Bs CKI Trần Ngọc Hưng - Khoa YHNĐ

Khuyến nghị 1:

Đánh giá toàn diện và tham vấn đầy đủ cho bệnh nhân là điều rất quan trọng trước khi bắt đầu điều trị.

Đánh giá bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, tình trạng nhân lên của HBV, tình trạng xơ hóa tại gan, đồng nhiễm HCV,HIV,HDV. Sử dụng bia rượu và tiền sử gia đình trực hệ về HCC,xơ gan. Tham vấn về phòng tránh lây lan, tuân thủ điều trị kể cả vấn đề tâm lý xã hội.

Khuyến nghị 2:

-Nhiễm virut Viêm gan B mạn:HBsAg (+)> 6 tháng và ALT bình thường. Tình trạng này chưa phải đặc trị. Theo dõi ALT và siêu âm bụng mỗi 3-6 tháng.

-Viêm gan virut B mạn:HBsAg (+)> 6 tháng và ALT > 2 lần giới hạn trên bình thường(ULN). Theo dõi men gan mỗi tháng trong 3 tháng, nếu ALT vẫn cao cần cân nhắc chỉ định đặc trị.

 Khuyến nghị 3:

Trường hợp HBV-DNA cao nhưng ALT thường xuyên từ 1-2 ULN, đặc biệt ở những bệnh nhân >40 tuổi cần được xác định mức độ xơ hóa bằng sinh thiết hay các biện pháp không xâm lấn.

Những bệnh nhân>40 tuổi có 1 tỷ lệ đáng kể (khoảng 25%) tuy có tổn thương viêm hoại tử gan rõ ràng nhưng men ALT lại ở trong giới hạn bình thường.

Khuyến nghị 4: Chỉ định điều trị

-Viêm gan B mạn, nếu ALT> 2 ULN trong 2-3 lần xét nghiệm cách nhau ≥ 1 tháng và:

• HBV-DNA≥20.000IU/ml đối với trường hợp HBeAg(+)
• HBV-DNA≥2.000IU/ml đối với trường hợp HBeAg(-)

Hoặc xác nhận có xơ hóa gan nặng, xơ gan phải chỉ định đặc trị bất kể ALT ở mức nào.

Khuyến nghị 5:

-Thuốc chọn lựa đầu tiên:Tenofovir300mg/ngày hay Entercavir 0,5mg/ngày hay Peg-IFNα-2a 180mcg/tuần hay Peg-IFNα-2b 1.5mcg/kg/tuần.

-Lamivudin, adefovir hay Interferon chuẩn vẫn còn có thể sử dụng trong một số hoàn cảnh nhất định.

-Chưa có khuyến cáo cho điều trị phối hợp với Nucleosid/ Nucleotid chỉ dùng trong nghiên cứu.

Khuyến nghị 6:

Trong quá trình điều trị cần theo dõi ALT, HBeAg,HBV-DNA mỗi 3 tháng. Theo dõi chức năng thận nếu sử dụng TDF.Nếu dùng IFN hay PegIFN cần theo dõi công thức máu và các tác dụng ngoại ý khác.

Khuyến nghị 7:

Sau khi dứt điều trị, cần theo dõi ALT và HBV-DNA mỗi 1 tháng trong 3 tháng đầu để xem có tái phát sớm hay không và sau đó theo dõi mỗi 3-6 tháng.

Khuyến nghị 8: Thời gian điều trị

-Điều trị bằng IFN cổ điển:

• Viêm gan B mạn HBeAg (+): 6 tháng
• Viêm gan B mạn HBeAg (-): tối thiểu 12 tháng

-Đối với PEG-IFN:

• Thời gian khuyến cáo 12 tháng

Khuyến nghị 9: Về điều trị thuốc nhóm tương tự nucleotid, thời gian điều trị và tiêu chuẩn ngưng thuốc:

-Viêm gan B mạn HBeAg(+): ngừng thuốc khi có chuyển đổi HBeAg kèm với HBVDNA(-), duy trì được ít nhất 12 tháng

-Viêm gan B mạn HBeAg(-): nếu HBsAg vẫn còn dương, không xác định được thời điểm ngưng điều trị. Tuy nhiên có thể cho ngưng thuốc nếu đồng thời có:

• Đã được dùng tối thiểu 2 năm
• Và đạt HBVDNA(-) trong 3 lần liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng

Theo dõi sát tái phát sau ngừng thuốc, nhất là bệnh nhân xơ hóa gan nặng

• Mỗi tháng trong 3 tháng đầu
• Mỗi 3 tháng trong năm đầu
• Mỗi 6 tháng hay khi có thay đổi sức khỏe.
• Khi bệnh nhân tuân thủ tốt nhưng không đạt đáp ứng tiên phát sau 3 tháng hay có đáp ứng không đầy đủ sau 6 tháng: Chuyển sang thuốc hoạt lực mạnh hơn hay thêm thuốc không có tính chất kháng chéo.

Với bệnh nhân có HBeAg (-) các khuyến cáo của AASLD,EASL đều nên dùng thuốc đến khi sạch HBsAg. Ngưng thuốc ở bệnh nhân viêm gan B có HBeAg(-) theo đúng khuyến cáo của APASL có tỉ lệ tái phát khoảng 50% vì vậy vẫn nên theo dõi sát sau đó. Bệnh nhân đã có xơ gan không nên ngưng.

Khuyến nghị 10: Điều trị cho phụ nữ tuổi hoạt động sinh dục

Đối với phụ nữ tuổi còn mang thai:

-Khi khởi sự điều trị cho phụ nữ chưa mang thai, cân nhắc các yếu tố: chỉ định, tính chất thuốc, thời gian điều trị khi khởi sự điều trị.

Không mang thai có thời hạn, điều trị với PEG-IFN, hay chọn Nucs có ảnh hưởng thấp nhất cho thai.

-Trường hợp đang mang thai, chưa điều trị: Cần dùng LAM, hay TDF vào tam cá nguyệt cuối nếu HBVDNA >2x106 IU/ml để phòng lây mẹ con.

10.1:Điều trị cho phụ nữ trong tuổi sinh đẻ.

-Tình trạng chưa mang thai:

IFN được khuyến khích chọn đầu tiên cho phụ nữ chưa có thai, khuyến cáo bệnh nhân không được mang thai khi đang dùng IFN

-Tình trạng đang mang thai: Dùng thuốc nhóm tương tự nucleos(t)ide có độc tính thai nhóm B.

10.2:Đề phòng lây dọc từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai: Nếu HBVDNA cao(>2x106IU/ml) dùng TDF vào tam cá nguyệt cuối

Khuyến nghị 11:

Điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn đồng nhiễm HIV: Tất cả bệnh nhân nên cân nhắc điều trị đặc hiệu viêm gan B mạn nếu có 1 trong các tình huống sau:

• HBVDNA>2000IU/ml
• Có viêm hoại tử đáng kể ở gan
• Có xơ hóa gan

Phác đồ chọn lựa điều trị:

• Nếu CD4>500:Chưa có chỉ định ART: ADV hay PEGIFN
• Nếu CD4<500:Có chỉ định ART:Nên chọn công thức có TDF

Khuyến nghị 12:

Điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn đồng nhiễm HCV hay HDV: Cần xác định nguyên nhân nào nổi trội hơn để điều trị

Khuyến nghị 13:

Điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn có bệnh gan mất bù:

• Chống chỉ định IFN
• Nucs có hoạt lực mạnh và ức chế nhanh HBV phải được dùng ngay
• Theo dõi bắt buộc chức năng thận,toan lactic máu,nhất là bệnh nhân có điểm MELD>20.

Khuyến nghị 14: Vấn đề kháng thuốc

Trong trường hợp kháng thuốc Nucs, nếu:

• Kháng LAM;chuyển qua TDF hay phối hợp thêm ADV.
• Kháng ADV:chuyển qua TDF hoặc ETV hay phối hợp thêm LAM hoặc ETV
• Kháng ETV:chuyển qua TDF hay phối hợp thêm TDF
• Kháng LAM+ADV:cần xét nghiệm giải trình tự để xác định kháng thuốc,dùng phối hợp ETV+TDF
• Đáp ứng một phần với TDF:phối hợp thêm ETV hay chuyển qua ETV.
• Có thể chuyển qua dùng IFN hoặc PEG-IFN trong trường hợp kháng LAM hay Nucs khác.

Khuyến nghị 15: Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân viêm gan B:

15.1:Trước khi dùng thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu, cần kiểm tra HBsAg.Nếu HBsAg(+),sử dụng ETV hay TDF trước 1 tháng để phòng viêm gan bùng phát. Duy trì điều trị 6 tháng sau khi dứt hóa trị hay ức chế miễn dịch.

15.2:Trước khi dùng anti-CD20 rituximab hay anti-TNFα, nếu HBsAg(-) cần kiểm tra HBcAb. Nếu HBcAb(+), theo dõi HBVDNA để điều trị.

Khuyến nghị 16:Viêm gan B và ghép gan

16.1:Tất cả bệnh nhân chờ ghép cơ quan đều phải dùng Nucs nếu HBVDNA(+). Nếu ghép gan:LAM+HBIg hay LAM+ADV hay ETV

16.2: 12 tháng sau ghép: HBIg hay ADV, nếu nguy cơ thấp có thể dùng LAM

16.3:Nếu nhận gan từ người cho gan có HBcAb(+):LAM,ETV,TDF hay HBIg và cần điều trị lâu dài.

Khuyến nghị 17: Viêm gan B và ung thư gan

Đối với bệnh nhân ung thư gan khi có HBVDNA>2000IU/ml phải được điều trị với ETV hay TDF lâu dài trước và hay sau khi điều trị HCC. Điều trị dự phòng nên được tiến hành trên bệnh nhân điều trị TACE. Tất cả bệnh nhân HCC có HBsAg(+) cần được theo dõi HBVDNA để có xử trí thích hợp.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy HBV có thể tái hoạt, bùng phát trên bệnh nhân HCC liên quan với HBV. Điều trị thích hợp HBV làm giảm tỷ lệ suy gan sau can thiệp và làm giảm tỷ lệ tái phát muộn HCC sau can thiệp điều trị.

(Lược trích từ Bản Đồng Thuận Xử lý Viêm gan virus B-Hội gan mật Việt Nam)