Bs Nguyễn Xuân Nam - Khoa Ngoại CT

1. Đại cương:

Viêm mạn tính do trực khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis (Trực khuẩn Koch hay BK) gây ra tổn thương thân đốt sống và cấu trúc xung quanh, dẫn tới những biến chứng nghiêm trong:      

• Liệt vận động tứ chi hay hạ chi, có hay không liệt bọng đái.
• Biến dạng cột sống. 
• Áp xe lạnh dưới da cạnh sống, dưới da. 
• Dò mủ do lao dễ bị bội nhiễm khó lành

Lao cột sống là bệnh chữa được với những thuốc kháng lao tốt và phương pháp phẩu thuật đúng đắn.

Lao cột sống là bệnh có tỉ lệ cao nhất trong lao xương khớp, có thể do hệ thống tĩnh mạch BATSON cho phép máu lưu thông hai chiều từ cột sống sang phổi hay các phủ tạng khác tương ứng vùng lưng, thắt lưng.

Vị trí hay gặp lao nhất theo MICHEL MARTINI là từ T7 tới L3, ít thấy nhất là C1,C2.

Đường xâm nhập: Các tác giả đều đồng ý rằng lao xương khớp luôn luôn thứ phát sau lao phổi. Vi trùng theo đường máu đến khu trú tại xương hay mô hoạt dịch, ngoài ra theo FRASER lưu ý sự xâm nhập vi trùng lao qua đường mạng tân dịch trước tủy sống

2. Lâm sàng:

2.1. Toàn thân: Có thể sốt về chiều, mệt mỏi, chán ăn, ra mồ hôi đêm

Dấu hiệu của lao phổi: Ho kéo dài> 2 tuần, đau ngực, khó thở, khạc ra máu. Nghe có rale ẩm, rale nổ. XQ phổi. Xét nghiệm AFB đờm

Dấu hiệu cột sống: Đau lưng ngày càng tăng (mất mất vững là nguyên nhân gây đau trong lao cột sống), hạn chế vận động, dấu hiệu rễ, tủy tương ứng với vùng chèn ép do tổn thương. Nếu ở giai đoạn nặng khi đốt sống bị phá hủy nhiều gây ra biến dạng cột sống: gù, còng có thể gây biến dạng lồng ngực dẫn tới các vấn đề về hô hấp, tim mạch và biến chứng gây liệt.

2.2. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm: công thức máu có bạch cầu tăng chủ yếu là lympho, tốc độ máu lắng tăng nhưng không có giá trị chẩn đoán.

Phản ứng lao: Mantoux dương tính (> 5mm) theo lifeso 86% dương tính.

Soi tươi tìm BK: Có giá trị chẩn đoán xác định nhưng khó tìm thấy (Vì môi trường áp suất oxygen và kiềm toan khiến cho số lượng vi trùng lao rất ít). 

Cấy tìm vi trùng lao từ bệnh phẩm: Không dễ dàng

Giải phẩu bệnh: Hình ảnh củ lao (Gồm củ lao cứng và củ lao mềm. trong đó củ lao mềm có giá trị chẩn đoán còn củ lao cứng ít giá trị chẩn đoán vì có ở nhiều bệnh lý khác) và hoại tử bã đậu thường giúp chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp (Củ lao cứng có thể hoại tử thành củ lao mềm sau đó được bao quanh bởi vùng xơ hóa. Hoại tử bả đậu là tổ chức hạt ái toan chứa mô hoại tử, tế bào thượng bì và tế bào viền)

XQ phổi: điển hình là có hình ảnh đám thâm nhiễm, hang lao vùng đỉnh phổi

XQ cột sống:

• Giai đoạn sớm: Hình ảnh hẹp nhẹ khe đĩa đệm, mất rõ đường bờ tấm tận ở nhiều tầng.
• Giai đoạn muộn: có hình ảnh phá hủy thân sống chủ yếu phần trước ở 2-3 thân sống kế tiếp hoặc cách quảng, có mảnh rời xương chết, cầu xương có thể thấy ở đốt sống thắt lưng thấp và vùng nối lưng thắt lưng, hình ảnh xương đục hơn so với các đốt khác thường thấy ở vùng thắt lưng, bóng của hình ảnh apxe cạnh sống và dấu hiệu vôi hóa trong ổ apxe. Một đặc điểm rất quan trọng đấy là trong lao chân cung luôn luôn tồn tại để chẩn đoán phân biệt với ung thư di căn.

CT cột sống: Đánh giá rõ dàng hơn sự tổn thương và mức độ lan rộng. Hình ảnh hủy xương trên thân sống, khối apxe cạnh sống, các mảnh xương nhỏ còn lại ở vùng hủy xương, hình nốt vôi hóa trong khối apxe cạnh sống rất đặc trưng của lao cột sống, bắt thuốc dạng viền dày, không đều. Làm rõ tổn thương tuy sống do tổ chức phần mềm hay do xương.

MRI cột sống: Rất có giá trị đánh giá mức độ tổn thương mô mềm: Tổn thương dưới dây chằng, apxe cạnh sống. Đặc biệt là apxe ngoài màng cứng rất khó phát hiện trên CT.

Đặc điểm là tổn thương giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, bắt thuốc dạng viền dầy, không đều. Thường thì đĩa đệm ít bị tổn thương nếu có tổn thương thì biểu hiện là tăng tín hiệu trên T2W

2. Chẩn đoán:

2.1. Chẩn đoán xác định: chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, kết hợp với xét nghiệm và hình ảnh học.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

Lao cột sống với viêm cột sống do vi trùng sinh mủ: viêm cột sống do vi trùng sinh mủ thường biểu hiện sớm giảm đậm độ đĩa đệm, ít tổn thương thành phần sau, thường bị ở các thân sống liên tục, tổn thương phần mềm ít hơn, kích thước khối apxe cạnh sống ở lao to và lan rộng hơn, bắt thuốc dạng viền dầy, bờ không đều.

Lao cột sống với u di căn: Các ung thư vú, phổi, tuyến giáp, tiền liệt tuyến, thân xương cho di căn cột sống. Chân cung thường bị hủy xương, không có khối apxe cạnh sống và tổn thương dưới dây chằng.

Lao cột sống với viêm cột sống do nấm: Khó phân biệt nếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh học. Cần có giải phẩu bệnh mới chẩn đoán được.

Gãy cũ xương sống: Dễ chẩn đoán dựa vào bệnh sử.

Thoái hóa cột sống: Dễ chẩn đoán với các hình ảnh gai xương, hẹp đĩa đệm.

Bệnh viêm dính cột sống: Dựa vào bệnh cảnh của viêm cột sống dính khớp liên quan tới khớp háng, khớp hông thiêng.

Dị tật bẩm sinh: Như hội chứng Kilppel Feil trong dính cột sống cổ. dựa vào bệnh cảnh và XQ.

Bệnh Scheurman: Là bệnh còng lưng đều đặn. XQ cho thấy các đốt sống lún đều phía trước.

3. Điều trị:

3.1. Nội khoa:

Nguyên tắc:

• Phối hợp các thuốc chống lao
• Phải dùng thuốc đúng liều
• Phải dùng thuốc đều đặn
• Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì.

Các thuốc chống lao thiết yếu: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E).

3.2. Ngoại khoa:

Điều trị ngoại khoa song song với điều trị nội khoa và điều tri ít nhất 2 tuần trước khi phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật cần nâng tổng trạng và tập thở. Đánh giá toàn trạng trước mổ, đặc biệt là chức năng hô hấp.

Điều trị phẩu thuật đặt ra khi có tổn thương gây chèn ép tủy - rễ , gây mất vững, gây biến dạng cột sống.

Đường mổ có hai đường là: Lối trước và lối sau

Theo dõi bệnh:

Đánh giá hiệu quả của điều trị dựa vào lâm sàng và hình ảnh XQ cột sống: XQ hàng tháng trong năm đầu, mổi ba tháng trong năm sau và mỗi sáu tháng trong năm thứ ba.

Những bằng chứng phá hủy xương còn tồn tại tới 14  tháng sau kể từ đợt hóa trị đầu tiên và đấy không phải là dấu hiệu thất bại điều trị.

Phục hồi chức năng: Là một vấn đề rất quan trọng cần được chu ý.

Kết luận:

Các dấu hiệu lâm sàng nghỉ tới lao và hình ảnh học tổn thương đĩa đệm ít, chủ yếu là ở thân sống với hình ảnh chân cung được bảo tồn, mảnh xương rời trong ổ hủy xương, tổn thương lan rộng tổn thương dưới dây chằng, tạo khối apxe cạnh sống có vôi hóa bên trong, bắt thuốc dạng viền dầy không đều. Đấy là các dấu hiệu hữu ích nghỉ tới lao cột sống.

Một trường hợp điều trị phẫu thuật Lao cột sống tại BVĐK Quảng Nam

• Bệnh nhân: TRẦN THỊ  H.  62 Tuổi,  Nữ
• Địa chỉ: Hạ Thanh – Tam Thanh – Tam Kỳ - Quảng  Nam
• Vào viện: Ngày 11/02/20014
• Lý do vào viện: Liệt hoàn toàn hai chi dưới

Qua hỏi bệnh và thăm khám cùng các xét nghiệm ghi nhận:

• Khởi bệnh đột ngột trong 1 tuần từ yếu dần đến liệt hoàn toàn 2 chi dưới
• Bí tiểu
• Đau tức vùng cột sống ngực – Thắt lưng
• Tiền sử về bệnh tật trước đó không có gì đặc biệt

***

Cận Lâm sàng:

Tim phổi thường, hủy xương mức N6,7

Hình ảnh CTscan: Hủy xương mức đốt sống N7,N8

 

Hình ảnh MRI: Viêm thân sống N7,8 tạo áp xe mô mềm xung quanh, khoang ngoài màng cứng gây chèn ép tủy ngực.

XN: TS giờ 1: 50 mm. giờ 2: 60mmm

Chẩn đoán:

Lao cột sống ngực N7,8 chèn ép tủy ngực liệt hai chi dưới, bí tiểu

Điều trị:

• PHẪU THUẬT HAI LỐI
• ĐIỀU TRỊ KHÁNG LAO PHỐI HỢP

                   + Cố định ốc chân cung lối sau

                   + Giải ép + ghép xương lối trước

Các hình ảnh trong và sau phẫu thuật

Bệnh nhân nằm sấp mổ lối sau cố định DCOCC vào N5,6 và N9,10,11

Tư thế nằm nghiêng mổ lối trước vào lồng ngực lấy bỏ tổ chức áp xe + xương viêm hoại tử giải phóng chèn ép + ghép xương

Hình ành Xquang sau phẫu thuật

Kết quả sau mổ 1 tháng kèm điều trị lao phối hợp

+ Hết bí tiểu

+ Liệt hai chi dưới cải thiện: Bệnh nhân chống nạng đi lại được      

Kết luận:

Các dấu hiệu lâm sàng nghĩ tới lao và hình ảnh học tổn thương đĩa đệm ít, chủ yếu là ở thân sống với hình ảnh chân cung được bảo tồn, mảnh xương rời trong ổ hủy xương, tổn thương lan rộng tổn thương dưới dây chằng, tạo khối apxe cạnh sống có vôi hóa bên trong, bắt thuốc dạng viền dầy không đều. Đấy là các dấu hiệu hữu ích nghỉ tới lao cột sống.

Điều trị phẫu thuật đặt ra khi có tổn thương gây chèn ép tủy - rễ , gây mất vững, gây biến dạng cột sống.

Đường mổ: Lối trước và lối sau