BS Võ Văn Phong - 

1. Giới thiệu

Các rối loạn chức năng tuyến giáp khá thường gặp. Do tác động đa dạng của hormone giáp trên hầu hết tất cả các hệ thống cơ quan nên ảnh hưởng của rối loạn chức năng tuyến giáp rất nhiều và đa dạng. Những stress trong giai đoạn chu phẫu có thể làm trầm trọng thêm các rối loạn cơ bản của tuyến giáp, có khả năng dẫn đến mất bù và thậm chí tử vong.

Kiểm tra chức năng tuyến giáp thường quy không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không có tiền sử rối loạn chức năng tuyến giáp. Xét nghiệm TSH được chỉ định ở những bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp như sự thay đổi cân nặng không rõ nguyên nhân, đánh trống ngực, run hoặc thay đổi thói quen đại tiện, da, tóc hoặc mắt. Hơn nữa, khi thăm khám phát hiện lồi mắt, bướu giáp, phản xạ bất thường, bất thường về tóc hoặc da, nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm thì xét nghiệm TSH được chỉ định để đánh giá trước mổ.

Những bệnh nhân đã biết suy giáp hoặc suy giáp đang điều trị, xét nghiệm TSH được chỉ định trước phẫu thuật để đánh giá hiệu quả của điều trị, và để đảm bảo liệu pháp hormone được tối ưu hóa trước phẫu thuật.

2. Quản lý chu phẫu ở bệnh nhân suy giáp

2.1. Các biến chứng của suy giáp.

Hormone giáp đóng một vai trò quan trọng trong việc cân bằng nội môi do tác động của chúng lên tim mạch, hô hấp, thận, tiêu hóa, huyết học và thần kinh trung ương.

Bệnh nhân suy giáp có nhiều nguy cơ biến cố mạch vành, có thể do tăng nồng độ cholesterol máu, kéo dài thời gian bán thải của nhiều yếu tố chống đông, thiếu máu. Sự thay đổi ST không đặc hiệu và điện thế thấp trên điện tâm đồ được quan sát thấy và ít phổ biến hơn là cơn xoắn đỉnh.

Suy giáp có liên quan đến giảm cung lượng tim từ 30% đến 50%, với cả chậm nhịp tim và giảm sức co bóp cơ tim. Sự thiếu hụt hormone giáp gây ra tăng sức cản mạch ngoại vi dẫn đến tăng hậu gánh, giảm áp lực mạch do tăng huyết áp tâm trương và giảm huyết áp tâm thu. Mặc dù nồng độ catecholamine tăng lên ở những bệnh nhân này, nhưng bệnh nhân suy giáp có khuynh hướng bị hạ huyết áp khi gây mê, có thể do sự giảm đáp ứng của các thụ thể β-adrenergic.

Ngoài các vấn đề về tim mạch, bệnh nhân suy giáp còn gặp những vấn đề do rối loạn chức năng thông khí và thận. Tràn dịch màng phổi và yếu cơ hô hấp, giảm đáp ứng với tình trạng giảm O2 và tăng CO2 máu, tăng tần suất ngưng thở khi ngủ, càng làm phức tạp thêm việc quản lý chu phẫu, vì có thể dẫn đến viêm phổi và xẹp phổi. Tăng hormone chống bài niệu (ADH) dẫn đến hạ natri máu. Tăng tính thấm của mao mạch dẫn đến sự phân bố dịch vào khoảng kẽ làm giảm thể tích nội mạch và giảm tưới máu thận dẫn đến giảm độ thanh thải của thuốc. Các yếu tố này làm tăng tính nhạy cảm của bệnh nhân suy giáp với thuốc gây mê, thuốc an thần và thuốc nghiện.

Giảm nhu động đường tiêu hóa, thường được biểu hiện là táo bón ở bệnh nhân suy giáp, làm tăng nguy cơ tắc ruột sau phẫu thuật. Vấn đề này càng được quan tâm vì các phác đồ giảm đau sau mổ thường sủ dụng opioid, có tác dụng độc lập gây táo bón.

Suy giáp có liên quan đến một số ảnh hưởng về huyết học. Thiếu máu đẳng sắc thường gặp. Tuy nhiên, do tăng tỷ lệ thiếu máu ác tính ở những bệnh nhân suy giáp, sự thiếu hụt vitamin B12 qua trung gian tự miễn dịch đồng thời có thể gây ra thiếu máu hồng cầu to. Ở những phụ nữ tiền mãn kinh, rong kinh thứ phát do suy giáp dẫn đến thiếu máu hồng cầu nhỏ do thiếu sắt. Các biểu hiện khác bao gồm giảm yếu tố VIII, kéo dài thời gian thromboplastin từng phần, bệnh von Willebrand mắc phải.

Một biến chứng hiếm gặp nhưng đáng sợ nhất của phẫu thuật ở bệnh nhân suy giáp là hôn mê phù niêm, có tỷ lệ tử vong lên tới 80%. Hạ thân nhiệt, nhịp tim chậm và giảm thông khí là các dấu hiệu thường gặp. Các biểu hiện thần kinh trung ương như co giật, đờ đẫn và hôn mê; tràn dịch các màng (màng ngoài tim, màng phổi và ổ bụng) thường thấy, suy tim, hạ natri máu. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm phẫu thuật, nhiễm trùng, tiếp xúc với lạnh và sử dụng thuốc an thần.

2.2. Cân nhắc trước phẫu thuật ở bệnh nhân suy giáp.

Những thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến suy giáp thường có thể hồi phục khi được thay thế hormone giáp. Vì vậy, thay vì đối mặt với nguy cơ mất bù cấp tính, tốt hơn là hoãn phẫu thuật kế hoạch cho đến khi điều trị đầy đủ bằng hormone giáp để đạt được trạng thái bình giáp.

Liều thay thế đầy đủ của levothyroxine thường là 1.6 µg/kg/ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bị bệnh mạch vành, liều ban đầu thường là 25 µg mỗi ngày, tăng liều mỗi 2 đến 6 tuần cho đến khi đạt được trạng thái bình giáp. Khi giá trị TSH bình thường, phẫu thuật có thể được thực hiện. Trong trường hợp không phải phẫu thuật kế hoạch, nguy cơ của việc tiến hành phẫu thuật phải được cân nhắc so với các nguy cơ ở trên.

2.3. Khuyến cáo ở bệnh nhân suy giáp.

Phẫu thuật kế hoạch tốt nhất nên được hoãn lại cho đến khi đạt được trạng thái bình giáp, những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu có thể tiến hành phẫu thuật nếu họ bị suy giáp nhẹ hoặc trung bình. Levothyroxine nên được bắt đầu trước phẫu thuật.

Phân loại suy giáp nặng bao gồm những bệnh nhân bị hôn mê phù niêm, hoặc các biến chứng nặng như thay đổi tâm thần, tràn dịch màng ngoài tim hoặc suy tim, hoặc nồng độ thyroxine rất thấp (<1 µg/dL). Các phẫu thuật không cấp cứu nên hoãn lại cho đến khi suy giáp được điều trị. Nếu cần phải phẫu thuật cấp cứu, nồng độ hormone giáp phải được bình thường hóa càng nhanh càng tốt, sử dụng levothyroxine IV liều nạp 200-500 µg, sau đó là 50-100 µg mỗi ngày. Nên cân nhắc sử dụng đồng thời liothyronine IV nếu có nghi ngờ hôn mê phù niêm. Nếu nghi ngờ có suy thượng thận đồng thời, glucocorticoid nên được dùng trước hoặc đồng thời với hormone tuyến giáp.

Những bệnh nhân cần tái thông động mạch vành có thể không được hưởng lợi từ việc thay thế hormone giáp trước phẫu thuật. Ở những bệnh nhân đau thắt ngực, có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim bởi tăng nhu cầu oxy của cơ tim.

3. Quản lý chu phẫu bệnh nhân cường giáp

3.1. Các biến chứng của cường giáp.

Cũng như suy giáp, các biểu hiện của nồng độ hormone giáp tăng cao bất thường trong nhiễm độc giáp là đa dạng và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan. Nổi bật nhất là tim mạch, tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim, giãn mạch và giảm sức cản mạch máu, tăng natri và giữ nước qua trung gian renin-angiotensin-aldosterone, tất cả làm tăng cung lượng tim từ 50-300%. Rung nhĩ xảy ra ở 10-15% bệnh nhân cường giáp, và tăng dần theo tuổi.

3.2. Tối ưu hóa tình trạng tim mạch trước phẫu thuật ở bệnh nhân cường giáp.

Do nguy cơ xuất hiện cơn bão giáp, đặc trưng bởi nhịp tim nhanh, lú lẫn, sốt, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, vàng da, và có khả năng dẫn đến trụy tim mạch, do đó phẫu thuật kế hoạch nên hoãn ở những bệnh nhân cường giáp quá mức. Ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc cường giáp cận lâm sàng, chẹn beta trước phẫu thuật được coi là đủ.

Trong trường hợp phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu, tình trạng tim mạch phải được theo dõi chặt chẽ. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm trong mổ nếu có bằng chứng về bệnh tâm phế hoặc bệnh nhân có huyết động không ổn định. Tình trạng tim mạch nên được tối ưu hóa và thuốc chẹn beta được sử dụng phổ biến cho mục đích này. Không có thuốc chẹn beta cụ thể nào đạt được ưu thế hơn so với các thuốc khác, nhưng atenolol có thể được ưu tiên trong một số trường hợp. Giống như metoprolol, atenolol là thuốc chẹn beta 1 chọn lọc, do đó có thể được dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân có bệnh lý đường thở phản ứng (reactive airway disease). Ngoài ra, thời gian bán hủy dài của nó tạo điều kiện cho việc dùng thuốc một lần mỗi ngày. Tuy nhiên, sự chuyển hóa của atenolol được đẩy nhanh trong nhiễm độc giáp, do đó tổng liều hàng ngày vẫn có thể cần được chia thành 2 liều. Liều khởi đầu 25 mg có thể được sử dụng, nhưng thường phải dùng liều cao hơn, như 50 mg đến hơn 200 mg mỗi ngày.

Propranolol là thuốc chẹn beta 1 và beta 2 không chọn lọc, thời gian bán hủy ngắn do đó cần sử dụng nhiều lần trong ngày. Propranolol có thể có lợi vì ức chế enzym monodeiodinase type I chuyển T4 thành T3. Nó có thể được sử dụng qua đường tĩnh mạch để kiểm soát mạch và huyết áp, thậm chí là hạ sốt trong mổ.

Chẹn kênh calci nên được sử dụng ở những bệnh nhân không dung nạp với chẹn beta. Reserpine và guanethidine làm giảm hoạt động giao cảm, có thể được xem xét ở những bệnh nhân chống chỉ định với thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci.

3.3. Khuyến cáo trong điều trị nhiễm độc giáp.

Trong trường hợp nhiễm độc giáp do tăng tổng hợp hormone giáp, như trong bệnh Graves và bướu nhân độc tuyến giáp, nhưng không phải trong trường hợp nhiễm độc hormone giáp ngoại sinh hoặc viêm tuyến giáp, nên sử dụng thuốc kháng giáp (ATDs) càng sớm càng tốt để giảm nồng độ hormone giáp. Thionamides, bao gồm PTU và methimazole ức chế sản xuất hormone giáp nhưng không thực sự ảnh hưởng đến việc giải phóng hormone giáp có sẵn. Do đó, tác dụng của chúng có thể không rõ ràng trong vài ngày.

Methimazole có thể đạt được trạng thái bình giáp nhanh hơn PTU nhưng vẫn phải mất từ 3 đến 8 tuần. Nó được ưa thích vì giảm khả năng gây độc cho gan và thời gian bán hủy dài hơn, tạo điều kiện cho việc dùng thuốc 1 hoặc 2 lần mỗi ngày. Ngược lại, PTU được dùng sau mỗi 6 đến 8 giờ. Hơn nữa, methimazole có thể được bắt đầu với liều 20-30 mg mỗi ngày, và có sẵn ở dạng viên nén 5, 10, 20 mg, trong khi PTU thường được dùng với liều 100-150 mg mỗi 6-8 giờ và chỉ có sẵn dạng viên nén 50 mg. Với những bệnh nhân không dùng được thuốc qua đường uống, cả 2 loại thuốc đều có thể dùng qua đường trực tràng.

PTU ngăn cản chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Là thuốc được ưa dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ vì giảm khả năng gây quái thai so với methimazole. Tuy nhiên, cả 2 loại thuốc này đều có độc tính tương tự nhau. Mề đay, phát ban, đau khớp và sốt xảy ra ở 1-5% bệnh nhân. Cả 2 thuốc đều có thể gây mất bạch cầu hạt với tỷ lệ từ 1/200 đến 1/5 bệnh nhân. Độc tính này liên quan đến liều methimazole và hiếm khi xảy ra ở liều dưới 40 mg mỗi ngày. Ngược lại, đối với PTU, những độc tính này là đặc trưng và không liên quan đến liều lượng của thuốc. Cần thận trọng để tránh dùng cả 2 loại thuốc trên một bệnh nhân đã gặp phải tác dụng ngoại ý thứ phát sau một trong số chúng vì có thể xảy ra hiện tượng nhạy cảm chéo.

Sử dụng đồng thời thuốc chẹn beta và thionamides cho bệnh nhân trước mổ trong vài tuần. Và được tiếp tục trong suốt thời gian hậu phẫu để ngăn ngừa cơn bão giáp và có thể lâu hơn trừ khi bệnh nhân được điều trị cắt bỏ tuyến giáp hoặc I 131 và không còn bị cường giáp. Ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tuyến giáp, nên ngừng thionamides sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vì thời gian bán hủy của levothyroxine quá dài, nên có thể vẫn cần tiếp tục dùng chẹn beta trong khoảng 1 tuần, hoặc có thể lâu hơn, sau khi cắt bỏ tuyến giáp. Ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tuyến giáp, liệu pháp hormone giáp sẽ cần thiết khi nồng độ hormone giáp giảm xuống dưới mức bình thường.

Lithium làm giảm giải phóng hormone giáp nhưng nói chung nên tránh do các tác dụng toàn thân không thuận lợi.

Khi cần ổn định nhanh tình trạng nhiễm độc giáp, iod vô cơ nên được dùng như một chất bổ trợ cho thionamides. Iod vô cơ có tác dụng làm giảm bắt giữ iod, giảm tỷ lệ iod hóa tyrosin làm giảm nồng độ T3 và T4, kết quả là giảm phóng thích hormone giáp vào máu. Hiện tượng thoáng qua này, được gọi là hiệu ứng Wolff-Chaikoff, rõ ràng trong vòng 24h. Tuy nhiên, ở bệnh nhân bướu nhân độc tuyến giáp, bắt buộc phải sử dụng thionamides trước iod vô cơ vì có khả năng làm tăng sản xuất hormone giáp do iod gây ra thông qua hiệu ứng Jod-Basedow. Hiệu ứng Jod-Basedow không liên quan ở những bệnh nhân mắc bệnh Graves, và ở những bệnh nhân này, nếu không thể dùng thionamides, thậm chí có thể được điều trị chỉ với iod và chẹn beta. Iod vô cơ có tác dụng giảm hoạt động tế bào giáp, giảm kích thước tuyến giáp và giảm lưu lượng máu cung cấp cho tuyến giáp, tạo thuận lợi cho phẫu thuật. Tuy nhiên, việc thoát khỏi hiệu ứng Wolff-Chaikoff được dự đoán sẽ xảy ra sau khoảng 10 ngày nên việc điều trị iod vô cơ không nên được bắt đầu quá 10 ngày trước mổ.

Iod có thể được dùng bằng đường uống, trực tràng hoặc tiêm tĩnh mạch.

• Dung dịch Kali iodid bão hòa 1 giọt X 3 lần/ngày, hoặc
• Dung dịch Lugol 5% 3-5 giọt X 3 lần/ngày.
• Iopanoic acid 500 mg X 2 lần/ngày, làm giảm nồng độ T3 nhanh hơn so với các chế phẩm iod khác.

Glucocorticoid làm giảm sự chuyển T4 thành T3 trong vòng vài giờ, vì vậy chúng có thể được bổ sung trước phẫu thuật và giảm dần trong 3 ngày sau phẫu thuật. Hydrocortisone 100 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 8h, dexamethasone 2 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 6h, hoặc betamethasone 0.5 mg uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 6h.

Cholestyramine là một phương thức bổ sung có thể được sử dụng để giảm nhanh mức hormone giáp ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp. Liều 4 g X 4 lần/ngày, cholestyramine làm giảm nồng độ hormone tuần hoàn bằng cách liên kết hormone giáp trong ruột và giảm sự tái hấp thu của nó. Khi tuần hoàn qua gan của hormone giáp tăng lên ở những bệnh nhân nhiễm độc giáp, cholestyramine khá hiệu quả. Khi không thể đưa bệnh nhân về bình giáp trước phẫu thuật hoặc dị ứng với ATDs thì bệnh nhân nên được điều trị chẹn beta, KI, glucocorticoid và cholestyramine ngay trước phẫu thuật.

Trong trường hợp nhiễm độc giáp do nhiễm độc hormone giáp ngoại sinh, có thể dùng chẹn beta hoặc chẹn kênh calci để ổn định tình trạng tim mạch, nếu cần, vì qua thời gian sẽ cho phép chuyển hóa lượng hormone dư thừa trong vòng vài ngày đến vài tuần. Trong trường hợp nhiễm độc giáp do viêm tuyến giáp, nồng độ hormone giáp tăng cao là do tăng giải phóng hormone hơn là sản xuất quá mức , ATDs không có tác dụng. NSAIDs được khuyên dùng ở những bệnh nhân này.

Đối với tất cả bệnh nhân nhiễm độc giáp, bất kể nguyên nhân, corticosteroid, acid iopanoic và cholestyramine có thể được xem xét, vì chức năng của chúng độc lập với sản xuất hormone giáp.

Bổ sung calci đường uống, vitamin D hoặc cả hai trước phẫu thuật để giảm nguy cơ hạ calci máu sau phẫu thuật do tổn thương tuyến cận giáp hoặc tăng chu chuyển xương. Việc thiếu hụt vitamin D trước phẫu thuật và bệnh Graves đều làm tăng khả năng xảy ra biến chứng này.

4. Kết luận.

Mục tiêu điều trị trong giai đoạn chu phẫu ở bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp xoay quanh nỗ lực bình thường hoá nồng độ hormone giáp trước khi can thiệp phẫu thuật bất cứ khi nào có thể và khi không khả thi, sử dụng các biện pháp khác để tối đa hoá sự ổn định huyết động và ngăn ngừa mất bù. 

Nguồn:

1. Perioperative Management of Thyroid Dysfunction - Marcia Rashelle Palace
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5398303/
3. Thyroid Disease and the Heart - Irwin Klein and Sara Danzi
4. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.678326