Bs Nguyễn Tấn Hạnh - Khoa ICU

Nguyên tắc hồi sức ban đầu

Hồi sức dịch: là lựa chọn điều trị đầu tiên, tất cả bệnh nhân sốc nên được “test” dịch ban đầu. Đánh giá đáp ứng với dịch dựa trên các thông số lâm sàng như huyết áp động mạch, lượng nước tiểu, áp lực đổ đầy tim và cung lượng tim. Lượng dịch cần thiết để duy trì tưới máu mô rất thay đổi, việc bù dịch quá mức trong khi không có sự đáp ứng trên lâm sàng có thể dẫn tới phù phổi và làm tăng áp lực nội sọ. Loại dịch thường được lựa chọn là Natriclolua 0,9% vì giá thành rẻ cũng như có hiệu quả tương đương so với các loại dịch khác. Các sản phẩm máu nên được truyền cho những bệnh nhân thiếu máu hay đang mất máu. Những bệnh nhân trẻ, được hồi sức đầy đủ thường dung nạp với HCT từ 20-25% trong khi những bệnh nhân già, xơ vữa động mạch hay những người có biểu hiện chuyển hóa kỵ khí cần đưa HCT lên 30% hoặc cao hơn để có thể cung cấp oxy đầy đủ cho mô.

Thuốc vận mạch và inotrops: đóng vai trò cốt yếu trong điều trị sốc. Bệnh nhân được điều trị các thuốc này nên được theo dõi huyết động bằng catheter trong động mạch và/hoặc catheter trong động mạch phổi.

• Dopamine: Kích thích receptor β1 ở tim, α ở mạch máu ngoại vi và dopaminergic receptor ở mạch thận, mạch tạng hay các giường mạch máu khác. Tác động của Dopamine phụ thuộc vào liều dùng.
• Dobutamine: Là thuốc gây tăng co bóp cơ tim do tác động chủ yếu lên thụ thể β1. Dobutamine có tác dụng gây tăng co bóp mạnh, làm giảm hậu tải do gây giãn mạch gián tiếp; ngoài ra nó còn rất ít gây tăng nhịp tim, do vậy có thể dùng liều cao ở những bệnh nhân có huyết áp thấp mà ít sợ tác dụng phụ này.
• Epinephrine: Tác động lên thụ thể α1 và β không chọn lọc. Đây là loại thuốc thường được sử dụng trong sốc phản vệ, giống như dopamine, tác dụng của epinephrine phụ thuộc vào liều.
• Norepinephrine: tác động lên thụ thể α1và β1nhưng tác động mạnh nhất là gây co mạch. Norepinephrine thường được dùng trong sốc nhiễm trùng.

Ngoài ra còn có Vasopressine và milrinone.

Bảng 2. Cơ chế, hiệu quả tác dụng của các thuốc vận mạch và inotrops

Bảng 3. Liều một số thuốc vận mạch và inotrops thường gặp

CÁC LOẠI SỐC

Sốc giảm thể tích: là hậu quả của sự suy giảm thể tích lòng mạch hiệu quả (giảm hồi lưu tĩnh mạch về thất phải). Sốc xảy ra khi mất một lượng lớn dịch (>40% dịch mất trong lòng mạch) và kéo dài nhiều giờ liên quan đến tiên lượng rất xấu mặc dù có hồi sức tích cực. Điều trị sốc giảm thể tích chủ yếu cần phải bồi phụ lại thể tích dịch trong lòng mạch; trong thời gian hồi sức dịch, nên tìm kiếm và điều trị các nguyên nhân nền gây giảm thể tích bên dưới. Dịch tinh thể thường được lựa chọn ban đầu cho những bệnh nhân sốc giảm thể tích. Quá trình hồi sức dịch phải được thực hiện nhanh chóng qua các catheter kích thước lớn. Khi không có các dấu hiệu của suy tim, nên bolus ban đầu 500-1000 ml natriclorua 0,9% hay ringer’s lactate sau đó điều chỉnh theo huyết áp mục tiêu cũng như tình trạng tưới máu mô. Tuy nhiên một số tác giả khác khuyến cáo không nên trì hoãn thời gian hồi sức dịch để tìm các dấu hiệu nghi ngờ suy tim hay suy thận trên bệnh nhân và việc hồi sức dịch “rộng rãi” cũng có thể mang lại lợi ích sống còn trên nghiên cứu ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có gia tăng lactate máu từ mức độ trung bình trở lên. Khi bệnh nhân có biểu hiện sốc do mất máu, các chế phẩm máu nên được truyền sớm nhất có thể và các nguyên nhân gây mất máu nên được can thiệp sớm.

Sốc tim: hay gặp nhất là sau nhồi máu cơ tim do hiện tượng “suy bơm”; các nguyên nhân khác dẫn tới sốc tim bao gồm vỡ thành thất, hở van 2 lá cấp, viêm cơ tim, bênh cơ tim dãn, rối loạn nhịp, chèn ép tim cấp hay suy thất phải cấp do thuyên tắc phổi. Sốc tim sau nhồi máu cơ tim thường có biểu hiện hạ huyết áp (MAP < 60 mmHg), giảm chỉ số tim (<2 L/ph/m2), gia tăng áp lực trong buồng tim (áp lực động mạch phổi bít – PAOP >18 mmHg), gia tăng kháng lực hệ thống mạch máu ngoại biên và giảm tưới máu các cơ quan (thiểu niệu, thay đổi ý thức).

Mục tiêu điều trị cần phải đạt được: PaO2 > 60 mmHg; HCT > 30%. Đặt nội khí quản và thở máy có thể được cân nhắc để làm giảm công thở cũng như làm gia tăng áp lực gần tim, giúp cải thiện chức năng tim. Phương pháp thông khí cơ học không xâm nhập (BiPAP) cũng có thể được sử dụng với mục tiêu tương tự ở những bệnh nhân có khả năng tự duy trì nhịp thở hiệu quả. Trong trường hợp sốc tim, việc truyền dịch cũng nên cẩn thận để đảm bảo tiền tải vừa đủ giúp cải thiện chức năng tim (đặc biệt là nhồi máu thất phải) và tránh nguy cơ phù phổi.

Trong sốc tim, có 2 nhóm thuốc thường được sử dụng là các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và thuốc gây co mạch, các nhóm thuốc làm giãn mạch không được sử dụng ở những bệnh nhân sốc tim có hạ huyết áp nặng. Việc sử dụng các thuốc này nên được cân nhắc sau khi bệnh nhân có huyết động ổn định và chức năng thất trái cải thiện. Dopamine đã được sử dụng từ lâu như là lựa chọn “số 1” ở những bệnh nhân sốc tim do khả năng tăng sức co bóp cơ tim cũng như gây co mạch. Tuy nhiên nó cũng có rất nhiều tác dụng không mong muốn làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân sốc tim như rối loạn nhịp… Do vậy, hiện nay Dopamin ít được sử dụng.

Khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hay có những nguyên nhân đặc biệt gây nên sốc như hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, các phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học có thể được thực hiện như bóng đối xung động mạch chủ, các thiết bị hỗ trợ tâm thất giúp cải thiện cung lượng tim và gia tăng tưới máu mô. Sau cùng là phải tìm kiếm nguyên nhân và điều trị các nguyên nhân nền bên dưới như điều trị tái thông mạch máu ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim, phẫu thuật ở những bệnh nhân có tổn thương cơ học trên tim…

Sốc tắc nghẽn: thường gặp nhất là thuyên tắc phổi; các nguyên nhân hiếm gặp hơn bao gồm thuyên tắc khí, thuyên tắc ối hay thuyên tắc do khối u cũng có thể gây nên sốc. Trong trường hợp sốc do thuyên tắc phổi, 2 mục tiêu điều trị chính là cải thiện tưới máu mô và giải quyết vị trí tắc nghẽn trong lòng mạch. Do vậy, hồi sức dịch kèm các thuốc co mạch, initrops (norepinephrine, dobutamine…) có thể cải thiện được huyết áp trong khi các phương pháp điều trị nguyên nhân như tiêu sợi huyết, phẫu thuật lấy huyết khối có thể được cân nhắc.

Sốc phân bố: thường gặp trong sốc nhiễm trùng hay sốc phản vệ, cả 2 loại sốc này đều có liên quan đến sự suy giảm trương lực mạch máu.

Sốc nhiễm trùng: là hậu quả của việc gia tăng các chất trung gian hóa học được kích thích bởi sự hiện diện của vi khuẩn trong máu và các độc tố của chúng. Mặc dù trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống cũng có biểu hiện tương tự mặc dù không có nhiễm trùng (ví dụ như trong viêm tụy cấp, chấn thương gây dập nát mô hay ngộ độc thuốc như salicylates). Sốc nhiễm trùng đặc trưng bởi hạ huyết áp do giảm trương lực mạch máu, cung lượng tim gia tăng do tăng nhịp tim và thể tích cuối tâm trương mặc dù nhìn chung vẫn có tình trạng suy giảm chức năng tim. Do vậy, mục tiêu chính trong điều trị sốc nhiễm trùng bao gồm hồi sức dịch, điều trị nguyên nhân nhiễm trùng và làm giảm các chất trung gian hóa học trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.

Truyền dịch và các thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim: mục tiêu ban đầu của việc điều trị nhằm nâng MAP > 60 mmHg, CVP > 8 mmHg, ScvO2 > 70% để đảm bảo cung cấp đủ oxy và tưới máu mô đầy đủ. Hồi sức dịch tích cực nên được thực hiện trong pha sớm của sốc nhiễm trùng nhưng đáp ứng với dịch nên được theo dõi cẩn thận để ngăn ngừa quá tải thể tích tuần hoàn. Mặc dù CVP vẫn còn là một trong những mục tiêu sớm cần đạt khi truyền dịch, sự thay đổi của áp lực mạch, thể tích nhát bóp hay cung lượng tim có thể cho chúng ta thông số chính xác hơn về đáp ứng với thể tích. Các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể được sử dụng để đạt được mục tiêu điều trị. Ở những bệnh nhân hạ huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, catecholamine vẫn là lựa chọn hàng đầu nên được sử dụng.

Suy thượng thận: có thể xuất hiện trong bối cảnh sốc nhiễm trùng. Liều thấp corticoid có thể rút ngắn thời gian đảo ngược của sốc cũng như thời gian sử dụng các thuốc vận mạch nhưng hiệu quả của nó trên sự sống còn đang còn tranh cãi. Một nghiên cứu đã cho thấy, ở những bệnh nhân sốc không đáp ứng với test corticotropins, liệu trình hydrocortisone và fludrocortisone trong 7 ngày có thể cải thiện tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngàysau nhập viện.

Hình 1. Sơ đồ hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng

Tài liệu tham khảo

1. Manaker Scott, Parsons Polly E, Finlay Geraldine (2019), "Uses of vasopressors and inotropes", uptodate.
2. Gaieski David F, Mikkelsen Mark E, Parson Polly E, Hockberger Robert S (2019), "Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock", uptodate.
3. Melgarejo Sofia, Schaub Andrew, Noble Vicki E (2017), "Point of Care Ultrasound: An Overview", American college of cardiology.
4. Godara Hemant, Hirbe Angela, Nassif Michael, Otepka Hannah, Rosenstock Aron (2014), "Critial care: shock", the washington manual of medical therapeutics, 34th Edition, 284-289.