Bs CK1 Lê Trung Nghĩa - Khoa Ung bướu

Ung thư dạ dày là bệnh rất thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư đường tiêu hoá, đứng hàng thứ 4 trong các loại bệnh ung thư. Điều trị chính là phẩu thuật, còn xạ trị và hoà trị có vai trò hổ trợ. Kết quả phẩu thuật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và việc nạo vét hạch lympho một cách rộng rãi.

Tỉ lệ bệnh có khác nhau là do tầp quán ăn uống. Tỉ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao nhất là ở Nhật Bản, Nam Mỹ và Đông Âu, với tỉ lệ mới mắc là 30- 85 trường hợp trên 100000 dân. Tỉ lệ tử vong do bệnh tại Nhật Bàn có xu hường giảm nhờ chương trình tầm soát rộng rãi tại quốc gia này. Tại Mỹ hằng năm có 22700 trường hợp mới phát hiện, khoảng 11800 trường hợp tử vong trong 1 năm. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tuổi trung bình là 60.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ DẠ DÀY

Thức ăn có nhiều chất nitrosamine là yếu tố thuận lợi. Thức ăn có nhiều muối, nhiều nitrat, ít vitamin A và C sẽ tăng nguy cơ bệnh.

Yếu tố gia đình cũng là một yếu tố có ý nghĩa, nhóm máu A thường được đề cập đến. Bệnh có liên quan đến tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư dạ dày, ung thư đại tràng di truyền không phải loại đa polyp.

Viêm teo da dày mạn tính là một yếu tố nguy cơ thường được đề cập. Tình trạng vô toan của da dày làm tăng nguy cơ bệnh lên 4 lần.

Người thiếu máu ác tính có tỉ lệ mắc bệnh ung thư cao gấp 18 lần. Nhiễm Helicobacter Pylori hiện nay đang được nghiên cứu, một số type của loại vi khuẩn này có khã năng gây ra ung thư. Theo Corea, tổn thương lớp niêm mạc không đặc hiệu không liền sẹo tốt, do tình trạng dinh dưỡng hay do tình trạng di truyền, dẫn đến hình thành viêm niêm mạc mạn tính và tăng hoạt động của vi khuẩn trong lòng tuyến. Vi khuẩn thuỷ phân biến nitrate của thực phẩm thành nitrite, hoạt chất mới này sẽ kết hợp với những chất có trong thực phẩm thành nitrosamine. Hoá chất này gây ra nghịch sản, phát triển thành ung thư.

Cắt bỏ những polyp có khuynh hướng gia tăng kích thước hoặc lớn hơn 2cm vì thường mang những thương tổn viêm chợt trên bề mặt.

Ung thư ở mỏm da dày xuất hiện sau khi cắt dạ dày vì những nguyên nhân lành tính. Diễn tiến thuờng chậm sau 15-20 năm.

Khả năng ung thư dạ dày tăng gấp 2 lần nếu tình trạng thiếu máu do thiếu B12 kéo dài trên 5-15 năm.

Ổ loét dạ dày truớc đây là một yếu tố nguy cơ, nhưng hiện nay có nhiều ý kiến cho rằng ổ loét tiến triển thành ung thư chính là ung thư thể loét tiến triển chậm. Sinh thiết qua nội soi là tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt ổ loét lành tính và ổ loét ung thư. Tuy nhiên không nên tin tuởng hoàn toàn vào kết quả giải phẫu bệnh. Nếu kết quả là ung thư dạ day thì gần như là chắc chắn, còn nếu là âm tính thì đôi khi phải sinh thiết lại, ngay cả khi sang thuơng loét đã lành sẹo.

Trào ngựơc thực quản dạ dày đựơc nhiều nghiên cứu khẳng định là một yếu tố nguy cơ.

Ruợu có liên quan chặt chẽ với ung thư dạ dày, nhất là ung thư vùng tâm vị. Hút thuốc lá cũng được quan tâm nhất khi kết hợp với rượu.

Béo phì, tiêu thụ nhiều năng luợng cũng là một yếu tố nguy cơ đang đựoc xem xét. Ăn trái cây và rau giúp ngừa bệnh.

Carcinom tuyến dạ dày kiểu ruột có liên quan đến tình trạng viêm teo dạ dày mạn tính (thuờng gây ra do Helicobacter pylpri) và chuyển sản ruột. Carcinom tuyến dạ dày kiểu loan toả liên quan đến việc mất E-cadherin. Trong ung thư dạ dày, có sự đột biến của các gen thụ thể TGF-β II, IGFRII, BAX, E2F-4, hMSH3, hMSH6, và đặc biệt là p53.

 

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Cần khoảng thời gian là 10 năm để hình thành ung thư tại lớp niêm mạc, ung thư tại chỗ, và mất khoảng một năm để xâm nhập đến lớp dưới niêm mạc. Thời gian cần thiết để nhân đôi kích thước của ung thư là 1,5 - 8,5 năm. Ung thư dạng loét vẫn có khả năng lành sẹo như các ổ loét lành tính, một thời gian sau lại loét trở lại, hình thành một chu kỳ. Qua nhiều chu kỳ, ung thư từ giai đoạn sớm trở thành giai đoạn xâm nhập. Thời gian chuyển đoạn kéo dài khoảng 6 tháng đến 21 năm. Ở giai đoạn xâm nhập ung thư dạ dày tăng kích thước nhanh trong khoảng 2 tuần đến 3 tháng.

Khuynh hướng của ung thư là lan theo chiều sâu và bề mặt của dạ dày. Ung thư hang vị hiếm khi nào lan xuống tá tràng, ung thư cực trên có thể lan đến thực quản.

Ngay ở giai đoạn sớm, tế bào ung thư đã có khả năng xâm lấn vào hạch lympho quanh dạ dày và xâm nhập mạch máu để cho di căn xa. Sau khi phá vỡ thanh mạc, ung thư tiếp tục lan đến các tạng lân cận như gan trái, tuỵ, mạc treo đại tràng ngang, cuống gan, lách, cơ hoành. Lúc này xuất hiện hạch chặn giữa và chặn sâu di căn. Khả năng nhảy cóc ở các chặng cũng đã được ghi nhận. Gần đây di căn hạch lympho vi thể được xác định bằng hoá mô miễn dịch cũng được xem là có ảnh huởng đến tiên lượng.

Loại biệt hoá có thể xâm nhập mạch máu dưới niêm mạc cho di căn đến gan phải, phổi, não, xuơng. Loại không biệt hoá có khả năng xâm nhập vào mạch lympho để đến hạch, cho di căn vào xoang phúc mạc, ngoài ra loại này nhờ những cầu nối giữa mạch lympho và mạch máu có khả năng cho di căn đường máu khi mạch lympho bị tắc. Khả năng di căn xa trong khoang bụng gồm có di căn phúc mạc, buồng trứng (Krukenberg), túi cùng Douglas (mảng Blumer). Những vùng khác nhau của tổn thương có thể có những loại biệt hoá khác nhau.

Nói chung, ung thư dạ dày tiến triển theo bốn khả năng (1) xâm lấn trực tiếp (2) xâm lấn đến hạch quanh dạ dày, hạch di căn xa (hạch trên đòn trái Troisier, hạch nách trái Irish, hạch rốn Sister Mary Joseph), (3) di căn theo đường máu, (4) di căn theo xoang bụng.

Các hạch bạch huyết của dạ dày và các vùng lân cận được chia thành 16 nhóm (Hiệp Hội Ung Thư Dạ Dày Nhật Bản)

1. Chặng thứ nhất N1 (nhóm 1-6) các nhóm hạch thuộc chặng nông nằm quanh dạ dày.
2. Chặng thứ hai N2 (nhóm 7-11) các nhóm hạch thuộc chặng giữa, dọc theo các bó mạch chính.
3. Chặng thứ ba N3 (nhóm 12-15) các nhóm hạch thuộc chặng sâu.
4. Một số trung tâm có phân thêm chặng thứ tư N4 (nhóm 16) bao gồm hạch dọc theo động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Hạch N3 và N4 được xem là hạch di căn xa.

CHẨN ĐOÁN

Tầm soát

Chụp đối quang kép dạ dày để truy tìm ung thư dạ dày chưa phải là một phương pháp ưu việt để sàng lọc hàng loạt. Tuy nhiên, đây là phương tiện sàng lọc tương đối ít xâm lấn hơn so với nội soi dạ dày.

Tình huống lâm sàng

Tình huống sớm

• Thuờng do khám tầm soát hay do đi khám một bệnh khác của dạ dày. Thường phát hiện qua nội soi và Xquang dạ dày cản quang.

Tình huống thường gặp

• Thường gặp là ăn không ngon miệng, chán ăn, cảm giác chậm tiêu, ậm ạch đầy bụng.
• Giai đoạn tiến triển bệnh nhân thường đau vùng thượng vị, không nhiều, thường về đêm.
• Ung thư hang vị thường gặp nhất, hẹp môn vị là biến chứng thường thấy trên lâm sàng.
• Ung thư vùng tâm vị có triệu chứng nuốt nghẹn khi tâm vị bị mô ung thư xâm nhập, mức độ nuốt nghẹn tăng dần. Cần phân biệt với ung thư thực quản, co thắt tâm vị.
• Biến chứng thủng, xuất huyết tiêu hoá cũng thường gặp.

Tình huống trễ

• Giai đoạn muộn bệnh nhân thường suy kiệt, thiếu máu nặng (Hct <20%) chân phù, bụng báng, vàng da do đường mật bị chèn ép. Đau thường rõ rệt liên tục, đau nhiều sau lưng khi tuỵ bị xâm lấn. Bụng có khối ung thư to chiếm hết vùng trên rốn, lổn nhổn, ranh giới không rõ, không đau nhiều.

Triệu chứng thực thể

• Ở giai đoạn sớm, giai đoạn tổn thương còn ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm, triệu chứng thường mơ hồ. Thể trạng hầu như không thấy đổi. Khám bụng không phát hiện được gì. Dạ xanh do thiếu máu rất thường thấy.
• Ung thư hang vị thường phát hiện một khối vùng rốn lệch phải, rắn chắc, di động, không đau, giới hạn rõ, bề mặt nhẵn. Cần phân biệt với ung thư gan, ung thư đầu tuỵ, ung thư phần phải đại tràng ngang.
• Ung thư thân vị có triệu chứng ở giai đoạn rất muộn. Có thể sờ được khối bướu nấp dưới mạng sườn trái, ung thư thân tuỵ, ung thư phần trái đại tràng ngang.
• Đôi khi phát hiện di căn xa, hạch trên đòn trái (Troisier), bướu buồng trứng Krukenberg, di căn gan.

Phương tiện cận lâm sàng

Xquang

• Chiếu trên Xquang sau khi uống barium Sulfat quan sát nhu động dạ dày. Chụp ở nhiều tư thế (đứng, nằm sấp, nằm nghiêng, nằm ngửa, nằm đầu thấp) mỗi tư thế nhìn rõ một vùng.
• Giúp chẩn xác định trong 80-90% các trường hợp. Phương pháp chụp đối quang kép và phương pháp quan sát hình ảnh trên màn hình quang có truyền hình cho kết quả chẩn đoán xác định cao hơn.
• Xquang có cản quang giúp chẩn đoán vị trí của ung thư, mức độ tổn thương, hình thái của tổn thương.
• Hạn chế của Xquang là sót một số vùng bị tổn thương (vùng mù của XQ), không phát hiện những tổn thương nhỏ và nông còn khu trú ở lớp niêm mạc. Khó phân biệt một ổ loét ở bờ cong nhỏ với một ung thư thể loét.
• Hình ảnh Xquang tuỳ theo loại thương tổn. Tổn thương thể sùi thường cho hình khuyết với bờ nham nhở. Thể loét có hình ảnh là một ổ đọng thuốc thường khá lớn, “hình thấu kính”. Thể nhiễm cứng có hình ảnh là một đoạn thẳng, gồ cao hay lõm xuống.

Nội soi.

Nội soi tiêu hoá trên được thực hiên thường quy để chẩn đoán và xếp loai giai đoạn trong bệnh ung thư dạ dày. Nội soi phát hiện được những tổn thương nhỏ và nông ở niêm mạc. Nhiều báo cáo đã cho thấy mức độ chẩn đoán chính xác lên đến hơn 95% đối với bệnh tiến tiển. Kích thước, vị trí và hình dạng khối bướu, kể cả mức độ lan rộng trên và dưới, cũng như là sự bất thường niêm mạc nên được đánh giá cẩn thận. Giảm tính căng dãn dạ dày, nhu động bất thường hoặc chức năng môm vị bất thường cho thấy bướu lan tràng dưới niêm mạc hoặc ngoài dạ dày đã xâm lấn vào thần kinh phế vị. Có thể kết hợp với chải niêm mạc làm xét nghiêm tế bàovà sinh thiết làm mô bệnh học. Khả năng dương tính rất có thể xảy ra nếu lấy được từ 6-10 mẩu mô. Niêm mạc chuyển động yếu thường liên quan đến carcinoma dạng viên dạ dày, hiện tượng nay có thể thấy rõ hơn bằng cách phun qua nội soi các chất nhộm như indigocalmin 0,1%. kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi ở Nhật với sự thành công rất cao.

Siêu âm

Siêu âm cũng cho thấy hình ảnh của ung thư dạ dày nhưng không rõ ràng bằng các hình ảnh của Xquang và nội soi. Siêu âm rất tốt cho việc xác định dịch báng trong ổ bụng, rà tìm hạch, nhân di căn gan, di căn buồng trứng. Siêu âm có đầu dò nội soi giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán bệnhvà trong xác định độ xâm lấn của các thương tổn và thông tin về hạch xung quanh dạ dày.        

Chụp cắt lớp điện toán (CT-Scan)

Cho thấy hình ảnh khối bướu choán chổ trong lòng dạ dày, bề dày của thành dạ dày, tình trạng ổ bụng, hạch quanh dạ dày, xâm lấn của bướu vào tuỵ, vào gan, nhân di căn gan, di căn buồng trúng.

PET (positron emission tomography)

Có vai trò trong việc đánh giá giai đoạn và phát hiện các trường hợp tái phát. Những trường hợp ung thư dạ dày kém biệt hoá thường làm hạn chế vai trò của PET.

Nội soi ổ bụng

Nhằm phát hiện ung thư vượt quá dạ dày, kích thước của các ổ di căn. thường khảo sát trên bề mặt phúc mạc và các tạng. Có thể làm xét nghiệm tế bào học qua dịch rửa ổ bụng. Siêu âm qua nội soi cũng giúp đánh giá độ xâm lấn của bệnh. Nội soi ổ bụng giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ mở bụng thám sát.

Xét nghiệm khác

Thường có thiếu máu, hồng cầu và Hct giảm đôi khi rất nặng.

Xét nghiệm phân thường có hồng cầu.

CEA, CA72.4 tăng trong khoảng 1/3 tổng số trường hợp ung thư dạ dày, độ nhạy của CEA và CA72.4 với ung thư dạ dày thấp, tuy nhiên trong trường tăng cao nó liên quan đến giai đoạn của bệnh. Kết hợp với CA19.9 và CA50 giúp tăng độ nhạy chẩn đoán. Một số nghiên cứu cho thấy CA19.9 giúp chẩn đoán tái phát có độ nhạy cao hơn so với CEA sau khi phẩu thuật tận gốc.

GIẢI PHẨU BỆNH

Ung thư dạ dày có thể nằm bất cứ vị trí nào của dạ dày: tâm vị, phình vị, thân vị và hang vị. Trong đó nhiều nhất là vùng hang vị, chiếm 2/3 trường hợp. Bệnh thường phát triển từ bờ cong nhỏ của dạ dày. Xuất độ theo trục dọc, cực trên chiếm 3%, phần thân là 12%, cực dưới là 85%. Xuất độ trên trục ngắn, mặtt trước là 16%, bờ cong nhỏ là 56%, mặt sau là 15%, bờ cong lớn là 13%. Tuy nhiên hiện nay dường như tỉ lệ bệnh ở phần cao dạ dày đang có khuynh hướng tăng lên.

Về mặt đại thể, theo Borrmann carcinoma dạ day được chia thành 4 loại:

• Borrmann I: tổn thương dạng polyp, dạng nấm.
• Borrmann II: loét có bờ nhô cao.
• Borrmann III: loét dạ dày dạng thâm nhiễm.
• Borrmann IV: thâm nhiễm lan toả.
• BorrmannV: không xếp loại được.

          Về mặt vi thể, carcinoma chiếm 75%, sarcoma chiếm 5%. Carcinoma tuyến nhú và tuyến ống được xem là loại biệt hoá tốt. Các loại carcinoma biệt hoá kém bao gồm: carcinoma tuyến biệt hoá kém, carcinoma chế tiết nhầy, carcinoma tế bào nhẫn

PHÂN LOẠI GIAI ĐOAN THEO TNM

Bướu nguyên phát (T: tumor)

Tx: không đánh giá được bướu nguyên phat.

To: không có bằng chứng bướu nguyên phát.

Tis: carcinoma tại chổ (bướu ở lớp biểu mô chưa xâm lấn màng đáy)

T1: bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp dưới niêm mạc.

      T1a: màng đáy.

      T1b: lớp dưới niêm mạc.

T2 : bướu xâm nhập đến lớp cơ.

T3 : bướu xâm nhập đến lớp dưới thanh mạc.

T4 : bướu vượt qua lớp thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc xâm lấn các cấu trúc lân cận.

       T4a : bướu vượt qua lớp thanh mạc.

       T4b : bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận.

Hạch vùng (N: node)

Nx: không đánh giá được hạch vùng.

No: không di căn hạch vùng.

N1: di căn từ 1 đến 2 hạch vùng.

N2: di căn 3- 6 hạch vùng.

N3: di căn >6 hạch vùng.

Di căn xa:( M: matastasis)

Mo: không có di căn xa.

M1: có di căn xa.

Ghi chú:

• Cấu trúc lân cận của dạ dày là: đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tuỵ, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và khoang sau phúc mạc.
• Xâm lấn nội thành tới tá tràng hoặc thực quản được xếp hạng theo mức độ xâm lấn sâu nhất của các vị trí này.

Trích từ nguồn Bệnh học nôi khoa Ung Thư_Nhà xuất bản Y Hoc và NCCN