Bs Phạm Ngọc Na - Khoa Ung bướu

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới và nó chiếm khoảng 23% trong tổng số các ca được chẩn đoán là ung thư ở nữ giới . Đây cũng là bệnh ung thư phổ biến nhất được chẩn đoán ở phụ nữ Bắc Mỹ và đứng thứ hai chỉ sau ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở phụ nữ. Khi được chẩn đoán sớm, ung thư vú được điều trị cơ bản bằng phẫu thuật , xạ trị, liệu pháp toàn thân. Ở các nước phương tây, tại thời điểm chẩn đoán hơn 90% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh tại vùng.

1. Dịch tễ học:

• Ở Mỹ, trong năm 2013 ước tính khoảng 232 340 phụ nữ và 2 240 nam giới được chẩn đoán ung thư vú.
• Trong năm 2013 , có khoảng 39 620 nữ và 410 nam giới tử vong do ung thư vú ở Hoa Kỳ.
• Khoảng 1,5 triệu phụ nữ sẽ được chẩn đoán ung thư vú trên toàn cầu và khoảng nửa triệu phụ nữ trên toàn cầu sẽ tử vong vì ung thư vú.
• Nguy cơ suốt đời của một phụ nữ ở Mỹ tiến triển thành ung thư vú là 1/8.
• Hiện tại ở Mỹ có khoảng 2,9 triệu người mắc bệnh ung thư vú còn sống.

2. Yếu tố nguy cơ:

Nguyên nhân của phần lớn các ca ung thư vú thường không rõ ràng. Có khoảng 5% đến 10 % liên quan đến yếu tố gia đình hoặc do di truyền.

Các yếu tố di truyền

• Có khoảng 5% đến 10% tất cả phụ nữ bị ung thư vú có đột biến gen đặc trưng ở các gen đơn lẻ được di truyền trong gia đình, các gen đột biến hay gặp nhất là BRCA1 hoặc BRCA2. Các gen khác có liên quan đến ung thư vú là PTEN,TP53 và CDH1.
• Đột biến của gen BRCA1 (chromosome 17q21) và gen BRCA2 ( chromosome 13q12 – 13q13) là chịu trách nhiệm cho khoảng 85% ung thư vú có lien quan đến yếu tố di truyền.
• Đột biến đặc trưng của BRCA 1 và BRCA 2 gặp phổ biến ở phụ nữ có gốc Do Thái.
• Tỷ lệ chung của đột biến liên quan đến bệnh là BRCA1 được ước tính 1 trên 300, trong đó BRCA2 là 1 trên 800.
• Đột biến BRCA1 và BRCA2 có độ thâm nhập cao ( biểu hiện ra kiểu hình mắc bệnh), ước tính yếu tố nguy cơ trong toàn bộ đời sống là 45% đến 84% đối với ung thư vú, cũng như tăng yếu tố nguy cơ ung thư vú đối bên.
• Đột biến ở một trong hai gen này cũng có nguy cơ suốt đời mắc ung thư buồng trứng từ 11% đến 62%.

Các chỉ định xét nghiệm di truyền

Hiện nay các xét nghiệm du truyền đã được thương mại hóa. Tất cả bệnh nhân nên được tư vấn về di truyền trước khi làm xét nghiệm trên. Ba kết quả có thể có của xét nghiệm di truyền cho đột biến BRCA : dương tính, không xác định , hoặc âm tính.

Theo hướng dẫn của NCCN bệnh nhân ung thư vú có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau thì nên được đánh giá nguy cơ về mặt di truyền:

• Ung thư vú ở tuổi trẻ
• Ung thư vú có bộ ba âm tính ( ER(-),PR(-)< ,Her -2/ neu-)
• Nhiều hơn 2 ung thư vú nguyên phát.
• >= 1 Người có quan hệ huyết thống gần ( đời 1, đời 2, đời 3) với người được chẩn đoán ung thư vú trước 50 tuổi.
• >= hai người có quan hệ huyết thống gần bị ung thư vú và /hoặc ung thư tụy ở bất cứ tuổi nào.
• Người dân ở vùng có yếu tố nguy cơ cao (phụ nữ gốc do thái)
• Ung thư vú ở nam giới.

Quản lý bệnh nhân có xét nghiệm đột biến BRCA dương tính

Khuyến nghị quản lý cho bệnh nhân có đột biến gen đã biết nên được cá nhân hóa và được thực hiện bởi một chuyên gia. Các khuyến nghị bao gồm:

• Hướng dẫn và tập tự khám vú bắt đầu từ năm 18 tuổi
• Khám lâm sàng từ 6 tháng đến 12 tháng một lần, bắt đầu từ năm 25 tuổi
• Chụp nhũ ảnh và MRI vú hàng năm nên bắt đầu từ năm 25 tuổi hoặc sớm hơn với bệnh nhân có tiền sử gia đình.
• Bàn bạc về các phương pháp phẫu thuật cắt vú dự phòng hai bên, trong từng trường hợp cụ thể, vì nó có thể ngăn ngừa ung thư vú từ 90% đến 100%
• Đề nghị phẫu thuật cắt bỏ hai bên buồng trứng và vòi dẫn trứng (BSO) lý tưởng trong độ tuổi từ 35 đến 40 hoặc sau khi đã sinh con . BSO giảm 50% nguy cơ ung thư vú và ngăn chặn ung thư buồng trứng đến 90%
• Bệnh nhân trì hoãn BSO có thể xem xét siêu âm qua âm đạo kết hợp xét nghiệm CA125 mỗi 6 tháng bắt đầu từ 30 tuổi hoặc 5 đến 10 năm trước độ tuổi sớm nhất bị ung thư buồng trứng trong gia đình.

3. Hóa trị dự phòng

Đánh Giá Yếu Tố Nguy Cơ

Mô hình Gail (http://www.nci.nih.gov) là một mô hình thống kê tính toán nguy cơ độc lập một người phụ nữ phát triển ung thư vú bằng cách sử dụng các tiêu chí sau: tuổi, tuổi mãn kinh, tuổi sinh con đầu tiên, số lần sinh thiết trước đó, tiền sử tăng sinh ống tuyến vú và số người họ hàng đời 1 bị ung thư vú .Mô hình này không được sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử ung thư xâm lấn, DCIS hoặc ung thư biểu mô thùy (LCIS). Mô hình Gail đánh giá nguy cơ ung thư vú không đúng mức ở người bị ung thư vú di truyền.

Các nghiên cứu dự phòng

The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project:

• Nghiên cứu The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) P-1 cho thấy giảm 49% tỷ lệ mắc ung thư vú xâm lấn ở những người có nguy cơ cao đã dùng tamoxifen tại liều 20 mg mỗi ngày trong 5 năm.
• Phụ nữ đủ điều kiện tham gia thử nghiệm này ít nhất 35 tuổi và được đánh giá có nguy cơ độc lập ít nhất 1,67% trong khoảng thời gian 5 năm khi sử dụng mô hình Gail hoặc chẩn đoán bệnh lý là LCIS.
• Sử dụng tamoxifen cho bệnh nhân ung thư vú nên được cá nhân hóa và phải được xem xét sau khi đánh giá nguy cơ: lợi ích mang lại cho mỗi bệnh nhân.
• Phụ nữ với tuổi thọ dự đoán ≥10 năm và không có chẩn đoán / tiền sử ung thư vú, có nguy cơ ung thư vú nên được tư vấn cá nhân để giảm rủi ro bị ung thư vú.

NSABP P-2: Nghiên cứu về Tamoxifen và Raloxifene

Trong nghiên cứu NSABP P-2, tamoxifen 20 mg mỗi ngày được so sánh với raloxifene 60 mg mỗi ngày ở phụ nữ mãn kinh có nguy cơ mắc ung thư vú cao (mô hình nguy cơ Gail 1,66%). Các kết quả nghiên cứu cho thấy raloxifene hiệu quả tương đương với tamoxifen trong việc ngăn ngừa ung thư vú xâm lấn (giảm khoảng 50%). Raloxifene không giảm nguy cơ DCIS hoặc LCIS không giống như tamoxifen.

Raloxifene có ít tác dụng phụ hơn, trong đó tỷ lệ tăng sản niêm mạc tử cung thấp hơn, cắt tử cung, đục thủy tinh thể và tỷ lệ biến chứng huyết khối thấp hơn. Ở những bệnh nhân mãn kinh, do hiệu quả như nhau và ít tác dụng phụ hơn, raloxifene 60 mg mỗi ngày có thể được sử dụng thay vì tamoxifen để phòng ngừa ung thư vú.

Tóm lược

Ở phụ nữ tiền mãn kinh có nguy cơ cao mắc ung thư vú theo mô hình Gail được khuyên nghị dùng tamoxifen 20 mg mỗi ngày trong 5 năm. Ở phụ nữ mãn kinh raloxifene và tamoxifen đều có hiệu quả như nhau, nhưng raloxifene đã được chứng minh là có ít tác dụng phụ hơn. Exemestane cũng có thể được xem xét; tuy nhiên, FDA đã không chấp thuận exemestane trong điều trị dự phòng.

Dữ liệu về hóa trị dự phòng ở bệnh nhân bị đột biến BRCA còn hạn chế. Một nghiên cứu cho thấy tamoxifen có thể giảm nguy cơ 62% so với giả dược; tuy nhiên, sử dụng tamoxifen không liên quan đến việc giảm nguy cơ ở những bệnh nhân bị đột biến BRCA1. Thử nghiệm lâm sàng chỉ ra vai trò của AIs trong phòng ngừa ung thư vú ở người mang đột biến.

Sàng lọc bằng nhũ ảnh và MRI

• Viện Ung thư Quốc gia, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến nghị nên chụp nhũ ảnh cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên.
• Phụ nữ từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ trung bình mắc ung thư vú nên chụp nhũ ảnh mỗi 1 đến 2 năm.
• Phụ nữ có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn mức trung bình( người có tiền sử gia đình bị ung thư vú hoặc có gen BRCA1 hoặc BRCA2) nên được thảo luận với chuyên gia chăm sóc sức khỏe của họ về việc có nên chụp quang tuyến vú trước tuổi 40 hay không và tần suất chụp.
• Chụp nhũ ảnh nên được tiếp tục bất kể phụ nữ ở độ tuổi nào, miễn là bệnh nhân không có các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, mắc các bệnh lý mãn tính như: bệnh thận giai đoạn cuối, suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Phụ nữ có vấn đề sức khỏe nghiêm trọng hoặc thời gian sống ngắn nên thảo luận với bác sĩ của họ xem có nên tiếp tục chụp nhũ ảnh hay không.
• Chụp quang tuyến vú giúp giảm tử vong ở bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 đến 70 tuổi.
• Tác hại tiềm tàng của sàng lọc bao gồm kết quả âm tính giả và dương tính giả, chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức.
• Có nhiều tranh cãi giữa các chuyên gia khác nhau về rủi ro và lợi ích của chụp nhũ ảnh, đặc biệt là phụ nữ từ 40 đến 50 tuổi.

Chụp nhũ ảnh kỹ thuật số

Khả năng chẩn đoán ưu việt của chụp nhũ ảnh kỹ thuật số đã được chứng minh trong thử nghiệm Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST). Nghiên cứu này kết luận rằng ở phụ nữ tiền mãn kinh và dưới 50 tuổi hoặc phụ nữ ở mọi lứa tuổi có mô vú đặc, chụp nhũ ảnh kỹ thuật số phát hiện chính xác ung thư vú hơn . Phơi nhiễm với bức xạ trong chụp nhũ ảnh kỹ thuật số ít hơn chụp nhũ ảnh dùng film.

Chụp cộng hưởng từ

MRI vú đã được chứng minh là có độ nhạy cao hơn so với chụp nhũ ảnh.Tuy nhiên độ đặc hiệu thấp hơn, điều này sẽ dẫn đến kết quả dương tính giả cao hơn ,do đó sinh thiết nhiều hơn. Ở vùng dân số có nguy cơ cao, MRI và nhũ ảnh (92,7%) có độ nhạy cao hơn so với chụp nhũ ảnh kết hợp với siêu âm (52%). Ở phụ nữ có nguy cơ cao, MRI vú được đánh giá cao trong chẩn đoán, đặc biệt là những người phụ nữ có đột biến gen BRCA và phụ nữ có nguy cơ ung thư vú suốt đời vượt quá 20%. Bệnh nhân cần được lựa chọn cẩn thận để bổ sung sàng lọc bằng MRI. MRI được khuyến nghị ở những bệnh nhân ≥25 tuổi đã xạ trị trước đó và những phụ nữ với khuynh hướng di truyền cho ung thư vú bắt đầu từ 25 tuổi.

Theo: “The Bethesda Handbook of Clinical Oncology, 4th Edition”