DS Nguyễn Thị Cẩm Vân 

1.Tăng huyết áp ở người cao tuổi

         - Bệnh nhân cao tuổi thường có huyết áp tăng, ước đoán khoảng 70% bệnh nhân có huyết áp ≥ 140/90mmHg, đối tượng này cũng đồng thời có nguy cơ cao của bệnh tim mạch. Chính vì vậy, lợi ích của việc hạ được huyết áp trên người cao tuổi là đặc biệt có ý nghĩa. Huyết áp đích ở người cao tuổi không có sự khác biệt so với người trẻ.

         - Người cao tuổi thường có nguy cơ gặp một số tác dụng không mong muốn của thuốc nhiều hơn so với người trẻ ví dụ như tụt huyết áp thế đứng, vì vậy cần lưu ý giám sát huyết áp cả hai tư thế đứng và ngồi.

         - Thuốc lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid có hiệu quả đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, tương đương với thuốc chẹn kênh calci phân nhóm DHP. Hơn nữa hai nhóm thuốc này đã được chứng minh là làm giảm bệnh suất và tử suất bệnh tim mạch do tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Hiện đã có những phân tích gộp cho thấy thuốc chẹn bêta  giao cảm không có hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid về mặt giảm tử vong do đột quỵ, biến cố bệnh mạch vành và tử vong do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi; Thuốc chẹn thụ thể angiotensin ( losartan) hiệu quả hơn thuốc chẹn bêta ( atenolol) về giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong do bệnh tim mạch ở người cao tuổi. Vì vậy nên hạn chế dùng thường quy các thuốc chẹn bêta giao cảm ở  người cao tuổi trừ khi có chỉ định ưu tiên như  nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực…Hầu hết người cao tuổi cần hơn một thuốc hạ huyết áp để kiểm soát được huyết áp theo yêu cầu, vì vậy nên phối hợp thuốc theo hướng dẫn.

2.Tăng huyết áp kèm đái tháo đường

          - Trên bệnh nhân đái tháo đường týp  1, tăng huyết áp thường kèm theo bệnh thận do đái tháo đường. Ở những bệnh nhân này, việc hạ được huyết áp cũng như sử dụng các thuốc ức chế men chuyển sẽ làm giảm được tốc độ suy  giảm chức năng thận. Để có thể kiểm soát tốt huyết áp, thường cần phối hợp thuốc. Các nhóm thuốc như lợi tiểu thiazid, chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn alpha giao cảm đều phù hợp để hỗ trợ cùng thuốc ức chế men chuyển – được coi là lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh  nhân. Lưu ý đích huyết áp của những bệnh nhân này là < 130/80mmHg hoặc < 125/75mmHg nếu có bệnh thận do đái tháo đường.

          - Trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp là bệnh mắc kèm rất phổ biến, có thể ảnh hưởng đến 70% số bệnh nhân. Tăng huyết áp đi kèm đái tháo đường sẽ làm tăng mạnh nguy cơ gặp bệnh lý tim mạch như có thể làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân tăng huyết áp nhưng không bị đái tháo đường. Kiểm soát chặt chẽ huyết áp của các bệnh nhân này có ý nghĩa lớn trong việc làm giảm hoặc dự phòng các nguy cơ chính bao gồm suy tim, tử vong do bệnh tim mạch và/ hoặc tử vong chung,  ngoài ra còn làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận. Dựa trên các chứng cứ hiện có, đích huyết áp đầu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường là < 140/90mmHg và sau đó hy vọng đạt thêm lợi ích tim mạch nếu hạ huyết áp xuống đích “ tối ưu “ là < 130/80mmHg. Tuy nhiên, rất khó có thể đạt được đích huyết áp trên bệnh nhân có đái tháo đường, rất nhiều thử nghiệm lâm sàng không đạt được đích huyết áp khuyến cáo, đặc biệt khó đưa HATTh xuống dướ i 140mmHg. Về lựa chọn thuốc, hiện nay chưa có đầy đủ chứng cứ để chứng minh nhóm thuốc nào có lợi thế hơn vì hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là tương đối nhỏ và thường là những nghiên cứu phụ chứ không phải mục đích chính  của nghiên cứu. Các hướng dẫn quốc tế gần như thống nhất  khuyến cáo lựa chọn đầu tay nên là ức chế men chuyển, tuy nhiên chưa có nhiều chứng cứ ủng hộ cho khuyến cáo. Nghiên cứu ALLHAT trên khoảng  12000 bệnh nhân nhằm so sánh lợi tiểu thiazid ( Chlorthalidon) với chẹn kênh calci ( Amlodipin ) hoặc ức chế men chuyển ( Lisinopril ) kết quả cho thấy ức chế men chuyển không ưu việt hơn so với lợi tiểu về giảm biến cố và/ hoặc tử vong tim mạch. Tuy nhiên, thử nghiệm ABCD và FACET lại cho thấy rằng ức chế men chuyển hiệu quả hơn so với chẹn kênh calci DHP, dù rằng ở cả 2 nghiên cứu này, đây chỉ là kết cục thứ cấp ( sencodary end- point). Hiện nay, ngày càng có nhiều chứng cứ thêm về lợi ích của nhóm thuốc chẹn thụ thể trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận do đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường  đường týp 2.

3.Tăng huyết áp kèm bệnh thận

            - Trên bệnh nhân suy thận mạn, kiểm soát tốt huyết áp sẽ làm chậm tiến triển suy giảm chức năng thận. Đích huyết áp cần đạt tối ưu là < 130/80mmHg và giảm xuống dưới 125/75 mmHg có thể đem thêm lợi ích ở bệnh nhân suy thận mạn có protein niệu >1g/24 giờ.

            - Đã chứng minh được dùng các thuốc ức chế men chuyển sẽ làm giảm tỷ lệ tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, nhưng không  rõ do tác dụng riêng của nhóm thuốc hay do hiệu quả của việc hạ huyết áp. Các  thuốc ức chế men chuyển cũng làm giảm được lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ và nên được sử dụng trong những trường hợp protein niệu 24 giờ trên 3g hoặc bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh. Cần lưu ý rằng bản thân các thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy thận trên bệnh nhân có bệnh mạch thận và buộc phải giám sát chặt chẽ điện giải cũng như creatinin. Hạn chế lượng muối ăn vào có vai trò đặc biệt quan trọng trong kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có bệnh thận. Thuốc ức chế men chuyển nếu dùng đơn độc thường không đủ hiệu quả kiểm soát huyết áp, nên dùng thêm lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid, tuy nhiên nếu bệnh nhân đã có suy thận nặng thì lợi tiểu thiazid sẽ ít hiệu quả - trong trường hợp này nên thay thế bằng lợi tiểu quai. Trong trường hợp cần tiếp tục phối hợp thêm nhóm thuốc khác nữa, chẹn kênh calci DHP là thuốc bổ sung có lợi.

4. Tăng huyết áp kèm đột quỵ

            - Tăng  huyết áp là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến đột quỵ và kiểm soát tốt huyết áp cũng đồng nghĩa với làm giảm rất ý nghĩa với nguy cơ này. Càng ngày càng có nhiều chứng cứ cho rằng trên các bệnh nhân đã có đột quỵ trước đó, điều trị giảm huyết áp cũng đồng nghĩa với làm giảm nguy cơ đột quỵ tái diễn và nguy cơ biến cố tim mạch khác. Nghiên cứu lớn nhất chứng tỏ lợi ích của việc dùng thuốc điều trị tăng huyết áp lên tỷ lệ đột quỵ tái phát là nghiên cứu PROGRESS, thuốc  dùng trong nghiên cứu này là perindopril có hoặc không phối hợp với indapamid.

          - Hội đột quỵ Mỹ cũng đã đưa ra những khuyến cáo cho bệnh nhân mới đột quỵ có HATTr 120-140mmHg, cần giảm huyết áp một cách thận trọng khoảng 10-15%, đồng thời theo dõi bệnh nhân thật cẩn thận để phát hiện dấu hiệu xấu đi của thần kinh do huyết áp thấp. NếuHATTr> 140mmHg, cần dùng natri nitroprussid truyền tĩnh mạch để điều chỉnh mức giảm áp trong khoảng 10-15%.

         - Khống chế huyết áp làm ảnh hưởng đến việc dùng các thuốc tác động lên quá trình đông máu. Khi HATTh >185 hoặc HATTr>110mmHg, chống chỉ định dùng các thuốc hoạt hóa plasminogen của mô (t-pA) trong vòng 3 giờ đầu của cơn đột quỵ nhồi máu. Khi bắt đầu dùng thuốc kháng đông, cần theo dõi sát huyết áp, nhất là trong vòng 24 giờ đầu tiên. Khi HATTh ≥ 180 hoặc HATTr ≥105mmHg, thường phải điều trị bằng các thuốc đường tĩnh mạch để ngừa xuất huyết não.

5. Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai

          - Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai với tuổi thai dưới 20 tuần thường là biểu hiện của bệnh lý tăng huyết áp mạn tính đã sẵn có nhưng chưa được chẩn đoán từ trước và thường là “vô căn”  nhưng vẫn phải tìm căn nguyên thứ phát trong lần có thai đầu tiên. Cơn khởi phát tăng huyết áp xảy ra rõ ràng sau tuần thứ 20 có thể do trước đó không phát hiện được  huyết áp tăng và bị che lấp bởi tình trạng huyết áp giảm vào thời gian đầu và giữa thai ngắn. Tăng huyết áp xảy ra lúc này có thể là dấu hiệu đầu tiên báo hiệu tiền sản giật. Các phụ nữ có biểu hiện tăng huyết áp trong thai kỳ cần kiểm tra thường xuyên huyết áp, tổng phân tích nước tiểu và đánh giá quá trình phát triển của thai.

          - Có nhiều thể tăng huyết áp khác nhau ở phụ nữ có thai.

 Sau đây là một số định nghĩa liên quan đến tăng huyết áp trong thai kỳ:

          + Tiền sản giật thường được chẩn đoán dựa vào protein niệu và HATTh > 140mmHg Hoặc HATTr > 90mmHg xảy ra sau tuần thứ 20 ở thai phụ có huyết áp bình thường trước đó.

          + Tăng huyết áp mạn tính là HA > 140/90mmHg trước tuần thai thứ 20 hai chỉ sau tuần thai thứ 20 nhưng kéo dài đến 6 tuần sau sinh.

          + Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn tính: khả năng này xảy ra cao khi phụ nữ bi tăng huyết áp có thêm protein niệu lần đầu hoặc phụ nữ vốn đã bị tăng huyết áp và protein niệu nay lại tăng đột ngột huyết áp hoặc protein niệu, giảm tiểu cầu hoặc tăng men gan.

          + Tăng huyết áp thai kỳ: xác định khi tăng huyết áp xảy ra ở thai kỳ nhưng không có dấu hiệu tiền sản giật khác. Tăng huyết áp thai kỳ có thể trở lại bình thường sau sinh 12 tuần hoặc trở thành tăng huyết áp mạn nếu huyết áp tiếp tục sau đó.

* Chọn thuốc tăng huyết áp trong thai kỳ:

             Hiện chưa có đầy đủ các bằng chứng cho phép chọn lựa thuốc trị điều tăng huyết áp trong thai kỳ. Methyldopa vẫn là thuốc chọn lựa trong khi có thai. Chẹn kênh calci ( đặc biệt loại tác dụng kéo dài nifedipin) và hydralazin thường là những thuốc tiếp theo có thể được chọn. Labetalol được dùng phổ biến trong lựa chọn thứ hai, đặc biệt tăng huyết áp kháng thuốc vào thai kỳ quý ba. Các chẹn bêta khác ít được dùng vì chúng ức chế thai phát triển. Phân tích các gộp các thử nghiệm các đối chứng cho thấy thuốc thiazid/tương tự thiazid làm giảm tỷ lệ mới mắc tiền sản giật, nhưng trên thực hành lâm sàng thì ít dùng các thuốc này do thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn máu ở mẹ về mặt lý thuyết. Tuy vậy, không có bằng chứng bất lợi về việc sử dụng thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid ở phụ nữ tăng huyết áp trước đó và có lẽ thuốc lợi tiểu vẫn có thể tiếp tục dùng được trong thai kỳ. Nên tránh dùng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể agiotensin ở phụ nữ muốn có thai và phải ngừng sử dụng các thuốc này khi xác định chắc chắn có thai.

6.Cơn tăng huyết áp cấp cứu và khẩn cấp

           - Tăng huyết áp cấp cứu là các trường hợp tăng huyết áp trầm trọng ( >180/120 mmHg) kèm theo các dấu hiệu biến chứng trên cơ quan đích ( có thể sắp xảy ra hoặc đang tiến triển). Một số ví du về tăng huyết áp cấp cứu như bệnh não tăng huyết áp, xuất huyết trong não, nhồi máu cơ tim cấp tính, suy thất trái cấp tính kèm phù phổi, đau thắt ngực, phình động mạch chủ bóc tách hay sản giật. Cần làm giảm huyết áp ngay ( không nhất thiết phải đưa về mức bình thường) để phòng ngừa và hạn chế tổn thương cơ quan đích. Thuốc thường được lựa chọn trong các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu là các thuốc dùng đường tĩnh mạch, vừa cho hiệu quả hạ huyết áp nhanh, vừa dễ dàng trong việc kiểm soát huyết áp thông qua việc điều chỉnh tốc độ truyền. Cần lưu ý trước đây nifedipin ngậm dưới lưỡi được sử dụng rộng rãi để điều trị cơn tăng huyết áp cấp cứu, chế phẩm này có ưu điểm là dễ sử dụng và hạ huyết áp tốt, tuy nhiên lại khó kiểm soát mức hạ huyết áp, dễ làm hạ huyết áp quá mức, gây ra nhiều tác dụng không mong muốn và tai biến. Vì vậy hiện nay trên thế giới, các khuyến cáo đều đồng thuận loại bỏ nifedipin ngậm dưới  lưỡi ra khỏi danh mục các thuốc xử trí cơn tăng huyết áp cấp cứu.  Riêng ở Việt Nam, theo khuyến cáo năm 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam, do hoàn cảnh thực tế không phải lúc nào các cơ sở điều trị cũng có thể giải quyết nhanh chóng cơn tăng huyết áp cấp cứu bằng thuốc  tiêm, vẫn có thể sử dụng nifedipin nhỏ dưới lưỡi ( 1-3 giọt), nhưng cần theo dõi chặt chẽ và không nên cho cắn ngậm nguyên cả viên một lần.

          - Tăng huyết áp khẩn cấp là những tình huống liên quan với việc tăng huyết áp trầm trọng nhưng không kèm theo rối loạn chức năng cơ quan đích. Đa số các bệnh nhân này có điều trị tăng huyết áp nhưng không  tuân thủ hoặc dùng liều không đủ. Xử trí những trường hợp này phần lớn không cần xử trí cấp cứu mà chỉ cần điều chỉnh liệu pháp dùng thuốc chống tăng huyết áp bằng cách kết hợp thêm thuốc, giáo dục tăng cường tuân thủ điều trị. Bệnh nhân thường sẽ bình phục trong một vài ngày.

Tài liệu tham khảo:  Dược lâm sàng – Trường Đại Học Dược Hà Nội