Bs Đoàn Hoàng - 

Thiếu máu là bất thường về huyết học phổ biến nhất. Hai nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu trong thai kỳ và sau sinh là thiếu sắt và mất máu cấp tính. Nhu cầu sắt tăng lên trong thời kỳ mang thai do đó việc không duy trì đủ lượng sắt có thể dẫn đến hậu quả bất lợi cho mẹ và thai nhi. Mục đích của hướng dẫn này là cung cấp một cái nhìn tổng quan ngắn gọn về các nguyên nhân gây thiếu máu trong thai kỳ, xem xét các nhu cầu về sắt và đưa ra các khuyến nghị để sàng lọc cũng như quản lý lâm sàng bệnh thiếu máu trong thai kỳ.

I. Định nghĩa thiếu máu trong thai kỳ

Định nghĩa thiếu máu trong thai kỳ do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) là giá trị huyết sắc tố hoặc hematocrit thấp hơn phần trăm thứ năm của phân phối của huyết sắc tố hoặc hematocrit trong một quần thể tham chiếu khỏe mạnh trong giai đoạn mang thai. Phân loại là thiếu máu khi mức huyết sắc tố (g/dL) và hematocrit (phần trăm) dưới 11 g/dL và 33%, tương ứng, trong tam cá nguyệt đầu tiên; tương ứng là 10,5 g/dL và 32% trong tam cá nguyệt thứ hai; và 11 g/dL và 33% tương ứng trong tam cá nguyệt thứ ba.

II. Những khuyến cáo và xem xét về lâm sàng

1. Ai nên được tầm soát thiếu máu trong thai kỳ?

Tất cả phụ nữ mang thai nên được sàng lọc thiếu máu bằng công thức máu toàn bộ trong ba tháng đầu và một lần nữa vào 24 0/7 đến 28 6/7 tuần của thai kỳ. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí thiếu máu dựa trên mức hematocrit dưới 33% trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ ba và dưới 32% trong tam cá nguyệt thứ hai nên được đánh giá để xác định nguyên nhân. Nếu loại trừ thiếu sắt, các nguyên nhân khác nên được điều tra. Những người bị thiếu máu do thiếu sắt nên được điều trị bằng sắt bổ sung, ngoài các vitamin trước khi sinh.

2. Phụ nữ mang thai không có triệu chứng lâm sàng nếu bị thiếu máu từ nhẹ đến trung bình nên được đánh giá như thế nào?

Đánh giá ban đầu của phụ nữ mang thai với thiếu máu nhẹ đến trung bình có thể bao gồm tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng và công thức máu toàn phần, chỉ số hồng cầu, nồng độ sắt huyết thanh và nồng độ ferritin. Xét nghiệm phết tế bào ngoại biên giúp chẩn đoán bệnh tan máu hoặc bệnh ký sinh trùng. Tùy thuộc vào tiền sử cá nhân; gia đình và các chỉ số hồng cầu, việc đánh giá bệnh huyết sắc tố bằng phân tích huyết sắc tố và xét nghiệm di truyền có thể được chỉ định. Sử dụng các xét nghiệm sinh hóa, thiếu máu do thiếu sắt được xác định bằng kết quả của các giá trị bất thường về nồng độ ferritin huyết thanh, độ bão hòa transferrin và nồng độ protoporphyrin hồng cầu tự do, cùng với mức độ huyết sắc tố hoặc hematocrit thấp. Trong thực tế, chẩn đoán nhẹ đến trung bình thiếu máu do thiếu sắt thường là giả định. ở bệnh nhân không có bằng chứng về nguyên nhân thiếu máu khác ngoài thiếu sắt, có thể hợp lý để bắt đầu theo kinh nghiệm liệu pháp sắt mà không cần lấy kết quả xét nghiệm sắt trước. Khi bà bầu bị thiếu sắt vừa phải thiếu máu được điều trị bằng sắt đầy đủ, tăng hồng cầu lưới có thể được quan sát thấy 7-10 ngày sau khi điều trị bằng sắt, tiếp theo là sự gia tăng nồng độ hemoglobin và hematocrit trong các tuần tiếp theo. Không đáp ứng với liệu pháp sắt nên thúc đẩy điều tra thêm và có thể đề xuất một chẩn đoán sai, bệnh kèm theo, kém hấp thu (đôi khi do dùng viên bao tan trong ruột hoặc sử dụng đồng thời thuốc kháng axit), không tuân thủ điều trị hoặc mất máu.

3. Có những lợi ích nào của việc bổ sung sắt cho thai phụ không bị thiếu máu?

Lượng sắt được khuyến nghị hàng ngày trong chế độ ăn uống trong thời gian thai là 27 mg. Bổ sung sắt liều thấp khi mang thai giúp cải thiện các thông số huyết học của mẹ, giảm khả năng thiếu sắt khi đủ tháng và không liên quan đến tác hại. CDC khuyến nghị rằng tất cả các bệnh nhân mang thai bắt đầu bổ sung sắt liều thấp trong lần khám thai đầu tiên. Nhóm chuyên trách các dịch vụ dự phòng Hoa Kỳ kết luận rằng không có đủ bằng chứng để khuyến nghị hoặc chống lại việc bổ sung sắt thông thường trong thai kỳ để cải thiện kết cục bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh và xác định đây là một lỗ hổng quan trọng trong bằng chứng. Đặc biệt, việc bổ sung sắt ở phụ nữ mang thai được nuôi dưỡng tốt nhưng không được bổ sung sắt vẫn chưa rõ ràng. Có rất ít bằng chứng rằng việc bổ sung sắt dẫn đến bệnh tật ngoài các triệu chứng tiêu hóa, ngoại trừ ở những bệnh nhân mắc bệnh ứ sắt hoặc một số rối loạn di truyền khác. Sắt liều thấp bổ sung được khuyến khích bắt đầu trong lần đầu tiên tam cá nguyệt để giảm tỷ lệ thiếu máu ở mẹ khi chuyển dạ.

4. Khi nào nên xem xét truyền máu trong bệnh nhân trước sinh hoặc trước phẫu thuật?

Truyền hồng cầu hiếm khi được chỉ định trừ khi giảm thể tích máu do mất máu cùng tồn tại hoặc phẫu thuật sinh nở phải được thực hiện trên một bệnh nhân bị thiếu máu.Có khoảng 24% trường hợp tai biến truyền máu xảy ra do truyền máu đối với thai phụ thực sự có chỉ định truyền máu. Các chẩn đoán phổ biến nhất liên quan đến truyền máu bao gồm chấn thương do đẻ bằng dụng cụ, đờ tử cung, nhau tiền đạo, nhau câm tù, nhau bong non và rối loạn đông máu (ví dụ, hội chứng tan máu, tăng men gan và số lượng tiểu cầu thấp [HELLP]). Sự hiện diện của những chẩn đoán này ở một bệnh nhân bị thiếu máu nên nhanh chóng xem xét truyền máu, đặc biệt là khi có các dấu hiệu sinh tồn không ổn định. Thiếu máu nặng với nồng độ huyết sắc tố của mẹ ít hơn hơn 6 g/dL có liên quan đến thai nhi bất thường oxy hóa, dẫn đến nhịp tim thai nhi không đảm bảo, giảm thể tích nước ối, não thai nhi giãn mạch và chết thai. Như vậy, mẹ truyền máu nên được xem xét cho các chỉ định thai nhi trong trường hợp thiếu máu nặng.

5. Khi nào nên dùng sắt đường tiêm cho thai phụ? Có vài trò của erythropoietin?

Sắt đường uống và đường tiêm đều có hiệu quả trong việc bổ sung sắt dự trữ. Có ba phân tích tổng hợp đã đánh giá lợi ích và rủi ro của sắt đường uống so với đường tiêm đối với phụ nữ mang thai hoặc sau sinh bị thiếu máu do thiếu sắt. Để điều trị thiếu máu do thiếu sắt trong thai kỳ, sắt tiêm tĩnh mạch có liên quan đến lượng huyết sắc tố mẹ cao hơn khi sinh (chênh lệch trung bình có trọng số, 0,66 g/dL; 95% CI, 0,31–1,02 g/dL) và ít phản ứng thuốc hơn (nguy cơ tương đối, 0,34; 95% CI, 0,20–0,57) trong một lần xem xét và khả năng đạt được huyết sắc tố mục tiêu cao hơn (tỷ lệ chênh lệch gộp [OR], 2,66; 95% CI, 1,71–4,15), mức độ huyết sắc tố tăng sau 4 tuần (chênh lệch trung bình có trọng số gộp, 0,84 g/dL; CI 95%, 0,59–1,09 g/dL) và giảm các phản ứng bất lợi (OR gộp, 0,35; CI 95%, 0,18–0,67) trong một nghiên cứu khác. Trong thời kỳ hậu sản, phụ nữ được truyền sắt qua đường tĩnh mạch có nồng độ huyết sắc tố cao hơn vào 6 tuần sau sinh (chênh lệch trung bình, 0,9 g/dL; 95% CI, 0,4–1,3 g/dL) và ít tác dụng phụ đường tiêu hóa hơn. Dựa trên các bằng chứng hiện có về hồ sơ hiệu quả và tác dụng phụ khi sử dụng trong thai kỳ sau ba tháng đầu và sau khi sinh, sắt ngoài đường tiêu hóa có thể được xem xét cho những người không thể dung nạp hoặc không đáp ứng với sắt uống hoặc cho những người bị thiếu sắt trầm trọng trong giai đoạn sau của thai kỳ.

Một số nghiên cứu đã xem xét vai trò của erythropoietin ở bệnh nhân mang thai bị thiếu máu. Trong một ngẫu nhiên, thử nghiệm có kiểm soát đã kiểm tra thời gian để đạt được giá trị huyết sắc tố mục tiêu và những thay đổi về hiệu quả các phép đo, bao gồm số lượng hồng cầu lưới và mức hematocrit, việc sử dụng cả sắt ngoài đường tiêu hóa và sắt ngoài đường tiêu hóa cộng với erythropoietin đã cải thiện các thông số đo được. Tuy nhiên, chỉ riêng việc sử dụng tá dược erythropoietin đã được liên quan đến thời gian ngắn hơn đáng kể đến mục tiêu mức độ huyết sắc tố và các chỉ số được cải thiện (hồng cầu lưới đếm, mức hematocrit) trong vòng chưa đầy 2 tuần sau khi điều trị đã được bắt đầu. Không có sự khác biệt về mẹ-thai thông số an toàn đã được báo cáo. Ngược lại, một thử nghiệm ngẫu nhiên trên phụ nữ bị thiếu máu sau sinh cho thấy không có lợi ích bổ sung nào khi sử dụng erythropoietin và sắt so với sắt đơn thuần.

6. Vai trò của truyền máu tự thân?

Các báo cáo ca bệnh cho thấy vai trò của truyền máu tự thân trong những bệnh nhân có chẩn đoán khiến họ có nguy cơ cao bị mất máu có triệu chứng, chẳng hạn như nhau tiền đạo. Các tiêu chí được đề xuất để xem xét hiến máu tự thân bao gồm mức hematocrit lớn hơn 32% ở tuần thứ 32 của thai kỳ. Tuy nhiên, truyền máu tự thân hiếm khi được thực hiện và việc không thể dự đoán nhu cầu truyền máu cuối cùng đã dẫn đến kết luận rằng chúng không hiệu quả về chi phí.

Truyền máu hoàn hồi trong phẫu thuật, hoặc hoàn hồi tế bào, có có liên quan đến việc giảm nhu cầu truyền máu ở các lĩnh vực ngoài sản khoa, bao gồm: chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình, tim mạch và mạch máu. Sử dụng truyền máu hoàn hồi trong phẫu thuật sản khoa đã được chứng minh là khả thi, an toàn và có khả năng hiệu quả trong việc giảm nhu cầu truyền máu, đặc biệt ở những phụ nữ có nguy cơ cao bị mất máu đáng kể tại thời điểm sinh nở. Đặc biệt các tình huống như nhau tiền đạo hoặc nhau cài răng lược trong mất máu đáng kể được dự đoán, có điều này công cụ có sẵn có thể làm giảm nhu cầu truyền máu hoặc giảm thể tích truyền. truyền máu hoàn hồi trong phẫu thuật cũng có thể được chấp nhận đối với một số Giáo phái Giê-hô-va và không chấp nhận truyền máu, tùy thuộc vào kỹ thuật được sử dụng.

Tài liệu tham khảo:

1. Anemia in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Vol. 138, No. 2, August 2021.