Bs Vũ Thị Lê Thùy – Khoa Nội thận-nội tiết

Do tăng sản xuất hormone tuyến giáp, tăng bài tiết iốt ở thận và nhu cầu i-ốt của thai nhi, nhu cầu iốt trong chế độ ăn uống cao hơn trong thai kỳ so với người lớn không mang thai. Phụ nữ có đủ lượng i-ốt trước và trong khi mang thai có kho dự trữ i-ốt đầy đủ và không gặp khó khăn trong việc thích ứng với nhu cầu tăng hormone tuyến giáp trong thời kỳ mang thai. Ở những phụ nữ này, nồng độ iốt toàn cơ thể vẫn ổn định trong suốt thai kỳ. Tuy nhiên, ở những vùng thiếu iốt nhẹ đến trung bình, dự trữ iốt toàn thân, như được phản ánh bởi nồng độ iốt trong nước tiểu, giảm dần từ ba tháng đầu đến ba tháng cuối của thai kỳ. Iốt cần thiết cho dinh dưỡng trẻ sơ sinh, được tiết vào sữa mẹ. Do đó, phụ nữ cho con bú cũng có nhu cầu iốt trong chế độ ăn uống tăng lên.

Nồng độ i-ốt niệu (UIC) được sử dụng thường xuyên nhất để xác định tình trạng dinh dưỡng iốt trong quần thể. Do có sự thay đổi đáng kể về thời gian và ngày qua ngày trong bài tiết iốt trong nước tiểu, nồng độ iốt trong nước tiểu không thể được sử dụng để xác định những người cụ thể bị thiếu iốt. Do đó, nồng độ iốt là một dân số chứ không phải là dấu hiệu cá nhân và bên ngoài các thiết lập khác thường xét nghiệm iốt niệu không có lợi cho việc sử dụng cá nhân.

KIẾN NGHỊ: Nồng độ i-ốt niệu trung bình có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng iốt của dân số, nhưng Nồng độ i-ốt niệu bất kỳ hoặc 24 giờ không phải là dấu hiệu hợp lệ cho tình trạng dinh dưỡng iốt của từng bệnh nhân (Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng cao).

1. Ảnh hưởng của tình trạng thiếu iốt nghiêm trọng đối với mẹ, thai nhi và trẻ em

Thiếu i-ốt trong chế độ ăn uống của mẹ dẫn đến suy giảm tổng hợp hormone tuyến giáp của mẹ và thai nhi. Giá trị hormone tuyến giáp thấp kích thích tăng sản xuất TSH tuyến yên, và TSH tăng kích thích tuyến giáp phát triển, dẫn đến bướu cổ của mẹ và thai nhi. Ở những vùng thiếu i-ốt nghiêm trọng, các bướu tuyến giáp có thể xuất hiện ở khoảng 30% phụ nữ mang thai. Thiếu i-ốt nghiêm trọng ở phụ nữ mang thai có liên quan đến tăng tỷ lệ mất thai, thai chết lưu và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và trẻ sơ sinh.

Nồng độ hormone tuyến giáp bình thường rất cần thiết cho sự phát triển nơ-ron thần kinh, sự myelin hóa và các thay đổi cấu trúc khác của não thai nhi. Bởi vì hormone tuyến giáp là cần thiết trong suốt thai kỳ, thiếu i-ốt ảnh hưởng đến cả việc sản xuất hormone tuyến giáp của mẹ và thai nhi, và việc bổ sung i-ốt không đủ có thể dẫn đến tác dụng bất lợi. Cụ thể, thiếu i-ốt của mẹ và thai nhi trong thai kỳ có ảnh hưởng xấu đến chức năng nhận thức của con cái. Trẻ em có mẹ bị thiếu i-ốt nghiêm trọng khi mang thai có thể biểu hiện bệnh đần độn, đặc trưng bởi suy giảm trí tuệ sâu sắc, điếc đột biến và cứng khớp. Thiếu i-ốt là nguyên nhân hàng đầu của suy giảm trí tuệ có thể phòng ngừa được trên toàn thế giới.

I-ốt muối toàn cầu là cách hiệu quả nhất để cung cấp i-ốt và cải thiện sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh.

2. Ảnh hưởng của việc thiếu i-ốt nhẹ đến trung bình đối với mẹ, thai nhi và trẻ em

Các nhóm phụ nữ mang thai có UIC trung bình là 50-150 μg/L được định nghĩa là thiếu i-ốt từ nhẹ đến vừa phải. Phụ nữ bị thiếu i-ốt nhẹ đến trung bình khi mang thai có nguy cơ mắc bệnh bướu cổ và rối loạn tuyến giáp. UIC mẹ thấp trong thai kỳ có liên quan đến giảm trọng lượng nhau thai và chu vi đầu trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, ở những khu vực có đủ lượng iốt trong chế độ ăn uống, các biến đổi giá trị trung bình UIC của mẹ có ảnh hưởng hạn chế đến kết quả phát triển thể chất. Thiếu i-ốt ở mức độ nhẹ đến trung bình của người mẹ cũng có liên quan đến tình trạng thiếu chú ý và rối loạn tăng động ở trẻ em cũng như kết quả nhận thức bị suy giảm. Trong một khu vực thiếu i-ốt, lượng muối i-ốt trước khi mang thai đã cải thiện chức năng tuyến giáp của mẹ, không có sự khác biệt trong phát triển thần kinh ở trẻ em đã được ghi nhận, nhưng sự cải thiện đã được ghi nhận trong các nghiên cứu khác.

3. Tình trạng i-ốt của phụ nữ mang thai và cho con bú trên toàn thế giới

Kể từ năm 1990, số hộ gia đình trên toàn thế giới sử dụng muối i-ốt đã tăng từ dưới 20% lên hơn 70%. Mặc dù có những tiến bộ này, tuy nhiên, 30 quốc gia vẫn thiếu i-ốt và thiếu i-ốt vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu hụt trí tuệ có thể phòng ngừa trên toàn thế giới. Các báo cáo gần đây nhấn mạnh giá trị của muối iốt trong việc điều chỉnh tình trạng thiếu i-ốt ở Ấn Độ, mặc dù thiếu i-ốt còn lại được ghi nhận trong một báo cáo. Chỉ có 6% phụ nữ mang thai có UIC thấp ở vùng nông thôn Bangladesh, trong khi 80% có nồng độ i-ốt trong nước tiểu thấp ở Pakistan. Ở Thượng Hải, Trung Quốc, thiếu i-ốt được ghi nhận ở một nhóm phụ nữ mang thai, trong khi ở thành phố Thẩm Dương, thừa i-ốt nhẹ được ghi nhận, với sự gia tăng của bệnh suy giáp cận lâm sàng. Tình trạng i-ốt ở Hàn Quốc là quá đủ (trung bình UIC 427 μg/L). Tình trạng i-ốt ở Nhật Bản cũng không đủ (trung bình UIC 328 μg/L). Trên lục địa châu Phi, tình trạng i-ốt trong thai kỳ là không đủ ở Nigeria và cũng nghèo ở Ethiopia. Dinh dưỡng i-ốt ở Iran là đủ. Ở Brazil, UIC trung vị là 138 μg/L, có thể do giảm nồng độ i-ốt trong muối. Ở châu Âu, nhiều quốc gia, bao gồm Bỉ, Cộng hòa Séc, Đan Mạch, Pháp, Latvia, Na Uy, Tây Ban Nha và Vương quốc Anh, đã ghi nhận tình trạng thiếu i-ốt đáng kể trong dân số mang thai của họ.

4. Bổ sung i-ốt trong thai kỳ và cho con bú có cải thiện kết quả khi thiếu i-ốt nghiêm trọng không?

Ở những vùng thiếu i-ốt nghiêm trọng, việc bổ sung i-ốt cho các bà mẹ trước khi thụ thai hoặc trong thai kỳ sớm dẫn đến kết quả ở trẻ em có hiệu suất nhận thức được cải thiện so với trẻ của các bà mẹ được dùng giả dược. Tỷ lệ mắc bệnh đần độn và các bất thường thần kinh nghiêm trọng khác đã giảm đáng kể. Bổ sung i-ốt cho mẹ ở những vùng thiếu i-ốt nghiêm trọng cũng làm giảm tỷ lệ thai chết lưu và tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh. Dùng đường uống dầu i-ốt có thể làm tăng cân nặng khi sinh ngoài việc điều chỉnh tình trạng thiếu i-ốt.

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây đã chứng minh rằng ở những khu vực thiếu i-ốt vừa phải đến nghiêm trọng mà không có i-ốt muối hóa, phụ nữ cho con bú nhận được một liều 400 mg dầu i-ốt uống sau khi sinh có thể cung cấp đủ i-ốt cho trẻ qua sữa mẹ trong ít nhất 6 tháng. Bổ sung i-ốt trực tiếp cho trẻ sơ sinh ít hiệu quả hơn trong việc cải thiện tình trạng i-ốt ở trẻ sơ sinh.

5. Bổ sung i-ốt trong thai kỳ và cho con bú có cải thiện kết quả ở phụ nữ thiếu i-ốt từ nhẹ đến vừa phải không?

Tám thử nghiệm đối chứng về việc bổ sung i-ốt ở phụ nữ mang thai bị thiếu i-ốt từ nhẹ đến vừa phải đã được công bố, mặc dù liều lượng và thời gian bổ sung i-ốt khác nhau và chỉ có hai thử nghiệm kiểm tra tác dụng đối với sự phát triển của con cái. Bổ sung i-ốt cho phụ nữ mang thai bị thiếu vừa phải dường như làm giảm khối lượng tuyến giáp của mẹ và trẻ sơ sinh và nồng độ thyroglobulin (Tg). Ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp của mẹ đã được trộn lẫn, với TSH của mẹ giảm đáng kể khi bổ sung được mô tả trong bốn của tám thử nghiệm được công bố, và tăng T4 hoặc FT4 của mẹ được ghi nhận chỉ trong hai. Giảm TSH cũng cho thấy sự cải thiện tình trạng i-ốt trong thai kỳ.

Trong hai nghiên cứu phi thương mại hóa, kết quả phát triển thần kinh đã được cải thiện ở trẻ em từ những vùng thiếu i-ốt nhẹ đến vừa phải có mẹ được bổ sung i-ốt sớm trong thai kỳ. Một nghiên cứu khác đã thất bại trong việc cho thấy sự cải thiện về tâm thần kinh ở trẻ 16 tháng tuổi của những bà mẹ được bổ sung. Thời điểm bổ sung có thể rất quan trọng vì tác dụng có lợi của i-ốt đối với sự phát triển của con cái dường như bị mất nếu việc bổ sung được bắt đầu sau thai từ 10 đến 20 tuần. Nếu bổ sung i-ốt được bắt đầu trước khi mang thai ở phụ nữ thiếu i-ốt, chức năng tuyến giáp của mẹ tốt hơn có thể được quan sát, nhưng tùy thuộc vào liều lượng và thời điểm bắt đầu, việc bổ sung có thể không điều chỉnh hoàn toàn thiếu i-ốt trong dân số đã thiếu i-ốt. Một phân tích tổng hợp kết luận rằng bổ sung i-ốt giúp cải thiện một số chỉ số tuyến giáp của mẹ và có thể có lợi cho các khía cạnh của chức năng nhận thức ở trẻ em ở độ tuổi đi học, ngay cả ở những vùng thiếu i-ốt. Một đánh giá khác nhấn mạnh việc thiếu bằng chứng chất lượng cao liên quan đến các kết quả này và cho rằng thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát có thể không khả thi khi bổ sung i-ốt là phổ biến.

Gần đây, đã có nhiều tranh cãi liên quan đến việc liệu có nên thực hiện các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về việc bổ sung i-ốt trong thai kỳ ở những vùng bị thiếu i-ốt từ nhẹ đến vừa phải. Thận trọng trong việc chấp nhận sự cần thiết của việc bổ sung đã được thể hiện, đặc biệt là trong các khu vực đã sử dụng muối i-ốt.

Không có thử nghiệm cho đến nay đã kiểm tra cụ thể các tác động của việc bổ sung i-ốt trong việc tiết sữa ở những vùng thiếu i-ốt từ nhẹ đến vừa phải.

6. Lượng i-ốt hàng ngày được khuyến nghị ở phụ nữ có kế hoạch mang thai, phụ nữ đang mang thai và phụ nữ đang cho con bú.

I-ốt là một chất dinh dưỡng thiết yếu cần thiết cho sản xuất hormone tuyến giáp và chủ yếu có nguồn gốc từ chế độ ăn uống và từ các chế phẩm vitamin/khoáng chất. Viện Y học Hoa Kỳ khuyến nghị các khoản trợ cấp chế độ ăn uống được sử dụng làm mục tiêu cho tổng lượng i-ốt hàng ngày của cá nhân (chế độ ăn uống và bổ sung) là 150 μg/ngày đối với phụ nữ có ý định mang thai, 220 μg/ngày đối với phụ nữ mang thai và 290 μg/ngày đối với phụ nữ những người đang cho con bú. WHO khuyến cáo 250 μg/ngày cho phụ nữ có thai và cho con bú. Mức này được hỗ trợ bởi một nghiên cứu trên 7000 phụ nữ Trung Quốc đang mang thai, trong đó người ta thấy rằng chứng suy giáp cận lâm sàng và chứng suy giáp ít gặp phổ biến nhất ở khoảng iốt niệu 150-249 μg/L, nhưng nguy cơ cho cả hai bất thường này tăng lên khi UIC thấp hơn hoặc cao hơn phạm vi này.

KIẾN NGHỊ: Tất cả phụ nữ mang thai nên ăn khoảng 250 μg iốt mỗi ngày. Để đạt được tổng cộng 250 μg iốt ăn hàng ngày, các chiến lược có thể cần phải được thay đổi dựa trên mỗi nước (Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng cao).

KIẾN NGHỊ: Ở hầu hết các khu vực, bao gồm cả Hoa Kỳ, phụ nữ đang có kế hoạch mang thai hoặc hiện đang mang thai, nên bổ sung chế độ ăn uống của họ bằng một chất bổ sung uống hàng ngày có chứa 150 μg iốt dưới dạng kali iodide. Điều này được tối ưu bắt đầu 3 tháng trước khi mang thai có kế hoạch (Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

KIẾN NGHỊ: Ở các quốc gia và khu vực tài nguyên thấp, nơi không bổ sung iốt muối hay bổ sung iốt hàng ngày là khả thi, một liều ∼400 mg dầu iốt hàng năm cho phụ nữ mang thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể được sử dụng như một biện pháp tạm thời để bảo vệ dân số dễ bị tổn thương. Điều này không nên được sử dụng như một chiến lược dài hạn hoặc trong các khu vực nơi các tùy chọn khác có sẵn (Khuyến nghị yếu, bằng chứng chất lượng vừa phải).

KIẾN NGHỊ: Không cần thiết phải bắt đầu bổ sung iốt ở phụ nữ mang thai đang được điều trị bệnh cường giáp hoặc đang dùng LT4 (Khuyến nghị yếu, bằng chứng chất lượng thấp).

7. Giới hạn trên an toàn cho tiêu thụ i-ốt ở phụ nữ có thai và cho con bú

Hầu hết mọi người đều dung nạp được lượng i-ốt quá mức kéo dài do cơ chế cân bằng nội môi được gọi là hiệu ứng Wolff–Chaikoff. Để đáp ứng với tải i-ốt lớn, có sự ức chế thoáng qua quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp. Sau vài ngày tiếp tục tiếp xúc với nồng độ i-ốt cao, thoát khỏi hiệu ứng Wolff–Chaikoff bằng cách giảm vận chuyển i-ốt vào tuyến giáp và sản xuất hormone tuyến giáp hoạt động trở lại ở mức bình thường.

Một số cá nhân không thoát khỏi hiệu ứng Wolff–Chaikoff, khiến họ dễ bị suy giáp trong bối cảnh ăn nhiều i-ốt. Thai nhi có thể đặc biệt nhạy cảm, vì khả năng thoát khỏi hiệu ứng Wolff–Chaikoff không hoàn toàn trưởng thành cho đến khoảng tuần thứ 36 của thai kỳ.

Mức độ dung nạp cao đối với i-ốt đã được thiết lập để xác định mức độ dinh dưỡng hàng ngày cao nhất có khả năng dung nạp về mặt sinh học và không gây nguy cơ ảnh hưởng xấu đến sức khỏe cho hầu hết mọi người trong dân số nói chung. Mức tiêu thụ trên được dựa trên tổng lượng chất dinh dưỡng từ thực phẩm, nước và chất bổ sung và áp dụng cho việc sử dụng hàng ngày. Viện Y học Hoa Kỳ đã xác định giới hạn trên có thể chấp nhận được đối với lượng i-ốt hàng ngày là 1100 μg/ngày ở tất cả người trưởng thành, bao gồm cả phụ nữ mang thai và WHO đã tuyên bố rằng lượng i-ốt hàng ngày> 500 μg có thể quá mức trong thai kỳ. Dữ liệu dân số gần đây hỗ trợ ngưỡng WHO. Ngoại lệ có thể là các cộng đồng đã tiêu thụ trong lịch sử và nhất quán hơn 500 μg mỗi ngày mà không gặp phải tác dụng phụ (ví dụ: Nhật Bản).

Thuốc có thể là một nguồn cung cấp i-ốt quá mức cho một số cá nhân. Amiodarone, một chất chống loạn nhịp tim, chứa 75 mg iốt trên mỗi viên 200 mg. Các chất cản quang tiêm tĩnh mạch có chứa tới 380 mg/mL. Một số thuốc sát trùng tại chỗ có chứa i-ốt, mặc dù sự hấp thu toàn thân thường không có ý nghĩa lâm sàng ở người lớn ngoại trừ ở những bệnh nhân bị bỏng nặng. Thỉnh thoảng sử dụng thuốc chống hen suyễn có chứa i-ốt và thuốc trừ sâu. Ngoài ra, một số chất bổ sung chế độ ăn uống như tảo bẹ và một số chế phẩm i-ốt có thể chứa một lượng i-ốt rất lớn (cao hơn vài nghìn lần so với giới hạn trên hàng ngày) và không nên dùng. Ăn các chất bổ sung i-ốt và tảo bẹ chứa vượt quá 500 μg/ngày không được khuyến cáo trong thai kỳ hoặc cho con bú.

Lo ngại rằng một số quần thể có thể tiếp xúc với i-ốt dư thừa, có thể dẫn đến tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp cao, tăng tỷ lệ tăng kali máu và tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh cường giáp. Ngoài ra, suy giáp do i-ốt đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với i-ốt dư thừa từ các chất phóng xạ. Cần phải nhận ra rằng ngay cả việc bổ sung i-ốt liều thấp cũng có thể kích hoạt khả năng tự miễn của tuyến giáp ở một tỷ lệ nhỏ phụ nữ. Ngoại lệ có thể là các cộng đồng có lịch sử và liên tục tiêu thụ lớn hơn 500 μg mỗi ngày mà không gặp phải tác dụng phụ. Trong một nghiên cứu, khoảng một phần ba phụ nữ mang thai Nhật Bản đã chứng minh UIC cao hơn 500 μg/Cr, nhưng không có vấn đề gì trong tiến trình mang thai và sự phát triển của thai nhi.

KIẾN NGHỊ: Nên tránh dùng quá liều iốt khi mang thai, ngoại trừ để chuẩn bị cho phẫu thuật điều trị bệnh tuyến giáp. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc cẩn thận các rủi ro và lợi ích khi đặt thuốc hoặc các xét nghiệm chẩn đoán sẽ dẫn đến phơi nhiễm iốt cao (Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

KIẾN NGHỊ: Nên tránh dùng iốt từ chế độ ăn kiêng và bổ sung chế độ ăn uống vượt quá 500 μg mỗi ngày trong thai kỳ do lo ngại về khả năng rối loạn chức năng tuyến giáp của thai nhi (Khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

Nguồn tài liệu tham khảo: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, ThyroidVol. 27, No. 3, Special Article.