Bs.Nguyễn Lương Quang - Khoa Nội TM

Vừa qua, công ty Abbott Việt Nam đã kết nối và tài trợ để mời TS. Y khoa Hiroki Uehara - Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Urasoe (Nhật Bản) cùng ê-kíp hỗ trợ Khoa Nội Tim mạch BVĐK Quảng Nam thực hiện can thiệp cho bệnh nhân tắc mạn tính động mạch vành. Tất cả các ca can thiệp trong workshops đều thành công về kỹ thuật và lâm sàng, bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên vấn đề can thiệp hay chỉ điều trị nội khoa ở bệnh nhân CTO còn là vấn đề tranh cãi trên nhiều diễn đàn, khuyến cáo cũng không rõ ràng. Với can thiệp tim mạch của chúng ta, số ca còn quá ít, vậy chúng ta sẽ chọn chiến lược điều trị gì. Câu trả lời từ những nghiên cứu lâm sàng trên thế giới đến khuyến cáo hiện nay.

TỔNG QUAN

CTO (Chronic Total Occlusion) được định nghĩa là hẹp 100% động mạch vành với dòng chảy TIMI 0 trong hơn ba tháng (dựa trên chụp động mạch hoặc triệu chứng lâm sàng). Các tổn thương hẹp nặng nhưng không phải toàn bộ với dòng chảy bị chậm thường được gọi là “Function” CTO, với những tổn thương như vậy thường ít khó khăn về mặt kỹ thuật để can thiệp xuôi dòng so với các tổn thương tắc hoàn toàn thực sự - “True” CTO.

Tỷ lệ mắc CTO tương đối phổ biến, thay đổi tùy theo tác giả, khoảng 10 đến 15% bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định được chụp ĐMV, tuy nhiên chiến lược điều trị thì lại không thống nhất quán. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) đã được lựa chọn ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐMV nặng kèm theo có CTO,  tắc mạn tính của 1 ĐMV lớn mà không có tổn thương mạch khác thường được điều trị bảo tồn vì những lợi ích không rõ ràng và những thách thức về kỹ thuật của can thiệp mạch vành qua da. Can thiệp CTO chiếm khoảng 5-10% các ca can thiệp mạch vành qua da hiện nay. Can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân CTO có nhiều nguy cơ biến chứng hơn ngay cả ở những trung tâm lớn với các Bác sỹ có nhiều kinh nghiệm. Những biến chứng có thể kể đến như thủng mạch vành, tràn dịch màng ngoài tim, suy thận cấp do thuốc cản quang, phơi nhiễm liều cao bức xạ… Tuy nhiên gần đây, với những tiến bộ trong kỹ thuật cũng như thiết bị hỗ trợ, tỷ lệ thành công đã được cải thiện, giảm biến chứng, đặc biệt nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ can thiệp ở bệnh nhân CTO đã giảm triệu chứng, tăng ngưỡng hoạt động thể lực, cải thiện chất lượng cuộc sống [2].

CAN THIỆP QUA DA Ở BỆNH NHÂN CTO: NÊN HAY KHÔNG NÊN?

Một phân tích tổng hợp (MOOSE/2015) gồm 15.432 bệnh nhân CTO được can thiệp qua da, nhóm can thiệp thành công cải thiện EF, giảm biến cố tim mạch chính, cải thiện sống còn so với nhóm can thiệp thất bại (hình 1).

Hình 1. Kết quả nghiên cứu phân tích tổng hợp MOOSE [3]

Nhiều nghiên cứu quan sát của nhiều tác giả đã đưa ra kết luận rằng, can thiệp thành công tổn thương CTO đã làm giảm triệu chứng đau ngực, cải thiện hoạt động thể lực, cải thiện chức năng thất trái, sự hài lòng điều trị hơn, giảm tử vong tim mạch, giảm biến cố tim mạch chính (MACE) so với nhóm can thiệp thất bại (hình 2).

Hình 2. Kết quả nghiên cứu so sánh nhóm can thiệp CTO thành công và thất bại [5]

Một số nghiên cứu quan sát khác, các tác giả so sánh kết quả ở nhóm can thiệp CTO so với nhóm điều trị nội khoa cho thấy: can thiệp qua da cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, biến cố tim mạch chính so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (hình 3).

Hình 3. Kết quả nghiên cứu so sánh nhóm can thiệp CTO và điều trị nội khoa [5]

Nghiên cứu OPEN-CTO/2019: trong số 1.000 bệnh nhân được can thiệp CTO tại 12 trung tâm ở Hoa Kỳ, đau thắt ngực kháng trị (Seattle Angina Questionnaire [SAQ] Angina Frequency score of ≤90) mặc dù điều trị bằng ≥3 thuốc giảm đau. Theo dõi 1 năm, đánh giá lại bằng SAQ. Đau thắt ngực kháng trị chiếm tỷ lệ 14,8%. Can thiệp thành công về mặt kỹ thuật là 81,1%. Qua 1 năm theo dõi, bệnh nhân can thiệp thành công có mức độ cải thiện SAQ Angina so với nhóm can thiệp thất bại (hình 4 ).

Hình 4. Kết quả nghiên cứu OPEN-CTO [2]

Những năm gần đây, 2 nghiên cứu mà mọi người mong đợi đó là nghiên cứu DECISION-CTO thực hiện tại Châu Á và nghiên cứu EURO-CTO thực hiện tại châu Âu, đây là 2 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có  đối chứng (RCTs), so sánh kết quả can thiệp CTO và điều trị nội khoa tối ưu (OMT).

Hình 5. Kết quả nghiên cứu DECISION-CTO [6]

Nghiên cứu DECISION-CTO được trình bày tại Hội nghị thường niên của trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA 2017. Nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt giữa PCI và OMT về tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tái can thiệp ĐMV  với thời gian theo dõi trung bình là 4 năm (22.3% vs 22.4%, hazard ratio, 1.03; 95% CI, 0.77-1.37; P=0.86) . So sánh 2 nhóm về cải thiện chất lượng cuộc sống cũng không khác biệt ở thời điểm 36 tháng theo dõi. Điểm hạn chế của nghiên cứu này là có sự dịch chuyển lớn (20%) từ nhóm OMT sang nhóm PCI tức là từ nhóm có lợi sang nhóm bất lợi, nghiên cứu này cũng phải dừng lại sớm vì thu thập số liệu chậm [6].

Nghiên cứu EURO-CTO công bố tháng 5/2018, nghiên cứu này được thiết kế chặt chẽ hơn, thay vì phân ngẫu nhiên từ đầu, sau đó can thiệp các tổn thương không CTO trong nhóm OMT, nghiên cứu EURO-CTO đã can thiệp tất cả các tổn thương không phải CTO trước, sau đó phân ngẫu nhiên cho PCI hay CTO theo tỷ lệ 2:1. Do đó, chỉ có sự khác biệt trong điều trị CTO mới ảnh hưởng đến những thay đổi của SAQ Angina [9]. Tại thời điểm 12 tháng, sự cải thiện SAQ đã được khảo sát với PCI cao hơn so với OMT đối với tần số đau thắt ngực (0R 5,23, 95% CI 1,75; 8,71; P = 0,003), chất lượng cuộc sống (OR 6,62, KTC 95% 1,78, 11,46; P = 0,007). Hoàn toàn hết đau thắt ngực gặp nhiều hơn PCI 71,6% so với OMT 57,8% (P = 0,008). Có thể nói đây là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng gần nhất được công bố để so sánh kết quả điều trị can thiệp với nội khoa tối ưu ở bệnh nhân CTO [6]. Ngoài ra, cuối năm 2018, nghiên cứu IMPACTOR-CTO cũng đã được công bố, 94 bệnh nhân CTO của động mạch  vành phải được ngẫu nhiên PCI hay OMT, tại thời điểm 12 tháng, nhóm PCI giảm triệu chứng thiếu máu, cải thiện gắng sức thêm 6 phút, cải thiện chất lượng cuộc sống so với nhóm OMT [8].

Hình 6. Kết quả nghiên cứu EURO-CTO tại thời điểm 12 tháng theo dõi [9]

CAN THIỆP QUA DA Ở BỆNH NHÂN CTO: TỪ GUIDELINE?

2011 ACCF/AHA/SCAI PCI Guideline: PCI of a CTO in patients with appropriate clinical indications and suitable anatomy is reasonable when performed by operators with appropriate expertise  (Class IIa, Level of Evidence: B).

ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017: Không đề cập, có nghĩa là vẫn giữ nguyên mức khuyến cáo [1].

ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2018: Vớinhững nghiên cứu trên, đặc biệt là nghiên cứu EURO-CTO: Tái thông mạch qua da ở bệnh nhân CTO nên được xem xét ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực kháng trị hoặc một vùng lớn cơ tim bị thiếu máu cục bộ do ĐMV bị tắc tưới máu (IIaB) [7].

KẾT LUẬN

Tổn thương tắc mạn tính ĐMV là thường gặp, biến chứng trong can thiệp cao, thành công thấp hơn so với can thiệp tổn thương non-CTO. Ngày nay, tỷ lệ thành công, biến chứng đang được ủng hộ bởi những kỹ thuật và thiết bị mới.

Cải thiện triệu chứng là chỉ định hàng đầu để can thiệp CTO theo khuyến cáo mới nhất của ACC/AHA.

Nhiều nghiên cứu qua sát và RCT đã ủng hộ việc can thiệp qua da ở bệnh nhân CTO vì giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, cải thiện EF, giảm tử vong và các biến cố tim mạch chính.

Mức khuyến cáo hiện nay của ACC/AHA & ESC là IIaB cho can thiệp qua da ở bệnh nhân CTO.

Quyết định can thiệp hay không cần dựa vào: cá thể hóa từng bệnh nhân, nhân lực và vật lực của bệnh viện.  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abu Daya. (2017) "ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS  appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with stable ischemic heart disease", Journal of Nuclear Cardiology. Springer US. p.1-9.
2. Brilakis, E. S. et al. (2019) “Guiding Principles for Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention,” Circulation, 140(5), pp. 420–433. doi: 10.1161/circulationaha.119.039797.
3. Christakopoulos, G. E., Tarar, M. N. J. and Brilakis, E. S. (2015) “The impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcomes,” Journal of Thoracic Disease. Elsevier Ireland Ltd, 7(7), pp. 1107–1110.
4. 2Hirai, T. et al. (2019) “Quality of Life Changes After Chronic Total Occlusion Angioplasty in Patients With Baseline Refractory Angina,” Circulation. Cardiovascular interventions, 12(3), p. e007558.
5. Karjalainen, P. P. and Nammas, W. (2017) “Percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusion: Toward a reappraisal of the available evidence,” Journal of Cardiology. Japanese College of Cardiology, 69(6), pp. 799–807.
6. Lee, S. W. et al. (2019) “Randomized Trial Evaluating Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Chronic Total Occlusion,” Circulation, 139(14), pp. 1674–1683.
7. MiguelSousa-Uva. (2018) "2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)", European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 55 (2019) 4–90.
8. Obedinskiy, A. A. et al. (2018) “The IMPACTOR-CTO Trial,” JACC: Cardiovascular Interventions. American College of Cardiology Foundation, 11(13), pp. 1309–1311.
9. Werner, G. S. et al. (2018) “A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions,” European Heart Journal, 39(26), pp. 2484–2493.