Bs Huỳnh Ngọc Long Vũ - 

Liệu pháp thay thế thận (RRT) một can thiệp quan trọng trong hồi sức tích cực. Các nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra 40% bệnh nhân trong ICU bị tổn thương thận cấp. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có một chiến lược điều trị hoặc dự phòng AKI hiệu quả. Ít ảnh hưởng đến huyết động và tốc độ thanh thải chất tan của CRRT phù hợp hơn với những bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, CRRT yêu cầu một số biện pháp để ngăn chặn đông màng do bản chất của tuần hoàn ngoài cơ thể. Đông màng làm giảm thời gian của cuộc lọc, dẫn đến không đạt hiệu quả điều trị. Một RCT gần đây đã chỉ ra chống đông cục bộ bằng heparin kéo dài tuổi thọ màng lọc hơn 11h so với heparin. Ngoài liệu pháp chống đông, lựa chọn phương pháp RRT, lưu lượng máu, quả lọc và catheter có khả năng ảnh hưởng đến tuổi thọ của bộ lọc.

1. Chống đông bằng thuốc

Bao gồm: chống đông tĩnh mạch, chống đông đường uống, kháng tiểu cầu. Chống đông cục bộ bằng citrate và chống đông toàn thân bằng heparin thường được sử dụng. Tác dụng không mong muốn của liệu pháp chống đông là chảy máu. Ở những bệnh nhân hồi sức thường có rối loạn đông máu sẵn, đối với những bệnh nhân này có thể không sử dụng chống đông khi lọc máu, cần cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và lợi ích, nhưng bằng chứng ủng hộ cách làm này rất hiếm.

Chống đông cục bộ bằng citrate so với heparin toàn thân, heparin TLPT thấp, heparin cục bộ với trung hòa bằng protamine: Guilines của KDIGO đề xuất sử dụng citrate cho CRRT dựa trên một bằng chứng không chắc chắn. Citrate được truyền trước màng và trung hòa sau đó bằng calci, tuy nhiên có nguy cơ hạ calci máu, toan chuyển hóa hoặc kiềm chuyển hóa nếu citrate ko chuyển hóa hết và tích lũy. Theo thử nghiệm RICH, citrate tăng tuổi thọ của màng lọc (chênh lệch trung bình, 11,2 giờ [95% CI 8,2–14,3]) và giảm các biến chứng chảy máu (OR 0,27 [KTC 95% 0,15–0,49]). Các RCT khác cũng đã chỉ ra sự ưu việt của citrate so với LWMH và heparin cục bộ trung hòa bằng protamine.

Heparin toàn thân so với Heparin cục bộ trung hòa bằng protamine, LWMH, ức chế thrombin, kháng tiểu cầu: KDIGO khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp hơn các phương pháp khác trong CRRT với những bệnh nhân có chống chỉ định với citrate như suy gan hoặc sốc, có nguy cơ tích lũy citrate.

2. Can thiệp khác ngoài thuốc

Can thiệp ngoài thuốc để kéo dài tuổi thọ màng lọc bao gồm: lựa chọn chế độ CRRT, tốc độ máu, vị trí và loại catheter. Tuy nhiên các biện pháp này chưa được nghiên cứu kĩ, chỉ có một vài thử nghiệm ngẫu nhiên được tiến hành cho tới nay.

Chế độ CRRT: Các chế độ cơ bản của CRRT: CVVH, CVVHD, CVVHDF. Một bằng chứng hạn chế cho thấy CVVHD, CVVHDF kéo dài tuổi thọ màng lọc cao hơn. Một nghiên cứu 2021 báo cáo không có sự khác biệt giữa CVVHD và CVVHDF. Dịch thay thế pha loãng trước màng có thể cải thiện tuổi thọ màng lọc, tuy nhiên cũng làm giảm khả năng lọc chất tan. Có thể chọn chế độ vừa pha loãng trước màng, vừa pha loãng sau màng, hoặc giữ tốc độ máu ở mức tối thiểu 200ml/phút.

Tốc độ máu: các chuyên gia khuyến cáo tốc độ máu nên >200ml/phút, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra tốc độ máu cao không làm tăng, hoặc tăng rất ít tuổi thọ màng lọc.

Tĩnh mạch và loại catheter: KDIGO khuyến cáo sử dụng loại catheter không có cuff và không đường hầm hơn loại đường hầm để CRRT, dựa trên một RCT nhỏ. Nghiên cứu này cho thấy catheter đường hầm ít hỏng, ít tỉ lệ huyết khối và nhiễm trùng tuy nhiên cần thời gian đặt lâu hơn và có thể gây tụ máu vùng đùi. Thứ tự vị trí ưu tiên để đặt catheter: tĩnh mạch cảnh trong phải, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong trái và tĩnh mạch dưới đòn. Catheter ở tĩnh mạch cảnh trong phải tĩnh mạch có ít biến chứng hẹp hoặc huyết khối hơn vì đi thẳng vào tĩnh mạch chủ trên và ít chạm thành mạch. Ngược lại: catheter dưới đòn có nhiều chỗ gập và tăng khả năng chạm thành.

Loại màng lọc: Các bằng chứng hiện tại có độ tin cậy rất thấp. Màng AN69 phủ polyethylenemine (AN69ST), trong đó heparin không phân đoạn được phủ lên các polyme, được đề xuất để giảm nhu cầu sử dụng heparin trong CRRT. Tuy nhiên AN69ST vẫn chưa chứng minh được là có tuổi thọ dài hơn. Một RCT nhỏ đề xuất sử dụng chống đông cục bộ bằng citrate tốt hơn AN69ST ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.

3. Kết luận:

Nghiên cứu RICH đã chứng minh chống đông cục bộ bằng citrate cho tuổi thọ màng lọc dài hơn heparin toàn thân trong CRRT. Hiệu quả của các thuốc chống đông khác và so sánh chúng với không dùng chống đông chưa chắc chắn. Các biện pháp khác ngoài thuốc chưa được nghiên cứu kĩ.

Nguồn: Yasushi Tsujimoto and Tomoko Fujii, How to Prolong Filter Life During Continuous Renal Replacement Therapy?. Critical Care. https://doi.org/10.1186/s13054-022-03910-8