Bs Lê Văn Tuấn - 

Xử trí bằng thuốc co mạch là nền tảng trong xử trí huyết động của sốc nhiễm trùng để đảo ngược tình trạng hạ huyết áp bằng cách tăng sức cản mạch toàn thân và cải thiện tưới máu cơ quan. Các hướng dẫn của Chiến dịch nhiễm trùng huyết sống sót (SSC) năm 2021 khuyến nghị áp lực động mạch trung bình mục tiêu ban đầu (MAP) là 65 mmHg với norepinephrine là tác nhân vận mạch đầu tiên, vasopressin như thuốc vận mạch bậc hai được khuyến cáo (Evans et al. 2021). 

Tụt huyết áp và kết quả lâm sàng kém: Lợi ích của việc bắt đầu sử dụng Norepinephrine sớm

Khoảng thời gian liên tục dưới ngưỡng MAP 65 mmHg là một yếu tố dự báo tử vong mạnh mẽ, với mỗi lần tăng thêm 2 giờ trong đợt dài nhất dưới ngưỡng có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng dần (Vincent et al. 2018). Cần thực hiện hành động tức thời để giải quyết tình trạng hạ huyết áp càng nhanh càng tốt, vì việc sử dụng sớm thuốc vận mạch đầu tay, cụ thể là norepinephrine, có liên quan đến kết quả bệnh nhân tốt hơn, chẳng hạn như thời gian hạ huyết áp ngắn hơn và tỷ lệ sống sót cao hơn (Bai et al. 2014; Colon và cộng sự 2020). Gói 1 giờ của SSC khuyến nghị bắt đầu dùng norepinephrine trong vòng một giờ sau khi hồi sức truyền dịch, nếu chỉ truyền dịch đơn thuần là không đủ để đạt được MAP mục tiêu (Levy et al. 2018). Điều này không chỉ có thể ngăn ngừa tình trạng hạ huyết áp kéo dài,

Vasopressin như thuốc vận mạch thứ hai: Khi nào và tại sao

Vasopressin là thuốc vận mạch bậc hai được khuyến nghị duy nhất để thêm vào norepinephrine nếu MAP không đủ, thay vì tăng liều norepinephrine hoặc sử dụng bất kỳ tác nhân nào khác (Evans et al. 2021); điều này cho thấy sốc nhiễm khuẩn do catecholamine, trong đó khả năng đáp ứng của mạch máu với catecholamine bị suy giảm do giảm điều hòa hoặc phân tách các  thụ thể adrenergic  α 1 (Jentzer và Hollenberg 2020). Trong những trường hợp như vậy, khi truyền norepinephrine ở 0,25−0,5 μg/kg/phút và MAP vẫn không đủ, có thể thêm vasopressin vào norepinephrine để đạt được MAP mục tiêu và ngăn ngừa thời gian hạ huyết áp kéo dài (Evans et al. 2021).

Ngoài việc nâng cao MAP, vasopressin cũng có tác dụng tiết kiệm catecholamine, cho phép giảm liều norepinephrine trong khi duy trì MAP mục tiêu (Russell 2011). Sự kết hợp sớm giữa liều lượng vừa phải của nhiều loại thuốc vận mạch với cơ chế tác dụng bổ sung có thể tránh được độc tính liên quan đến liều cao của một tác nhân duy nhất (Jentzer và cộng sự 2018).

Trong một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm, quan sát, liều tương đương norepinephrine cao hơn và nồng độ lactate cao hơn khi bắt đầu dùng vasopressin đều có liên quan đến tỷ lệ tử vong khi nhập viện cao hơn ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng (Sacha và cộng sự 2021). Tỷ lệ tử vong thấp nhất được thấy khi dùng vasopressin ở liều tương đương norepinephrine thấp hơn và nồng độ lactate thấp hơn. Bắt đầu sử dụng vasopressin với liều tương đương norepinephrine là 10 μg/phút hoặc bắt đầu khi nồng độ lactate dưới 2,3 mmol /L có liên quan đến khả năng tử vong trong bệnh viện thấp hơn so với việc trì hoãn bắt đầu sử dụng vasopressin cho đến khi đạt được liều tương đương norepinephrine là 25 μg /phút hoặc khi nồng độ lactat vượt quá 3,9 mmol/L tương ứng. Mỗi lần tăng 10 μg / phút ở liều tương đương norepinephrine tại thời điểm bắt đầu sử dụng vasopressin có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn 20,7% và mỗi lần tăng 1 mmol / L nồng độ lactate tại thời điểm bắt đầu dùng vasopressin có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn 18,4%. tử vong tại bệnh viện (Sacha và cộng sự 2021). Những kết luận này xác nhận những quan sát tương tự trong nghiên cứu VASST, trong đó một phân tích phân nhóm cho thấy tỷ lệ tử vong giảm khi dùng vasopressin ở liều norepinephrine và mức lactate thấp hơn (Russell 2011).

Dữ liệu quan sát hồi cứu cũng cho thấy mối liên quan với đáp ứng vasopressin cao hơn, khi vasopressin được bắt đầu ở nồng độ lactate thấp hơn và pH động mạch cao hơn. Đáp ứng với vasopressin có liên quan đến việc tăng tỷ lệ sống sót khi nhập viện và kết quả chung của bệnh nhân tốt hơn, chẳng hạn như MAP cao hơn và nhu cầu catecholamine thấp hơn, hỗ trợ thêm cho việc sử dụng sớm vasopressin (Bauer và cộng sự 2022; Sacha và cộng sự 2018).

Một phân tích hậu kỳ của nghiên cứu VASST đã chỉ ra rằng sự kết hợp của vasopressin với norepinephrine 0,26 ± 0,27μg / kg / phút cho những bệnh nhân có nguy cơ suy thận (1,5 lần creatinine huyết thanh dựa trên tiêu chuẩn RIFLE) làm giảm đáng kể nhu cầu về thận. Liệu pháp thay thế (RRT) giảm 55% và giảm sự tiến triển thành suy thận (Gordon et al. 2010).

Trong một đánh giá hệ thống của 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (1462 bệnh nhân), việc bổ sung arginine vasopressin vào thuốc vận mạch catecholamine so với catecholamine đơn thuần có liên quan đến nguy cơ rung nhĩ thấp hơn đáng kể (RR, 0,77) (McIntyre et al. 2018). Điều này có thể liên quan đến việc giảm kích thích adrenergic do tác dụng tiết kiệm catecholamine của arginine vasopressin.

Ngoài ra, các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng catecholamine làm co động mạch phổi, trong khi vasopressin thì không, điều này cũng hỗ trợ việc sử dụng vasopressin trong tăng áp động mạch phổi (Currigan et al. 2014).

Tại sao dùng vasopressin

Vasopressin là một hormone peptide nội sinh được sản xuất ở vùng dưới đồi, được lưu trữ và giải phóng bởi tuyến yên sau (Evans et al. 2021). Không giống như catecholamine, đạt được sự co mạch thông qua kích hoạt thụ thể  α1, vasopressin làm tăng huyết áp bằng cách kích hoạt thụ thể V1  trên cơ trơn mạch máu (Evans et al. 2021). Phương thức hoạt động thay thế này cho phép tăng huyết áp trong sốc nhiễm trùng do catecholamine (Evans et al. 2021) và giảm liều catecholamine (Russell 2011).

Ngoài ra, nồng độ vasopressin huyết thanh trong giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng đã được chứng minh là tăng ở hầu hết bệnh nhân để đảo ngược tình trạng hạ huyết áp nhưng giảm sau 24 giờ khi tiếp tục sốc, gây ra “tình trạng thiếu hụt vasopressin tương đối” do cạn kiệt dự trữ vasopressin vùng dưới đồi-tuyến yên (Russell 2011 ). Điều này hỗ trợ thêm cho việc sử dụng sớm vasopressin ngoại sinh trong sốc nhiễm trùng.

Vasopressin có thể được sử dụng với liều lượng từ 0,01IU / phút đến 0,03IU / phút cho phép điều chỉnh liều lượng dựa trên nhu cầu và động lực huyết áp của bệnh nhân (Tóm tắt Đặc tính Sản phẩm, Empressin). Với thời gian bán thải lên đến 20 phút, nó mang lại mức độ kiểm soát cao vì tác dụng vận mạch có thể nhanh chóng ngừng lại khi ngừng truyền (Tanja và Jürgen 2006).

Nghiên cứu VASST cũng chỉ ra rằng vasopressin an toàn như norepinephrine khi dùng ở mức 0,03IU / phút với các mức độ tác dụng phụ tương tự, với xu hướng tăng thiếu máu cục bộ (0,5% norepinephrine so với 2% vasopressin, p = 0,11) (Russell và cộng sự . 2008).

Các hướng dẫn của SSC khuyến cáo không nên sử dụng terlipressin, một tiền chất tương tự vasopressin với thời gian bán hủy khoảng 6 giờ, do tỷ lệ các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến nó cao hơn (Evans et al. 2021). Thời gian bán hủy kéo dài 6 giờ cũng làm cho việc chuẩn độ xuống nhanh hoặc dừng nhanh trong trường hợp có các tác dụng phụ là không thực tế. 

Kết luận

Việc bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch sớm trong sốc nhiễm trùng đã cho thấy kết quả bệnh nhân tốt hơn so với bắt đầu muộn. Đáp ứng của MAP với truyền dịch nên hướng dẫn việc bắt đầu dùng norepinephrine như thuốc đầu tiên, trong khi các thông số cụ thể hơn như MAP không đủ, liều catecholamine cao, nồng độ lactate, pH động mạch và creatinine huyết thanh nên hướng dẫn việc bắt đầu sớm dùng vasopressin như thuốc vận mạch bậc hai. 

Nguồn https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/septic-shock-and-vasopressor-initiation-why-earlier-is-better