Bs. Huỳnh Thị Hoanh - 

TỔNG QUAN

Steroids được sử dụng khá rộng rãi trong chuyên ngành ung bướu và đã được chứng minh là có tác dụng chống ung thư hoặc kháng viêm. Ngoài ra còn có thể cải thiện được những triệu chứng kháng trị như khó thở hay tắc ruột. Tuy nhiên, vai trò của nó trong những chỉ định không đặc hiệu vẫn chưa được chứng minh. Trong thực hành lâm sàng và một vài nghiên cứu đã cho thấy rằng cortisteriod có thể có hiệu quả trong điều trị đau xương và đau thần kinh khi kết hợp với opioids và các thuốc giảm đau bổ trợ khác. Khả năng giảm đau có lẽ liên quan đến cả tác dụng kháng viêm và giảm phù nề cũng như điều hòa thần kinh-miễn dịch lẫn ức chế tăng sinh mạch.

GIỚI THIỆU

Steroids được sử dụng khá phổ biến trong chuyên ngành ung thư, từ phác đồ điều trị bệnh đến chăm sóc giảm nhẹ. Hiệu quả chống ung thư của nó đã được chứng minh trong điều trị lymphoma hay leukemia, khả năng chống phù nề trong u não hay di căn não, ngoài ra còn giúp cải thiện những triệu chứng kháng trị như khó thở hay tắc ruột. Mặc dù những tác dụng này đã góp phần chứng tỏ rằng steroids luôn luôn có ích nhưng có ít bằng chứng về hiệu quả cũng như độc tính của corticosteroids trong ung thư. Vài nghiên cứu không đối chứng đã báo cáo lợi ích của corticosteroids trong kiểm soát đau và triệu chứng, nhưng vẫn còn những vấn đề tồn tại như:

• Đau có phải là một chỉ định để sử dụng steroids không?
• Những chỉ định của steroids là gì?
• Steroids hiệu quả bao lâu trong kiểm soát triệu chứng, bao gồm cả đau?
• Liều hiệu quả nhất cuả steroids là bao nhiêu?
• Đâu là những tác dụng bất lợi phổ biến chứng của steroids trên bệnh nhân ung thư?
• Steroids có đang bị lạm dụng trong chăm sóc giảm nhẹ?

ĐAU

Đau là vấn đề chính trong ung thư, xảy ra với 30-50% bệnh nhân ở giai đoạn sớm và 70-90% bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển. Khung ba bậc giảm đau cho quản lý đau liên quan đến ung thư đã được công bố lần đầu tiên vào năm 1986. Giảm đau bậc I khuyến cáo sử dụng thuốc giảm đau không opioid (NSAIDs, paracetamol) cho cơn đau nhẹ. Bậc II chỉ định sử dụng những opioid yếu cho đau mức độ vừa (codeine, tramadol). Bậc III gồm những opioid mạnh dùng cho cơn đau nặng (morphine, methadone, fentanyl, hydromorphone).

Để đạt được giảm đau tốt nhất, cần cân nhắc phối hợp các thuốc giảm đau bổ trợ (như đối với đau thần kinh), thuốc hỗ trợ (để điều trị và dự phòng những tác dụng bất lợi của opioid, biện pháp không dùng thuốc như xạ trị hay thủ thuật xâm lấn (phong bế thần kinh) một cách thích hợp. Ở những bệnh nhân đau xương, opioids có thể kết hợp với NSAIDs và biphosphonate cùng với xạ trị tại chỗ hay toàn thân. Hiện chưa có bằng chứng để nói ưu tiên steroid hay NSAIDs hơn, và tác dụng phụ cũng cần được quan tâm. Chỉ vài báo cáo trường hợp cho thấy hiệu quả của corticosteroids trong điều trị đau xương. Hiện tại, có một khuyến cáo yếu về việc sử dụng corticosteroids trong điều trị đau ở bệnh nhân ung thư. Bằng chứng ủng hộ sử dụng liều corticosteroids trung bình như methylprednisolone 32mg có thể góp phần giảm đau và dung nạp tốt. Nên ngưng liệu pháp corticosteroid sau một tuần nếu không đỡ đau. Có ít nhất một báo cáo đầy đủ về vai trò của corticosteroids trong kiểm soát đau liên quan đến ung thư. Kết luận khá rõ ràng: “Thực hành lâm sàng và một vài nghiên cứu đã khuyến cáo rằng, corticosteroids có hiệu quả trong điều trị đau xương và do thần kinh khi phối hợp với opioids và thuốc giảm đau bổ trợ khác. Khả năng giảm đau có lẽ liên quan đến cả tác dụng kháng viêm và giảm phù nề cũng như điều hòa thần kinh-miễn dịch và ức chế tăng sinh mạch. Dexamethasone thường được sử dụng để kiểm soát đau trong ung thư do hiệu lực cao, thời gian tác dụng dài và tác dụng giữ muối nước thấp. Liều hàng ngày khởi đầu được khuyến cáo là 8mg (uông, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch), sau đó điều chỉnh theo mức độ giảm đau và tác dụng phụ. Ước tính hiệu quả cuả steroids có thể kéo dài từ 3 đên 6 tuần.”

Tính chất giảm đau của corticosteroid cần được khẳng định trong thử nghiệm ngẫu nhiên.

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Những chỉ định chính bao gồm điều trị tăng áp lực nội sọ và tác dụng tức thời. Chỉ định đặc hiệu phổ biến nhất trong điều trị với dexamethasone là chèn ép tủy, di căn não, ung thư hạch bạch huyết, và tắc ruột. Chỉ định không đặc hiệu phổ biến nhất gồm chán ăn, buồn nôn, khí sắc giảm, đau và nôn.

Trong một nghiên cứu không đối chứng trên 106 bệnh nhân ung thư tiến triển được điều trị với dexamethasone theo đơn đã thiết lập. Những chỉ định định đặc hiệu phổ biến nhất trong điều trị với dexamethasone là chèn ép tủy, di căn não, ung thư hạch bạch huyết, và tắc ruột. Chỉ định không đặc hiệu phổ biến nhất gồm chán ăn, buồn nôn, khí sắc giảm, đau và nôn. Liệu trình sử dụng steroid trung bình là 21,5 ngày (dao động từ 1-89 ngày). Điểm triệu chứng cải thiện trong suốt quá trình điều trị so với tình trạng ban đầu ở hầu hết bệnh nhân về chán ăn, buồn nôn, nôn, đau, giảm khí sắc và mệt mỏi, nhưng với triệu chứng khó thở và vận động kém thì không. Lý do quan trọng nhất gây gián đoạn sử dụng steroids là mất khả năng sử dụng đường uống. Hiện chưa có sự đồng thuận trong việc chuyển đổi sang đường tiêm.

TẮC RUỘT

Đây là một trường hợp phức tạp cả về mặt điều trị lẫn kiểm soát. Chiến lược được khuyến cáo gồm đánh giá dựa trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, trong đó CT bụng là một phần quan trọng. Kết quả cùng với việc phân tích tiêu chí tiên lượng, được sử dụng để quyết định xem phẫu thuật hay đặt stent là lựa chọn tốt nhất. Ở phần lớn bệnh nhân không có lựa chọn nào là khả thi thì những loại thuốc điều trị triệu chứng đóng vai trò chính như glucocortioids, thuốc chống nôn, kháng tiết (như kháng cholinergic, chất tương tự somatostatin và PPI). Nuôi dưỡng bằng ống thông mũi dạ dày không còn được sử dụng thường xuyên nữa mà thay vào đó cần cá nhân hóa điều trị. Những nghiên cứu gần đây đã khẳng định hiệu quả của những chất tương tự somatostatin trong giảm những triệu chứng liên quan đến tắc ruột như buồn nôn, nôn, và đau. Mặc dù steroids không phải là thuốc được lựa chọn nhưng nó cũng là một phần của điều trị và không chống chỉ định.

SỰ THÈM ĂN

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, Moertel và cộng sự đã báo cáo có sự cải thiện đáng kể về cảm giác thèm ăn khi sử dụng dexamethasone ở 116 bệnh nhân ung thư ống tiêu hóa giai đoạn tiến tiển sau 4 tuần, mặc dù cân nặng không tăng. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho thấy những cải thiện về mặt cảm xúc, cảm giác thèm ăn, chỉ số hoạt động và lượng thức ăn tiêu thụ. Sức khỏe không thay đổi đáng kể, PS và thời gian sống không khác nhau so với nhóm chứng.

Corticosteroids có tác dụng điều trị chán ăn ở bệnh nhân ung thư chăm sóc giảm nhẹ, tuy nhiên, không có bằng chứng để sử dụng trong điều trị chán ăn ở những bệnh lý không ác tính giai đoạn cuối. Hiện chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo loại corticosteroid nào vượt trội hơn hay liều sử dụng hiệu quả nhất.

CHỨNG KHÓ THỞ

Steroids đã được đề xuất sử dụng trong trường hợp viêm mạch bạch huyết ở phổi. Tuy nhiên, tác dụng giảm khó thở chỉ trong thời gian ngắn do tiến triển tự nhiên của bệnh. Teo cơ liên sườn là một vấn đề quan ngại, nhất là ở bệnh nhân suy kiệt. Nhiều phác đồ đã được đưa ra nhưng chưa có dữ liệu so sánh xem lựa chọn nào là tốt nhất.

MỆT MỎI

Những nghiên cứu gần đây đã khẳng định lợi ích ngắn hạn của corticosteroids trong điều trị triệu chứng mệt mỏi liên quan đến ung thư và suy mòn, chán ăn trong ung thư giai đoạn tiến triển. Sử dụng corticosteroids dài hạn chưa được khuyến cáo ở thời điểm này do nguy cơ gây ra nhiều tác dụng phụ và chưa có bằng chứng cho lợi ích lâu dài của chúng. Cần có những nghiên cứu trong tương lai để xác định liều tối ưu, loại và vai trò chuyển đối corticosteroid cũng như tối ưu hóa hiệu quả dài hạn và giảm thiểu tác dụng phụ.

UNG THƯ-THẦN KINH

Glucocorticoids là loại thuốc mạnh được các bác sĩ ung thư thần kinh sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh nhân u não qua nhiều thập kỷ. Mặc dù có lịch sử y học lâu đời nhưng cơ chế chính xác mà glucocorticoids gây ra tác dụng kháng viêm và chống phù nề vẫn chưa được biết rõ. Hơn nữa, glucocorticoids cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp lên đặc tính và hoạt động của những tế bào u não và tế bào thần kinh tiền sinh (neural progenitor) bình thường, điều này có nguy cơ ảnh hưởng đến thành công của điều trị. Glucocorticoids cũng liên quan đến nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, đặc biệt trên những bệnh nhân điều trị kéo dài. Vài loại thuốc nhắm trúng đích phân tử mới, như bevacizumab, tác dụng ức chế tăng sinh mạch đã cho thấy giảm phù não liên quan đến u não, có thể giúp giảm sử dụng glucocorticoids ở bệnh nhân u não.

LOẠI STEROID NÀO? LIỀU NÀO?

Hanks và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu không đối chứng kiểm tra hiệu quả của prednisolone hoặc dexamethasone ở 218 (58%) trong tổng số 373 bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển điều trị nội trú. Bệnh nhân được dùng prednisolone (n=121) hoặc dexamethasone (n=95) với liều khởi đầu lần lượt là 10-30mg hoặc 4-16mg mỗi ngày. Liều duy trì hàng ngày thay đổi đáng kể từ 5 đến 20mg đối với prednisolone và từ 0,5mg đến 4mg hai lần mỗi ngày với dexamethasone. Không có sự khác biệt nào về tỷ lệ đáp ứng giữa hai loại thuốc.

Vấn đề về liều steroids thích hợp và hiệu quả của nó đã được nêu ra trong y văn và thực hành lâm sàng. Trong thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên của Vecht và cộng sử đã so sánh liều ban đầu của dexamethasone là 10mg so với 100mg ở 37 bệnh nhân chèn ép tủy sống, sau đó xạ trị. Không có sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm bệnh nhân về tác dụng giảm đau.

KẾT LUẬN

Corticosteroids có một vai trò nhất định trong những chỉ định đặc hiệu ở bệnh nhân ung thư như chèn ép tủy, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, di căn não với tăng áp lực nội sọ, và tắc ruột. Vai trò không đặc hiệu của nó chưa được chứng minh. Thực hành lâm sàng và vài nghiên cứu đã khuyến cáo rằng corticosteroids có thể có hiệu quả trong điều trị đau do xương và bệnh lý thần kinh, khi dùng cùng với opioids và những thuốc giảm đau bổ trợ khác. Mức độ giảm đau có lẽ liên quan đến cả tác dụng kháng viêm và giảm phù nề cũng như điều chỉnh tương tác thần kinh miễn dịch. Một cơ chế hoạt động khác có thể là ức chế tăng sinh mạch.

Dexamethasone được sử dụng phổ biến nhất trong kiểm soát đau do ung thư bởi hiệu lực cao, thời gian tác dụng dài và tác dụng giữ muối tối thiểu. Liều khởi đầu hàng ngày được đề xuất là 8mg (uống, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch) sau đó điều chỉnh theo mức giảm đau đạt được và tác dụng phụ. Nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả và bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên để đánh giá lợi ích và nguy cơ liên quan đến điều trị. Trong trường hợp tình trạng chung của bệnh nhân xấu đi và bệnh nhân không thể sử dụng thuốc đường uống, không nên ngừng điều trị đột ngột mà nên tiếp tục dùng dexamethasone theo đường tiêm dưới da.

Bệnh nhân đau do xương và thần kinh mức độ nặng nên cân nhắc sử dụng opioids bậc 3 (opioids cho đau trung bình đến nặng, opioids mạnh) mà không cần tăng dần bậc giảm đau. Xem xét kết hợp thuốc giảm đau thích hợp khác trong đau xương và thần kinh. Những nghiên cứu trong tương lai cần xem xét đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và thiết lập vai trò của corticosteroids trong giảm đau cũng như điều trị triệu chứng khác.

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5290916/?fbclid=IwAR0Ve1967Ekf-ZIeiDpT7681cVYQGNy0hQTViUfiJjLyq1m7X5eze9f6PAs