Khoa KSNK

Có nhiều cách thức để phân loại giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), tùy thuộc mục tiêu khả năng của bệnh viện và năng lực thực tế của đội ngũ cán bộ KSNK, cơ sở vật chất phục vụ cho giám sát để lựa chọn phương pháp giám sát thích hợp. Giám sát NKBV được sử dụng rộng rãi hiện nay với 2 hình thức: giám sát thực hành KSNK và giám sát ca bệnh NKBV.

1. Giám sát tuân thủ thực hành KSNK 

Trong hoạt động KSNK, việc giám sát tuân thủ thực hành được hiểu như là một công việc kiểm tra tuân thủ thực hiện các qui trình chuyên môn y tế trong chăm sóc, thăm khám can thiệp thủ thuật với người bệnh theo một chuẩn mực.  Trong môi trường mỗi bệnh viện có qui mô hoạt động và năng lực thực hành ở trình độ rất khác nhau trong đội ngũ cán bộ y tế. Năng lực thực hành của NVYT phụ thuộc vào môi trường đào tạo, môi trường làm việc sau tốt nghiệp, kỹ năng tự đào tạo, kỹ năng tìm tòi hoàn thiện thực hành..

 Để giúp cho việc điều chỉnh các hoạt động thực hành trong NVYT hàng ngày được hoàn thiện, đáp ứng nhu cầu chuyên môn của từng chuẩn mực lĩnh vực chuyên khoa và đồng nhất, việc giám sát tuân thủ thực hành rất được coi trọng tại các nước có nền y tế phát triển cao. Tại Việt Nam việc giám sát thực hành đã được chú trọng trong những năm gần đây thông qua chương trình đào tạo liên tục, chương trình đánh giá chất lượng hàng năm của các bệnh viện, tiêu chí đào tạo cập nhật và giám sát thực hành đã được chú trọng trên nhiều góc độ khác nhau. 

a. Mục đích giám sát thực hành

• Chuẩn hóa thực hành y khoa trong một bộ phận hay toàn bộ NVYT về một kỹ thuật được áp dụng.
• Giám sát áp dụng, hoàn thiện một kỹ thuật mới được áp dụng tại một bệnh viện.
• Cập nhật hoặc hiệu chỉnh một số thủ thuật đã được áp dụng trước đó nay cần cải tiến hoặc hoàn thiện theo hướng dẫn mới.
• Giám sát đánh giá sự thành thạo của NVYT về một kỹ thuật, phát hiện các yếu tố nguy cơ trong thực hành y khoa để có giải pháp phòng ngừa.

b. Phương pháp thực hiện

Muốn cho việc giám sát thực hành đạt được một chuẩn mực trong thực hành y tế cần xây dựng các tiêu chuẩn, quy trình hóa các hoạt động y tế và các hướng dẫn thực hành chuẩn từng loại kỹ thuật tại các chuyên khoa. Ví dụ: chuẩn hóa thực hành VST thường quy, chuẩn hóa quy trình sử dụng găng trong y tế, chuẩn hóa quy trình vệ sinh bệnh viện...

Để lượng giá được hiệu quả của thực hành y khoa phải xây dựng công cụ giám sát thực hành KSNK cho từng loại kỹ thuật, tùy thuộc vào trình độ, yêu cầu, mong đợi của sự phát triển hướng tới sự hoàn thiện để có bộ công cụ lượng giá thích hợp. Ví dụ: bảng kiểm tiêm an toàn, bảng kiểm vệ sinh tay, bảng kiểm chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật...

Đây là hình thức giám sát được sử dụng rộng rãi nhằm tự hoàn thiện các nội dung giám sát các nội dung, mục tiêu cần hướng tới. Từng cá nhân, bộ phận, bệnh viện căn cứ vào bộ công cụ giám sát để tự giám sát thực hành trong hoạt động chuyên môn liên quan đến thực hành KSNK. Từng bộ phận tự xem xét giám sát các hoạt động của các cá nhân liên quan đến thực hành KSNK hàng ngày, định kỳ thường quy.

Mục tiêu của giám sát thực hành là hướng tới sự tự hoàn thiện một kỹ thuật, một kỹ năng, hoặc điều chỉnh một hành vi, một thói quen không phù hợp trong thực hành. Giám sát thường quy các thực hành chăm sóc người bệnh căn cứ trên quy trình và bộ công cụ đã được xây dựng để thực hiện giám sát. Việc giám sát do một tổ chức khác tiến hành từ bên ngoài. Việc giám sát thụ động này được thể hiện dưới nhiều hình thức khác nhau:

- Quan sát thực hành trực tiếp theo tiêu chí đã được định sẵn. Ví dụ: đánh giá mức độ thuần thục, quan sát thực hành VST của một bộ phận NVYT để đánh giá chương trình cải thiện VST tại một cơ sở y tế.

- Phân tích các hoạt động liên quan gián tiếp để đánh giá hiệu quả của một thực hành chuẩn Ví dụ: mức độ sử dụng dung dịch sát khuẩn tay nhanh trong một tháng, một tuần tại một vị trí đặt phương tiện vệ sinh tay, lượng khăn sử dụng để đánh giá tính khả thi của chương trình VST tại một khoa, một bệnh viện...

Hình thức giám sát này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng với các hoạt động thực hành KSNK. Giám sát thực hành vừa giúp cho người thực hành tự điều chỉnh các hoạt động mà chuyên môn kỹ thuật yêu cầu cần có khi thực hành KSNK. Đồng thời giúp cho người thực hành tự đào tạo cho mình những  kiến thức chưa đáp ứng với thực hành cần có. Tổ chức giám sát do từng cá nhân, nhóm công việc, các bộ phận chuyên trách thực hiện thường qui, đột xuất, theo nhu cầu để xác định vị trí, mức độ, qui mô, nội dung giám sát.

2. Giám sát phát hiện ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện

Giám sát phát hiện ca bệnh NKBV là nội dung quan trọng và có ý nghĩa quyết định trong hoạt động giám sát. Căn cứ trên các định nghĩa về ca bệnh NKBV xác định đúng NKBV giúp cho việc đánh giá các căn nguyên, đánh giá đúng dịch tễ lây truyền các NKBV thường gặp. Căn cứ các thông tin liên quan được thu thập về ca bệnh NKBV giúp cho hệ thống giám sát phát hiện các nguy cơ bùng phát dịch, yếu tố thuận lợi gây dịch.

Mục đích giám sát phát hiện ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện: 

• Cung cấp thông tin chính xác về ca bệnh NKBV để can thiệp làm giảm tỉ lệ NKBV 
• Biết được tỉ lệ bệnh đang lưu hành trong từng bệnh viện, từng chuyên khoa để làm cơ sở lượng giá thay đổi về KSNK.
• Cung cấp bằng chứng để khẳng định, nhận biết những trường hợp có dịch nhiễm khuẩn bệnh viện.
• Cung cấp bằng chứng thuyết phục NVYT cải thiện các hành vi không an toàn. 
• So sánh được tình hình, tỉ lệ nhiễm khuẩn tại bệnh viện từng giai đoạn và giữa các bệnh viện. 

Về lý thuyết giám sát NKBV, cũng giống như đối với các bệnh nhiễm khuẩn khác, có thể thực hiện nhờ những phương pháp và kỹ thuật sau:

a. Giám sát cắt ngang: Thực hiện vào những thời điểm nhất định trong năm (giữa, cuối năm) hay tại 1 thời điểm xác định tùy theo nhu cầu giám sát. Có thể cho biết số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc của một NKBV.

b. Giám sát hồi cứu: Hồi cứu số liệu từ các bệnh án, bệnh trình, sổ khám bệnh, số liệu tổng hợp...do bệnh viện hoặc cá nhân quản lý. Có thể cho biết: 

- Nhóm số liệu về dân số học: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú thường xuyên, học vấn...

- Nhóm số liệu về cá thể: thể lực, loại sức khỏe, bệnh đang điều trị, bệnh số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc và các dữ liệu về yếu tố nguy cơ NKBV. Tuy nhiên đặc điểm của điều tra hồi cứu là hay phạm các sai số do thiếu kế hoạch và đề cương từ đầu, công cụ thu thập số liệu không nhất quán, số liệu thường gián đoạn, nhớ lại không chính xác..., vì thế khi hồi cứu NKBV cần chú ý:

• Tìm nguồn tư liệu tin cậy (ví dụ bệnh án)
• Thiết kế nghiên cứu chuẩn xác, có thể dùng nhiều nguồn chứng minh
• Xử lý dùng các phần mềm đủ mạnh để loại sai số và nhiễu
• Đặt ra các mục tiêu vừa phải cho điều tra hồi cứu, ví dụ không dùng kết quả hồi cứu để khẳng định căn nguyên vụ dịch NKBV như một chứng cứ duy nhất

c. Giám sát theo dõi tiếp diễn: Là nghiên cứu theo dõi dọc, thực hiện theo một kế hoạch và thiết kế có chủ định từ trước, trên những nhóm đối tượng, loại bệnh, thời gian và địa điểm xác định. Ta có các nội dung theo dõi giám sát cụ thể sau:

- Theo dõi thống kê số mắc mới NKBV (toàn bộ hay từng nhóm người bệnh riêng) để có số liệu mới mắc cơ bản.

- Theo dõi thống kê số mắc mới trong một bùng nổ dịch NKBV để xác định tỷ lệ tấn công của vụ dịch.

- Xác định số mới mắc và những yếu tố nguy cơ có liên quan để đánh giá hiệu quả một hoặc một nhóm biện pháp can thiệp phòng chống NKBV.

Phương pháp này nếu đặt trong một thiết kế nghiên cứu phân tích thường cho kết quả chính xác về căn nguyên và yếu tố nguy cơ và do đó cung cấp số liệu chính xác cho giám sát NKBV. Tuy nhiên để thực hiện thường tốn thời gian, nhân lực và chi phí, do đó cần có sự chuẩn bị kế hoạch và thiết kế giám sát rất chu đáo. Các phần mềm vi tính trong quản lý bệnh viện thường rất hữu ích khi thực hiện quy trình giám sát tiếp diễn, thường xuyên.

d. Giám sát điều tra xã hội học:

Thực hiện qua các kỹ thuật phỏng vấn theo bộ câu hỏi (người bệnh, gia đình người bệnh, nhân viên y tế), có khi dùng phiếu hỏi tự điền hoặc dùng bảng kiểm do điều tra viên thực hiện, nhằm bổ sung tư liệu bệnh sử và những yếu tố nguy cơ NKBV từ góc độ dân số học, xã hội và tâm lý học. 

Vai trò của phương pháp điều tra xã hội học trong giám sát NKBV tuy không cao nhưng sẽ rất quan trọng nếu muốn tìm ra các yếu tố nguy cơ về mặt xã hội (trong và ngoài bệnh viện) để có biện pháp phòng ngừa chủ động hơn.

e. Giám sát bằng phương pháp và kỹ thuật xét nghiệm vi sinh, miễn dịch và sinh học phân tử:

Bao gồm các xét nghiệm chẩn đoán hình thể, nuôi cấy phân lập, xác định chủng loài vi sinh gây bệnh hay phát hiện các dấu ấn miễn dịch, dấu ấn di truyền trên bộ gen đặc hiệu. Phương pháp này cung cấp kết quả chính xác, thường là quyết định trong quá trình giám sát thường xuyên hoặc giám sát vụ dịch NKBV, nhất là khi kết hợp với giám sát lâm sàng trong một nghiên cứu theo dõi tiếp diễn. Vì vậy việc có nhiều tác nhân vi sinh được xét nghiệm, việc tăng độ chính xác của mỗi kỹ thuật xét nghiệm cũng như đưa thêm các kỹ thuật mới, hiện đại trong đó có các kỹ thuật sinh học phân tử sẽ giúp cho giám sát NKBV thêm hiệu quả và chính xác.

f. Phương pháp xử lý thống kê và phân tích số liệu:

Các phần mềm quản lý và xử lý thống kê thông thường hiện nay như Microsoft Excel là phương pháp xử lý số liệu thông dụng dễ sử dụng, ngoài ra có thể dùng các phần mềm Epiinfo, Stata...đều có thể sử dụng trong quản lý và xử lý số liệu giám sát NKBV trên cơ sở các dữ liệu định lượng và cả định tính về lâm sàng, xét nghiệm và quan sát môi trường, điều tra xã hội. Việc chọn thuật toán thống kê là tùy thuộc mục tiêu và yêu cầu cụ thể của từng loại giám sát.

Thường dùng các loại thống kê sau:

- Thống kê mô tả (descriptive statistic): số tuyệt đối hoặc các tỷ lệ của các sự kiện được đưa vào thống kê (ca bệnh KNBV, ca phẫu thuật, số lần khử trùng tay phẫu thuật viên, mẫu máu được sàng lọc vi rút HBV...).

- Thống kê so sánh (comparative statistic): Sử dụng các phép so sánh thông thường với các giá trị t-test, Chi bình phương... hay các chỉ số so sánh chuyên biệt hơn (tỷ số chênh OR, tỷ suất nguy cơ tương đối RR, độ nhạy Se, độ đặc hiệu Sp, giá trị dự báo dương PPV, giá trị dự báo âm NPV, hệ số tương quan r, R...).

- Thống kê quy chiếu (referential statistic): Sử dụng kết quả giám sát/nghiên cứu NKBV trên một mẫu nhỏ (tính khả thi và độ chính xác cao) để quy ra tình trạng cho một tập hợp lớn hơn (Ví dụ: toàn bộ người bệnh phẫu thuật, toàn bộ các trẻ sinh thiếu tháng...). Việc xác định “mẫu nhỏ” sao cho bảo đảm tính đại diện là rất quan trọng. Trong trường hợp này việc tính cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu tuân thủ đúng các quy tắc nghiên cứu theo mẫu của Dịch tễ học cơ bản.

Trong thực hành giám sát NKBV thường sử dụng kết hợp 2 hay nhiều phương pháp, kỹ thuật nêu trên để bổ sung và tăng độ tin cậy, giảm chi phí và thời gian. Thông thường nhất ta áp dụng phương pháp theo dõi mô tả thường xuyên (qua hồ sơ ghi chép hàng ngày của bệnh viện) kết hợp điều tra theo mẫu nhỏ những nhóm có nguy cơ cao NKBV rồi xử lý thống kê so sánh và dùng phép quy chiếu. Phương pháp hồi cứu số liệu thường chỉ cho các nhận xét định tính gợi ý hoặc khi cần được chứng minh thêm.

(Nguồn: Tài liệu đào tạo liên tục nhân viên KSNK tuyến cơ sở, Bộ Y tế, 2012)