Bs Bùi Thị Nga - 

1. TỔNG QUAN     

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là biểu hiện lâm sàng xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV ở người nhiễm HIV do có sự phục hồi của hệ miễn dịch. Bản chất của IRIS là đáp ứng viêm quá mức của hệ miễn dịch vừa được phục hồi với các tác nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng.

IRIS xảy ra làm bộc lộ các nhiễm trùng cơ hội (NTCH) thầm lặng chưa được biết trước khi điều trị ARV, hoặc sự tái phát quá mức các bệnh NTCH đã được điều trị trước khi khởi trị ARV, hoặc sự bùng phát các bệnh đồng nhiễm (viêm gan B, viêm gan C), và các bệnh lý tự miễn (vảy nến, viêm da...)

Cụ thể, các bệnh NTCH hoặc không nhiễm trùng thường gặp:

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các lý thuyết hiện tại liên quan đến liên quan đến cơ chế bệnh sinh của IRIS được cho là:

• Gánh nặng kháng nguyên tiềm ẩn, là các bệnh NTCH hoặc không nhiễm trùng có thể biết trước hoặc chưa biết.
• Mức độ hồi phục miễn dịch sau khởi trị ARV
• Tính nhạy cảm di truyền của mỗi cá nhân sẽ có phản ứng miễn dịch tùy mức độ đối với kích thích kháng nguyên lây nhiễm hoặc không lây nhiễm khi hệ miễn dịch hồi phục.

3. CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TRƯỚC KHẢ NĂNG XUẤT HIỆN IRIS

• Giới nam
• Tuổi trẻ
• Số tế bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV, khoảng 25% số người có CD4 < 50 tế bào/mm3 khi bắt đầu điều trị ARV xuất hiện IRIS
• ARN HIV cao khi bắt đầu điều trị, và giảm nhanh sau điều trị ARV
• Tiền sử mắc các bệnh NTCH trước khi điều trị ARV: thời điểm bắt đầu điều trị ARV càng gần với điều trị NTCH thì nguy cơ IRIS càng cao
• Sử dụng phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir

4. CHẨN ĐOÁN:

Cần nghĩ đến IRIS khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV và tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên bệnh nhân được điều trị ARV ở giai đoạn muộn, CD4 thấp, có NTCH trước điều trị. Thường xuất hiện 2-12 tuần sau khởi trị ARV, có thể muộn hơn. Theo một số nghiên cứu thì có khoảng 17-23% bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV có thể xuất hiện IRIS.

Chẩn đoán phân biệt với:

• Các tác dụng phụ của thuốc
• Bệnh NTCH mới
• Thất bại điều trị bệnh NTCH
• Thất bại điều trị ARV nếu người bệnh đã điều trị ARV trên 6 tháng

Xét nghiệm trước khi điều trị ARV: công thức máu, máu lắng, điện giải đồ, chức năng gan, chức năng thận, số lượng CD4, tải lượng virus HIV, Xquang phổi, xét nghiệm Mantoux, xét nghiệm Gene-Xpert, nhuộm đàm và nuôi cấy, siêu âm bụng, sàng lọc viêm gan B, C... có thể đánh giá khả năng có IRIS.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện IRIS, cần theo dõi chặt chẽ trong những tuần đầu điều trị ARV, và nên được tư vấn về nguy cơ xuất hiện IRIS để có sự chuẩn bị tâm lý và tăng cường tuân thủ điều trị.

5. XỬ TRÍ IRIS

Một số trường hợp diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp. Tiếp tục điều trị ARV nếu người bệnh dung nạp được thuốc. Tiếp tục điều trị NTCH trước đó hoặc bắt đầu điều trị nhiễm trùng cơ hội mới; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương tác giữa các thuốc điều trị ARV và thuốc điều trị NTCH, đặc biệt thuốc điều trị lao.

Sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid nếu không có chống chỉ định.

Điều trị corticosteroid cho các trường hợp IRIS từ mức độ trung bình đến nặng với prednisolon hoặc methylprednisolon uống hoặc tiêm, liều 0.5 mg/kg/ngày trong 5-10 ngày.

Chỉ định ngừng ARV trong trường hợp IRIS nặng và bệnh nhân không dung nạp được thuốc ARV. Thực hiện quy trình chung ngừng phác đồ ARV có các thuốc NNRTI, tiếp tục dùng các thuốc NRTI trong 7 ngày rồi ngừng hẳn.

Bắt đầu điều trị lại ARV khi hội chứng viêm phục hồi miễn dịch giảm và người bệnh dung nạp được thuốc.

Chỉ định can thiệp dẫn lưu ổ mủ, ap-xe, phẫu thuật giảm chèn ép trong các trường hợp chén ép khí quản... nếu cần.

Nhìn chung việc đánh giá đầy đủ giai đoạn lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị ARV, bệnh nhân cần điều trị ARV ngay hay trì hoãn, điều trị NTCH, điều trị dự phòng các NTCH khi nào, theo dõi tác dụng phụ của thuốc, đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân... là cực kỳ cần thiết trong việc giảm nguy cơ IRIS, tăng hiệu quả điều trị, xử lý sớm các bất lợi trong điều trị, đảm bảo tăng cường vấn đề tuân thủ của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y tế: “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” ban hành theo Quyết định số 5456/QĐ-BYT ngày 20/11/2019.
2. Tham khảo https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3221202