Bs CKII Nguyễn Thị Tuyết - Khoa Khám bệnh

1. Khái niệm về HIV/AIDS

HIV là tên viết tắt của cụm từ tiếng Anh Human Immuno-deficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở người). HIV có 2 týp là HIV-1 và HIV-2. -        .

AIDS là một bệnh mạn tính do HIV gây ra. Đây là một virus trong nhóm retrovirus. HIV phá hủy các tế bào T CD4 trong cơ thể, một loại tế bào bạch cầu lympho. T CD4 là những tế bào quan trọng để bảo vệ cơ thể chống lại các loại vi khuẩn, virus và các mầm bệnh khác. HIV phá huỷ các tế bào T CD4 của hệ miễn dịch, khiến cơ thể không còn khả năng chống lại các virus, vi khuẩn và nấm gây bệnh. HIV nhân lên trong các tế bào CD4 và không bị tiêu diệt bởi các tế bào bạch cầu nhờ việc thay đổi không ngừng vỏ bọc bên ngoài. Do đó, bệnh nhân dễ bị một số loại ung thư và nhiễm trùng cơ hội mà bình thường có thể đề kháng được.

Bản thân virus và nhiễm trùng được gọi là HIV. Thuật ngữ AIDS được dùng để chỉ giai đoạn muộn hơn của bệnh. Như vậy, thuật ngữ nhiễm HIV/AIDS được dùng để chỉ những giai đoạn khác nhau của cùng một bệnh.

Khi mới bị nhiễm HIV, thông thường sau một vài năm kể từ lúc bị nhiễm HIV, bệnh mới tiến triển đến giai đoạn AIDS vì phải mất vài năm số lượng tế bào T CD4 giảm đến một mức độ mà hệ thống miễn dịch bị yếu đi, cơ thể dễ bị nhiễm trùng và mắc những bệnh lý cơ hội.

2. Đường lây truyền HIV

HIV lây truyền qua 3 đường: 

• Đường tình dục. 
• Máu và các chế phẩm máu.  
• Đường mẹ truyền sang con trong thời kỳ mang thai và cho con bú. 

Phụ nữ nhiễm HIV không nên mang thai, vì tỷ lệ lây truyền HIV sang con là 30%. Nếu có thai thì uống thuốc dự phòng theo hướng dẫn của bác sĩ.

HIV không lây truyền qua: 

• Giao tiếp thông thường: ôm, hôn, bắt tay, nói chuyện, ho, hắt hơi,.. 
• Dùng chung nhà tắm, bể bơi, bồn tắm, mặc chung quần áo, ngồi chung ghế,... 
• Ăn uống chung bát đũa, cốc chén,... 
• Côn trùng và súc vật không lây truyền HIV: ruồi, muỗi, chấy, rận, chó, mèo, gà, chim.

3. Các loại thuốc điều trị HIV và AIDS

Việc điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS khá phức tạp và tốn kém, hầu hết bệnh nhân vẫn khỏe mạnh khi được dùng thuốc đúng, nhưng cũng chỉ giúp kéo dài sự sống chứ không chữa khỏi được bệnh.

Thuốc điều trị HIV và AIDS còn được gọi là thuốc kháng retrovirus (ARV - Antiretrovirus). Có sáu loại thuốc khác nhau hiện được sử dụng tại Anh, bao gồm: 

• NRTIs (Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors) là  thuốc ức chế men (enzyme) sao chép ngược nucleotide, bao gồm abacavir, didanosine, emtricitabine, lamivudine, stavudine, và tenofovir.
• NNRTIs (Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) là thuốc ức chế men (enzyme) sao chép ngược không phải nucleotide, bao gồm: efavirenz, etravirine, và nevirapine.
• PI (Protease Inhibitors) là thuốc ức chế men protease, bao gồm: atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, và tipranavir.
• Thuốc ức chế men tích hợp integrase: raltegravir.
• Thuốc ức chế hòa màng: enfuvirtide.
• Thuốc đối kháng thụ thể CCR5: maraviroc.

Thuốc kháng retrovirus tác động bằng cách ngăn chặn sự nhân lên của HIV. Số lượng virus trong cơ thể (tải lượng virus) được giảm khi dùng thuốc. Điều này cho phép hệ thống miễn dịch của cơ thể hồi phục, cho phép cơ thể tạo thêm tế bào T CD4. Mục đích của điều trị là giảm tải lượng virus xuống mức  thấp nhất, càng lâu càng tốt, để tăng số lượng tế bào T CD4 đến một mức độ bình thường. Điều này cũng có nghĩa ít có khả năng bị nhiễm trùng khi hệ miễn dịch phục hồi. Các loại thuốc khác nhau tác động theo cơ chế khác nhau, nhưng cùng hiệu quả ngăn chặn HIV tự sao chép. Để đạt hiệu quả và giảm kháng thuốc, các thuốc được sử dụng kết hợp với nhau.

4. Lựa chọn điều trị thuốc ARV.

 Việc lựa chọn thuốc điều trị được xem xét tùy từng bệnh nhân. Việc điều trị HIV  phức tạp, vì liên quan đến việc dùng kết hợp nhiều loại thuốc khác nhau.

Về nguyên tắc phải kết hợp 3 loại thuốc kháng retrovirus cùng một lúc hoặc nhiều hơn ba loại thuốc kháng retrovirus cùng một lúc, mỗi loại tác động ở những cơ chế khác nhau lên chu trình sao chép của HIV. Sự kết hợp này cũng làm giảm nguy cơ kháng thuốc. Từ 2008 đã ra đời dạng thuốc viên kết hợp ba trong một, thuận tiện hơn cho việc điều trị. Nhìn chung, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến cáo sử dụng kết hợp

Hai NRTI cộng với một NNRTI (phác đồ này thường là lựa chọn đầu tiên, gọi là phác đồ bậc 1), hoặc

Hai NRTI cộng với một PI với liều thấp ritonavir. Phác đồ điều trị này thường được dành cho những trường hợp kháng với phác đồ bậc 1, những phụ nữ muốn có thai, hoặc bất cứ ai có bệnh tâm thần.

5. Tiêu chuẩn điều trị ARV.

• Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm³  không lệ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc
• Người nhiểm HIV giai đoạn 3, 4, không phụ thuộc tế bào TCD4

6. Những điều cần lưu ý khi dùng thuốc điều trị ARV.

a. Theo dỏi sự tuân thủ điều trị

Tuân thủ là dùng thuốc đúng và đủ liều theo chỉ định của bác sĩ. Điều này rất quan trọng vì nó quyết định sự thành công của việc điều trị, đồng thời giúp ngăn chặn tình trạng kháng thuốc. Khi bỏ lỡ dù chỉ một hoặc hai liều thuốc, virus có thể trở nên kháng thuốc và rất khó điều trị.

Đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám

• Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị (nếu có) và đánh giá về diễn biến lâm sàng và XN
• Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quên uống thuốc.

Nếu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do. Người bệnh cần được tư vấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ kịp thời đảm bảo sự tuân

b. Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc:

Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay liều thuốc vừa quên. Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như thường lệ:

• Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vào đúng thời gian theo lịch như bình thường.
• Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, KHÔNG ĐƯỢC uống liều kế tiếp theo lịch cũ mà phải đợi trên 4 tiếng mới được uống.
• Nếu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho bác sĩ điều trị để được hướng dẫn.

c. Xét nghiệm máu định kỳ

Làm xét nghiệm máu định kỳ để theo dõi đáp ứng điều trị. Trước khi bắt đầu điều trị, xét nghiệm số lượng tế bào miễn dịch TCD4 và đo tải lượng virus. Đây là những xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm T CD4 mỗi 6 tháng 1 lần. Xét nghiệm tải lượng HIV khi người bệnh có biểu hiện thất bại về miễn dịch hoặc thất bại về lâm sàng, điều trị. Ngoài ra còn xét nghiệm chức năng gan, thận, HBsAg, Anti- HCV, và các xét nghiệm cần thiếc khác trước khi điều trị và mỗi 3- 6 tháng.

7. Thời gian điều trị HIV/ AIDS

Một khi đã bắt đầu điều trị, sẽ phải dùng những thuốc này đến suốt đời. Việc dùng thuốc nhằm để giữ cho hệ thống miễn dịch khỏe mạnh và ngăn ngừa bị nhiễm trùng.

8. Hiệu quả của việc dùng thuốc điều trị HIV/ AIDS

Mặc dù các loại thuốc điều trị HIV không chữa khỏi hẳn bệnh, nhưng chúng làm chậm quá trình phát triển từ HIV sang giai đoạn AIDS. Chúng cho phép người bị nhiễm HIV sống và sinh hoạt bình thường. Kể từ khi thuốc đặc trị HIV ra đời, tỷ lệ tử vong do nhiễm AIDS đã giảm đi đáng kể. Các loại thuốc mới cho thấy hiệu quả cao hơn các loại thuốc được sử dụng trước đây.

9. Nếu không dùng thuốc điều trị HIV sẽ như thế nào?

Nếu bị nhiễm HIV mà không dùng thuốc điều trị HIV, sau một vài năm, lượng virus HIV trong cơ thể sẽ tăng trong khi số lượng tế bào T CD4 giảm đáng kể. Hệ thống miễn dịch sẽ trở nên rất yếu. Điều này nghĩa rằng cơ thể sẽ dễ bị nhiễm trùng và mắc các bệnh cơ hội. Dần dần các bệnh này sẽ trở nên nghiêm trọng và sẽ tử vong.   

10. Một số tác dụng phụ hay gặp khi dùng ARV và cách hạn chế tác dụng phụ:

Buồn nôn: hay gặp khi dùng các thuốc: zidovudin (ZDV), stavudin (d4T); didanosin (ddI); abacavir (ABC); tenofovir (TDF); indinavir (IDV); saquinavir (SQV); lopinavir (LPV); ritonavir (RTV). Để hạn chế tác dụng phụ này, có thể cho uống thuốc trong bữa ăn. Tuy nhiên, IDV và ddI không nên dùng trong bữa ăn vì ảnh hưởng tới hấp thu và chuyển hóa thuốc.

Tiêu chảy: thường gặp khi dùng các thuốc: TDF, SQV, LPV, RTV. Khi bị tiêu chảy cần bù nước điện giải đầy đủ bằng đường uống (oresol) hoặc đường truyền nếu nặng. Có thể phải dùng các thuốc chống tiêu chảy để hạn chế tiêu chảy tạm thời.

Đau đầu: có thể gặp khi trong phác đồ điều trị có các loại thuốc như: ZDV, lamivudin (3TC), IDV, SQV, LPV. Có thể dùng thuốc giảm đau thông thường như paracetamol để giảm bớt đau đầu cho người bệnh.

Đau bụng, khó chịu ở bụng: thường gặp khi dùng các loại thuốc sau: ddI, ABC, SQV cần theo dõi kỹ, nếu đau liên tục cần tới cơ sở y tế nơi cấp thuốc để được hướng dẫn thêm, thậm chí phải thay thế thuốc khác hoặc đổi phác đồ.

Nổi ban đỏ, ngứa: các loại thuốc như ddI, 3TC, ABC, EFV, NVP, LPV có thể gây dị ứng. Nhẹ thì có biểu hiện ban đỏ rải rác, ngứa... hết khi điều trị bằng kháng histamin; nhưng cũng có thể bị dị ứng nặng như hội chứng Stevens Johnson, Lyell có thể đe dọa tính mạng (có thể gặp khi dùng các thuốc: EFV, NVP). Khi bị dị ứng thuốc nặng cần ngừng thuốc ngay và điều trị tích cực tại các trung tâm y tế có đủ điều kiện.

Rối loạn giấc ngủ, ác mộng: hay gặp biểu hiện này khi dùng các thuốc sau: EFV, 3TC. Nên dùng vào buổi tối, trước khi đi ngủ. Các triệu chứng này thường không kéo dài. Có thể dùng các loại thuốc an thần, thuốc hỗ trợ để ngủ tốt hơn.

                                      Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS số 3003 QĐ/BYT và Theo hiv.com. vn