Bs Ngô Thảo Vy - 

Nước ối là chất lỏng bao xung quanh thai từ sau vài tuần đầu tiên của thai kỳ, đóng vai trò quan trọng không chỉ trong thời kì mang thai mà còn trong lúc chuyển dạ. Trong thai kỳ, nước ối chứa các chất dinh dưỡng giúp nuôi dưỡng phôi thai, tạo một khoảng trống sinh lý giúp cho sự vận động của thai (phát triển hệ cơ-xương), đề phòng chèn ép dây rốn, bảo vệ thai khỏi những sang chấn bên cạnh đó còn giúp bình chỉnh ngôi thai. Trong lúc chuyển dạ, nước ối vẫn đóng vai trò quan trọng nhờ việc thành lập đầu ối giúp xóa mở cổ tử cung và khi ối vỡ, tính nhờn của ối làm trơn ống sinh dục hỗ trợ cho bà mẹ rặn đẻ dễ dàng hơn.

Các bất thường về thể tích nước ối chia làm 2 loại: Thiểu ối (oligohydramnios) và đa ối (polyhydramnios). Cần khám và phát hiện sớm để can thiệp kịp thời.

Sinh lý nước ối

Trong tam cá nguyệt đầu, nguồn gốc nước ối không được biết chắc chắn, có hai giả thuyết được đưa ra:

(1) dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên qua màng đệm và màng ối

(2) dịch thấm của huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước khi cấu trúc này bị sừng hóa

Trong tam cá nguyệt thứ hai và ba, nước ối có nguồn gốc từ nước tiểu và dịch phổi của thai nhi. Sự điều hòa thể tích dịch ối phụ thuộc vào quá trình sản xuất và tái hấp thu. Quá trình sản xuất nước ối chủ yếu từ nước tiểu và dịch phổi của thai, ngược lại việc tái hấp thu nước ối chủ yếu qua sự nuốt của thai. Bên cạnh đó, nước ối còn được tái hấp thu qua quá trình trao đổi dịch trong màng và qua màng vào mạch máu thai trên bề mặt của nhau thai và vào thai nhi.

Sự tạo ra nước tiểu bắt đầu khoảng từ tuần thứ 8-11, nhưng nó không phải là yếu tố chính của nước ối cho đến quý II. Lượng nước tiểu bài tiết hằng ngày xấp xỉ 30% trọng lượng thai nhi. Tốc độ dòng chảy hàng giờ tăng từ 2-5mL ở tuổi thai 22 tuần lên 30-50mL khi thai được 40 tuần. Sự giảm nồng độ Natri huyết tương của mẹ (khoảng 5 mEq/L) trong thai kỳ có thể làm tăng lượng nước tiểu của thai và do đó làm thay đổi thể tích ối bằng cách tăng thẩm thấu qua nhau thai. Tốc độ dòng chảy nước tiểu của thai giảm khi có tình trạng giảm tưới máu nhau thai (tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng,…) và tăng khi có tình trạng suy giảm chức năng tim (thiếu máu bào thai, nhịp nhanh trên thất, hội chứng truyền máu cho-nhận trong song thai,…).

Sự bài tiết dịch phổi ở thai nhi giúp tạo ra lượng dịch gấp 100 lần lượng cần thiết để thai phát triển phổi. Lượng dịch dư sẽ thoát ra qua khí quản, chủ yếu qua các lần thở của thai. Khoảng 50% lương dịch này (170mL/ngày thai gần đủ tháng) được nuốt vào, và phần còn lại sẽ đi vào khoang ối. Sự bài tiết dịch phổi bị giảm nếu thai nhi bị ngạt và trong khi chuyển dạ. Chất lỏng còn sót lại được hấp thụ vào hệ bạch huyết. Không có trường hợp nào làm tăng tiết dịch phổi của thai.

Quá trình trao đổi dịch trong màng liên quan trực tiếp đến sự trao đổi nước và các chất hòa tan xảy ra giữa nước ối và máu của thai nhi. Quá trình này xảy ra chủ yếu trên bề mặt nhau thai, ngoài ra còn xảy ra trên dây rốn và qua da của thai (con đường này kết thúc ở tuổi thai 22-24 tuần do sự sừng hóa của da). Bên cạnh đó, còn có quá trình trao đổi dịch xuyên màng giữa máu mẹ và nước ối qua màng rụng và cơ tử cung. Quá trình này xảy ra giữa ngăn dịch của mẹ và thai, chiếm một lượng rất nhỏ trong sự điều hòa dịch ối.

Sự nuốt của thai nhi tăng lên trong suốt thai kỳ, là yếu tố chính của việc tái hấp thu nước ối. Các phép đo trực tiếp và gián tiếp về khả năng nuốt trên thai nhi cừu cho thấy lượng ối nuốt vào tương đương 20-25% trọng lượng cơ thể. Tỷ lệ lượng nước ối nuốt vào thấp hơn lượng nước tiểu bài tiết ở giai đoạn đầu và giữa thai kỳ là nguyên nhân làm tăng thể tích nước ối trong giai đoạn này. Ngược lại, sự nuốt của thai nhi tăng lên góp phần làm giảm thể tích nước ối những tháng cuối thai kỳ.

Thể tích ối trung bình tăng từ 250-800ml giữa tuần 16 và tuần 32, và ổn định đến tuần 36.. Sau thời điểm này, lượng dịch ối giảm dần còn khoảng 500ml lúc thai 40 tuần. Từ tuần 37 đến tuần 41, thể tích nước ối giảm 10%, tuần thứ 42 trở đi thể tích giảm nhanh 33%/tuần. Thai 42 tuần lượng nước ối chỉ còn khoảng 200ml và giảm dần khi thai quá ngày sinh.

Khảo sát nước ối

Thể tích nước ối được ước tính qua siêu âm. Có hai cách ước tính thể tích ối thông dụng

• Độ sâu xoang ối lớn nhất (Single deepest pocket measurement, SDP)
• Chỉ số ối (Amniotic fluid index, AFI)

Đo đô sâu xoang ối lớn nhất: Trên siêu âm người ta đi tìm và xác định một xoang ối lớn nhất. Tiến hành đo độ sâu của xoang này theo chiều thẳng đứng, với đơn vị là cm.

• SDP < 2cm được xem thiểu ối
• SDP 2-8 cm là ối bình thường
• SDP > 8 cm là đa ối

Đo chỉ số ối: Chia bụng mẹ ra 4 góc tư bởi 2 đường thẳng ngang rốn và dọc giữa. Với đầu dò đặt vuông góc với sàn nhà sẽ xác định đợc xoang ối sâu nhất ở mỗi góc tư mà không chứa phần thai và dây rốn. AFI là tổng các số đo thu thập đc ở mỗi góc tư.

• AFI < 5cm: thiểu ối
• AFI 5-24cm : bình thường
• AFI > 24cm: đa ối

Các bất thường thể tích nước ối

Có hai trường hợp bất thường thể tích ối là thiểu ối và đa ối. Tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác dựa vào siêu âm.

* Phương pháp này so sánh thể tích ối của thai với bách phân vị của trị số thể tích ối của dân số chung. Tuy nhiên, Việt Nam không có cơ sở dữ liệu về thể tích ối dân số Việt Nam nên không có một biểu đồ khả dụng cho thai phụ Việt Nam.

** Khảo sát tích số 2 đường kính của xoang ối lớn nhất không cho thấy mối liên quan mật thiết với kết cục thai kỳ.

Lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán

Để chẩn đoán thiểu ối hay đa ối, đa số các bác sĩ sử dụng hai chỉ số là SPD và AFI. Tuy nhiên, kết quả của hai chỉ số trong chẩn đoán bất thường thể tích ối là không giống nhau ở tất cả các trường hợp nên cần đưa ra sự lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán phù hợp. Đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành và đưa ra các kết luận gần giống nhau.

Theo nghiên cứu của Magann và cộng sự (2000): chẩn đoán thiếu ổi với AFI < 5cm có độ nhạy 10% và độ đặc hiệu 96%, còn SDP có độ nhạy 5% độ đặc hiệu 98%. Rút ra kết luận rằng, phương pháp SDP ít có dương tính giả hơn AFI.

Theo tổng quan Cochrane (2012) so sánh giá trị SDP và AFI, việc dùng AFI làm tăng số thai phụ chẩn đoán thiểu ối so với AFI, qua đó tăng trường hợp cần can thiệp bằng khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai, nhưng không khác biệt về kết cục sản khoa xấu (tỉ lệ sơ sinh nhiễm toan, trẻ cần chăm sóc ở NICU, điểm apgar thấp,..)

JCOG 2017 khuyến cáo sử dụng phương pháp đo SDP chẩn đoán thiểu ối 3 tháng cuối thai kỳ hơn chỉ số AFI vì giảm tỉ lệ can thiệp vào thai kỳ mà không thay đổi kết cục xấu thai kỳ.

Theo nghiên cứu của Moise và cộng sự (2013) rút ra rằng nên sử dụng phương pháp đo SDP để chẩn đoán cả thiểu ối và đa ối vì làm giảm tỷ lệ can thiệp vào thai kỳ và kết cục xấu cho mẹ và thai là không thay đổi.

Qua đó, nhận thấy rằng việc lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối theo SPD sẽ làm giảm tỷ lệ can thiệp bằng khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai mà không thay đổi kết cục xấu của thai kỳ .

Tài liệu tham khảo

1. Bài giảng sản khoa, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, nxb Y học, 2020
2. Owen, J., Albert, P. S., Buck Louis, G. M., Fuchs, K. M., Grobman, W. A., Kim, S., … Grantz, K. L. (2019). A Contemporary Amniotic Fluid Volume Chart for the United States: The NICHD Fetal Growth Studies-Singletons. American Journal of Obstetrics and Gynecology
3. Murphy, A., & Koos, B. (2018). The Amnion and Amniotic Fluid. Encyclopedia of Reproduction, 562–568
4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, et al. Amniotic fluid index and single deepest pocket: Weak indicators of abnormal amniotic volumes. Obstet Gynecol. 2000;96:737.
5. Lim, K. I., Butt, K., Naud, K., & Smithies, M. (2017). Amniotic Fluid: Technical Update on Physiology and Measurement. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 39(1), 52–58.
6. Nabhan, A. F., & Abdelmoula, Y. A. (2008). Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews.
7. Moise, K. J. (2013). Toward consistent terminology: Assessment and reporting of amniotic fluid volume. Seminars in Perinatology, 37(5), 370–374.
8. Gabbe, Obstetrics: Normal And Problem Pregnancies, Seventh Edition
9. UPTODATE 2021, Physiology of amniotic fluid volume regulation.