thư và tổn thương Dieulafoy được nhìn thấy như nhau giữa các nhóm tuổi trẻ hơn và lớn hơn. Không có vai trò của giới tính, và tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là như nhau. Có rất ít dữ liệu liên quan đến các phát hiện về ruột non giữa các dân tộc khác nhau.

Chẩn đoán

XH ruột non là một nguyên nhân hiếm gặp của XHTH. Việc chẩn đoán là một thách thức đối với bác sĩ và tốn nhiều thời gian cũng như gánh nặng tài chính. Bước đầu tiên trong đánh giá là nội soi. Tuy nhiên, với sự tiến bộ trong các kỹ thuật nội soi và X quang mới, chẩn đoán và điều trị đã phát triển. Các phương thức chẩn đoán mới nhất bao gồm nội soi viên nang và nội soi ruột sâu, đã có thể đi sâu hơn vào ruột non, giúp hình dung và điều trị các tổn thương. Không có nghiên cứu chẩn đoán đơn lẻ nào có độ nhạy và độ đặc hiệu cao có thể được sử dụng, do đó khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

Cận lâm sàng

Nội soi là nghiên cứu chẩn đoán đầu tiên. Nội soi thông thường giúp đánh giá thực quản, dạ dày và tá tràng. Nó có khả năng cung cấp một cái nhìn tốt đến phần đầu tiên của ruột non. Nó có lợi thế là chẩn đoán và điều trị cùng một lúc. Bác sĩ nội soi sẽ có thể thực hiện can thiệp nếu phát hiện thấy bất kỳ tổn thương nào.

CT enterography liên quan đến việc sử dụng giải pháp tương phản đường uống. Nó cho phép kiểm tra chi tiết niêm mạc ruột non và tìm kiếm bất kỳ tổn thương nào. Ưu điểm của chụp CT là tìm ra nguồn chảy máu ngoài tầm với của máy nội soi tiêu chuẩn. Những hạn chế chính là không có khả năng thực hiện bất kỳ can thiệp nào ngay cả khi nhìn thấy sự bất thường. Một phương thức hình ảnh khác, chụp CT mạch, giúp xác định vị trí tổn thương và làm thuyên tắc nó. Nhược điểm của chụp mạch CT là tổn thương đang chảy máu và tốc độ chảy máu nên là 0,3 đến 0,5 mL/phút. Các nghiên cứu hạt nhân liên quan đến nghiên cứu xạ hình với gắn hồng cầu nhạy hơn so với chụp CT mạch. Nó có thể phát hiện chảy máu với tốc độ 0,1 mL/phút.

Viên nang nội soi được sử dụng khi các nghiên cứu nội soi không tìm thấy bất kỳ nguồn chảy máu nào. Máy ảnh được gắn vào một thiết bị có kích thước bằng một viên thuốc. Nó giúp hình dung toàn bộ đường tiêu hóa khi chụp ảnh cho đến khi cuối cùng nó được loại bỏ trong phân. Nghiên cứu viên nang nói chung là an toàn. Nó có ưu điểm là hiển thị toàn bộ đường tiêu hóa và xác định vị trí nguồn chảy máu. Những nhược điểm bao gồm không thể lấy sinh thiết và thực hiện bất kỳ can thiệp nào. Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, viên nang hiếm khi bị kẹt bên trong đường tiêu hóa. Có thể phẫu thuật nếu viên nang bị kẹt. Bất chấp những hạn chế này, nội soi viên nang là lựa chọn thứ hai nếu nội soi tiêu chuẩn không chẩn đoán được bất kỳ nguồn chảy máu nào.

Nội soi đẩy hoặc nội soi ruột bóng đôi là một tiến bộ mới đối với nội soi tiêu chuẩn. Chúng đã được sử dụng khi tổn thương nằm xa hơn trong ruột non và không thể nhìn thấy bằng nội soi tiêu chuẩn. Nó sử dụng hai quả bóng, có thể giúp ống soi được đẩy sâu hơn vào ruột non. Có thể nhìn thấy tổn thương, cho đến tận hồi tràng, tùy thuộc vào chuyên môn của người thực hiện. Ưu điểm là khả năng điều trị, lấy sinh thiết và đánh dấu vùng tổn thương. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nội soi đã xác định được khoảng 74% nguyên nhân XH ruột non và điều trị được khoảng 60% đến 70%.

Nội soi trong mổ, phẫu thuật có thể được yêu cầu trong trường hợp không tìm thấy        nguyên nhân. Nội soi trong phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân bởi một nhóm bao gồm các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và bác sĩ phẫu thuật. Ống nội soi được đưa vào qua đường rạch ở ruột non. Ưu điểm là nó cho phép điều trị nguyên nhân chảy máu, AVM hoặc loại bỏ khối u hoặc polyp. Nó đã được chứng minh là điều trị hiệu quả cho khoảng 70% bệnh nhân.

Điều trị

Các lựa chọn điều trị XH ruột non bao gồm các phương pháp bảo tồn, X quang, dược lý, nội soi và phẫu thuật. Sự lựa chọn phụ thuộc vào các chỉ định, tính khả dụng và chuyên môn. XH ẩn thường được điều trị ở cơ sở ngoại trú. Nó liên quan đến các nghiên cứu nội soi và hình ảnh để xác định vị trí tổn thương và điều trị nó một cách thích hợp. XH nhiều thường là một trường hợp khẩn cấp và cần nhập viện điều trị nội trú. Hồi sức bằng dịch, xác định vị trí tổn thương bằng chụp động mạch và xạ hình. Nội soi ruột có thể được sử dụng để quản lý điều trị một khi tổn thương đã được xác định.

Các liệu pháp dược lý được sử dụng khi các tổn thương lan rộng và không thể điều trị bằng các liệu pháp xâm lấn. Các lựa chọn dược lý khác nhau bao gồm liệu pháp nội tiết tố (estrogen và progesterone) và octreotide. Octreotide có hiệu quả trong nhiều nghiên cứu khác nhau. Những loại thuốc này hoạt động thông qua nhiều cơ chế liên quan đến giảm lưu lượng máu nội tạng, cải thiện kết tập tiểu cầu và ức chế sự tân sinh mạch. Thalidomide, một chất ức chế VEGF(tăng trưởng nội mô mạch máu), hoạt động bằng cách ức chế tân sinh mạch. Nó đã được sử dụng cho mất máu mất máu thứ phát dai dẳng và tái phát do dị dạng mạch máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân dùng thuốc này đã giảm nhu cầu truyền máu.

Các kỹ thuật X quang nội soi và can thiệp được sử dụng để điều trị các tổn thương mạch máu. Việc lựa chọn liệu pháp thích hợp phụ thuộc vào sự sẵn có và chuyên môn. Các tùy chọn bao gồm đốt điện, quang đông bằng laser, đông plasma argon (APC), liệu pháp tiêm xơ cứng, đặt kẹp cầm máu, thắt vòng bằng nội soi và/hoặc kết hợp các phương pháp này. Kỹ thuật X quang can thiệp bằng phương pháp tắc mạch được thực hiện khi điều trị nội soi không thành công. Phẫu thuật là biện pháp cuối cùng và được thực hiện ở những bệnh nhân bị chảy máu tái phát và điều trị nội soi thất bại.

Tài liệu tham khảo.

1. Himmat S. Brar; Niraj J. Shah (2023), Small Bowel Bleeding, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/.
2. Gerson, Lauren B MD et al(2015), ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding, American Journal of Gastroenterology 110(9), p 1265-1287.