Bs Lê Văn Tuấn - Khoa ICU

Năm 2017, Hội Y tế Thế giới và Tổ chức Y tế Thế giới (WHA/WHO) đã thông qua một nghị quyết ưu tiên giảm gánh nặng toàn cầu về nhiễm trùng huyết [1]. Trong khi các sáng kiến ​​lâm sàng và khoa học ngày nay chủ yếu tập trung vào việc chăm sóc cấp tính nhiễm trùng huyết, giải pháp của WHA/WHO đưa ra một mô hình tương phản chính - rằng nhiễm trùng huyết là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đòi hỏi các giải pháp dựa trên dân số và dựa trên hệ thống. Sự thay đổi như vậy đã xảy ra trước đó với nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Trong khi những bệnh lý này đã từng được xem là tình trạng cấp tính, không thể dự phòng được, hôm nay việc phòng ngừa chúng thông qua việc điều trị các bệnh lý nền mãn tính được xem là một trong những thành tựu sức khỏe cộng đồng tuyệt vời của thế kỷ hai mươi [2]. Với nhiễm trùng huyết theo cách tương tự, câu hỏi quen thuộc - nhưng quan trọng – đã phát sinh. Chúng ta có thể giảm bớt gánh nặng cho xã hội? Những can thiệp có hệ thống nào hiệu quả nhất từ ​​góc độ dân số? Và, cuối cùng, chúng ta có thể ngăn ngừa nhiễm trùng huyết?

Hình 1 Chiến lược phòng ngừa dọc theo chuỗi nhiễm trùng của các sự kiện. Đơn vị chăm sóc đặc biệt ICU

Theo hướng này, chúng ta có thể khái niệm hóa nhiễm trùng huyết bằng cách sử dụng mô hình phòng bệnh sơ cấp, thứ cấp và chuyên sâu quen thuộc (Hình1). Trong bối cảnh này, phòng ngừa sơ cấp đề cập đến công tác phòng chống nhiễm trùng hoặc tình trạng nhiễm trùng huyết (tức là khởi phát rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng). Phòng ngừa thứ cấp đề cập đến việc phát hiện sớm và điều trị nhiễm trùng huyết. Phòng ngừa chuyên sâu đề cập đến điều trị tại bệnh viện và sau bệnh viện để giảm thiểu hậu quả lâu dài của nhiễm trùng huyết. Trong khi chúng ta biết nhiều về phòng ngừa thứ cấp, công việc vẫn được thực hiện trong các lĩnh vực phòng ngừa sơ cấp và phòng ngừa chuyên sâu.

Liên quan đến việc ngăn ngừa nhiễm trùng huyết sơ cấp, trong khi nhiễm trùng huyết có thể mới trong lĩnh vực y tế công cộng, việc ngăn ngừa nhiễm trùng đã là nguyên tắc hướng dẫn trong hơn 100 năm qua. Ngày nay, các hệ thống tiếp tục ngăn ngừa nhiễm trùng huyết thông qua vô số chiến lược áp dụng cho các kịch bản khác nhau, không ngừng phát triển. Chúng bao gồm các chiến dịch vắc xin trên toàn quốc và quản lý dịch bệnh; chính sách toàn bệnh viện về thiết bị y tế xâm lấn, chăm sóc da, kỹ thuật vô trùng, vệ sinh tay, và kiểm dịch; thực hành giám sát và kiểm dịch dựa trên phòng khám ở các phòng khám chuyên khoa có nguy cơ cao như những bệnh nhân điều trị bệnh xơ nang; và dự phòng nhiễm trùng cá nhân trong số những người bị tổn thương miễn dịch. Những chiến lược này đã vô cùng thành công trong việc giảm thiểu, và thậm chí loại bỏ, một số gánh nặng của các bệnh truyền nhiễm [2].

Một lĩnh vực thứ hai về phòng ngừa sơ cấp bao gồm xác định các đặc điểm của các cá nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao, tương tự như cách nghiên cứu Framingham cung cấp sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch.  Làm việc sớm với dữ liệu y tế hành chính và các nghiên cứu thuần tập đương đại, như nghiên cứu Lý do sự khác biệt về địa lý và chủng tộc trong nhóm đột quỵ đã cung cấp những tiến bộ lớn cho khoảng trống kiến ​​thức về nhiễm trùng huyết [3,4,5 ]. Những công việc lúc này và trong tương lai sẽ rất quan trọng để giúp xác định cả yếu tố nguy cơ có thể sửa đổi và các nhóm rủi ro trong đó nhắm đến các chiến lược phòng ngừa sơ cấp và thứ cấp trong tương lai.

Khái niệm phòng ngừa thứ cấp nhiễm trùng huyết có nền tảng quen thuộc hiện có trong các sáng kiến ​​lâm sàng nhấn mạnh việc phát hiện và điều trị sớm. Tương tự như nhồi máu cơ tim và đột quỵ, nhiễm trùng huyết có “giờ vàng” trong đó việc điều trị bằng kháng sinh hiệu quả hơn nhiều trong việc giảm tử vong [6,7]. Ngày nay, trọng tâm là việc thực hiện hiệu quả các quy trình dựa trên hệ thống để giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng như được ban hành bởi Surviving Sepsis Campaign hoặc Trung tâm Medicare và Medicaid [8,9,10 ]. Các chỉ dẫn trong tương lai bao gồm các biện pháp tiếp tục chuyển dịch chăm sóc nhiễm trùng sớm hơn, với các chiến dịch nâng cao nhận thức công khai nêu bật nhận biết sớm, phân tích cuộc gọi trước hoặc điều trị sớm bởi các nhà cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp và các nhóm phản ứng nhanh. Theo hướng này, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh đã khởi xướng chiến dịch Get Ahead of Sepsis để nâng cao nhận thức của cộng đồng về việc sớm phát hiện và điều trị nhiễm trùng huyết [11,12 ].

Phòng ngừa chuyên sâu đề cập đến các biện pháp để hạn chế tác dụng sau này của nhiễm trùng huyết, tối ưu hóa diễn tiến sức khỏe sau nhiễm trùng. Diễn tiến này bao gồm tái phát nhiễm trùng huyết, tử vong lâu dài và bệnh suất lâu dài trên các lĩnh vực chức năng tâm lý, nhận thức và thể chất [13,14]. Trong khi hoàn thành bức tranh về tổng phổ và gánh nặng xã hội của nhiễm trùng huyết, lĩnh vực hồi phục sau nhiễm trùng vẫn còn trong giai đoạn sớm. Có nhu cầu hiện tại đối với các dịch vụ y tế và kết cục tập trung vào bệnh nhân nghiên cứu về các chiến lược để giảm tỷ lệ tử vong và bệnh suất lâu dài trong nhiễm trùng huyết. Cho đến khi có thêm bằng chứng, các chiến lược hiện hành về phòng ngừa chuyên sâu vẫn là phổ biến đối với chăm sóc quan trọng chất lượng cao: thông khí bảo vệ phổi, thức tỉnh và vận động sớm, dinh dưỡng sớm, giảm các biến chứng liên quan đến thiết bị, chăm sóc da và phục hồi chức năng sớm. Các hướng tương lai bao gồm kiểm tra các biện pháp can thiệp trong việc chăm sóc sau bệnh viện của những người nhiễm trùng huyết sống sót, xảy ra trong nhiều môi trường khác nhau. Chúng bao gồm chăm sóc cấp tính dài hạn, phục hồi chức năng ngắn hạn và các cơ sở điều dưỡng tại nhà nhưng cũng có thể bao gồm các phòng khám theo dõi chăm sóc cấp tính.

Trong khi lợi ích sức khỏe cộng đồng tuyệt vời sẽ là kết quả của việc đưa nhiễm trùng huyết vào các ưu tiên y tế toàn cầu về kiểm soát nhiễm trùng, điều quan trọng là phải lường trước những thách thức đối với sự thay đổi mô hình này. Đầu tiên, nhiễm trùng huyết không phải là một thực thể bệnh được xác định rõ ràng mà là một hội chứng lâm sàng không đặc hiệu do vô số các tác nhân gây bệnh, phản ứng của vật chủ và các rối loạn chức năng nội tạng. Điều này tạo ra những thách thức mang tính khái niệm và thực tiễn trong việc nhắm mục tiêu các chiến lược y tế công cộng. Nhiễm trùng huyết rất khó chẩn đoán, khó theo dõi hơn và các chiến lược thống nhất để kiểm dịch không áp dụng. Những thách thức này là phức tạp trong các thiết lập nghèo tài nguyên, nơi gánh nặng bệnh nhiễm trùng huyết là không rõ nhưng chắc chắn là lớn. Thách thức thứ hai mà sự thay đổi mô hình này đối mặt là việc áp dụng rộng rãi điều trị kháng sinh sớm, có kinh nghiệm có thể có những hậu quả phản đối các nguyên tắc mới nổi trong kiểm soát nhiễm trùng. Cụ thể, chúng bao gồm việc sử dụng kháng sinh không thích hợp dẫn đến suy giảm nguồn lực vốn hạn chế, tăng độc tính thuốc bất lợi và tiếp tục xuất hiện kháng kháng sinh.

Sự phức tạp của nhiễm trùng huyết ngăn cản bất kỳ chính sách y tế công cộng nào phù hợp với mọi kích cỡ. Nhu cầu và chiến lược lĩnh vực cao sẽ khác nhau giữa các quốc gia và hệ thống chăm sóc sức khỏe và sẽ phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh tại chỗ, yếu tố nguy cơ chủ yếu, chiến lược đã có sẵn và nguồn lực. Chúng tôi nghĩ rằng những vấn đề này chính xác là lý do tại sao các nhiễm trùng huyết thuộc về một chính sách y tế công cộng toàn cầu toàn diện. Một chương trình y tế công cộng kết hợp các thành phần phòng ngừa, ngăn chặn, phát hiện sớm, và các chính sách điều trị và cân bằng trong bối cảnh tác động sau này về sức khỏe cộng đồng là một trong những biện pháp có thể đạt được những bước tiến lớn hơn và cuối cùng là phòng ngừa nhiễm trùng huyết.

Tài liệu tham khảo

1. Global Sepsis Alliance. WHA Adopts Resolution on Sepsis. https://www.global-sepsis-alliance.org/news/2017/5/26/wha-adopts-resolution-on-sepsis. 
2. Centers for Disease Control and Prevention. Ten Great Public Health Achievements—United States, 2001–2010. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6019a5.htm. 
3. Wang HE, Donnelly JP, Griffin R, Levitan EB, Shapiro NI, Howard G, Safford MM. Derivation of novel risk prediction scores for community-acquired sepsis and severe sepsis. Crit Care Med. 2016;44:1285–94.
   
4. Kempker JA, Magee MJ, Cegielski JP, Martin GS. Associations between vitamin D level and hospitalizations with and without an infection in a national cohort of medicare beneficiaries. Am J Epidemiol. 2016;183:920–9.
   
5. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546–54.
   
6. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589–96.
   
7. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S, Osborn T, Terry KM, Levy MM. Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis. N Engl J Med. 2017;376:2235–44.
   
8. Centers for Medicare and Medicaid Services, The Joint Commission. Specifications Manual for National Hospital Inpatient Quality Measures, Version 5.0b. http://qualitynet.org/dcs/ContentServer?c=Page&pagename=QnetPublic%2FPage%2FQnetTier4&cid=1228774725171. 
9. Miller RR 3rd, Dong L, Nelson NC, Brown SM, Kuttler KG, Probst DR, Allen TL, Clemmer TP, Intermountain Healthcare Intensive Medicine Clinical Program. Multicenter implementation of a severe sepsis and septic shock treatment bundle. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:77–82.
   
10. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, Schorr C, Artigas A, Ramsay G, Beale R, Parker MM, Gerlach H, Reinhart K, Silva E, Harvey M, Regan S, Angus DC. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010;36:222–31.
    
11. Centers for Disease Control and Prevention. CDC urges early recognition, prompt treatment of sepsis. https://www.cdc.gov/media/releases/2017/p0831-sepsis-recognition-treatment.html. 
12. Centers for Disease Control and Prevention. Get Ahead of Sepsis. https://www.cdc.gov/sepsis/get-ahead-of-sepsis/index.html. 
13. Prescott HC, Angus DC. Enhancing recovery from sepsis: a review. JAMA. 2018;319:62–75.View ArticlePubMedGoogle Scholar
14. Wang HE, Moore JX, Donnelly JP, Levitan EB, Safford MM. Risk of acute coronary heart disease after sepsis hospitalization in the REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke cohort. Clin Infect Dis. 2017;65:29–36.
    

 Nguồn: Dịch từ https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2048-3