Bs Nguyễn Lương Thảo - Khoa Nội tim mạch

Định nghĩa: Chảy máu dưới nhện là tình trạng chảy máu vào trong khoang dưới nhện bao quanh não. Chấn thương là nguyên nhân thường gặp nhất của chảy máu dưới nhện.Ở đây sẽ trình bày về chảy máu dưới nhện tự phát, 80% số này là do vỡ phình mạch hình túi trong não (intracranial saccular aneurysms) gây nên.

Dịch tễ học:

Chảy máu dưới nhện chiếm 3% các đột quỵ não nhưng giải thích cho 5% các đột quỵ não.

Tỷ lệ mắc là 6-15 trên 100000 người/ năm ở Hoa Kỳ, với nguy cơ cao hơn ở người Mỹ gốc Phi. Trên thế giới, tỷ lệ mắc cao hơn được báo cáo ở Nhật Bản, Mỹ và bán đảo Scandinavi.

Nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn (60% bệnh nhân là phụ nữ).

Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, dùng thuốc viên tránh thai, rượu và các chất kích thích.

Các bệnh khác được kết hợp với phình mạch: bệnh thận đa nang, hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, hẹp động mạch chủ, loạn sản xơ cơ.

Vị trí: 30% ở động mạch thông trước, 20% ở động mạch não giữa, 10% ở động mạch thân nền, 5% ở động mạch đốt sống, và 25% có nhiều phình mạch.

Biểu hiện lâm sàng:

“Đau đầu dữ dội và tồi tệ nhất trong cuộc đời”

“Đau đầu như sét đánh”

Đau đầu đôi khi đi kèm với các triệu chứng thần kinh khu trú.

Chẩn đoán:

Do tình trạng này có khả năng đe dọa tính mạng, cần tiến hành khẩn cấp đánh giá chẩn đoán.

Chẩn đoán chảy máu dưới nhện:

Chụp cắt lớp vi tính não không tiêm thuốc cản quang: Nếu chụp cắt lớp vi tính não bình thường, nhưng bạn vẫn nghi ngờ lâm sàng cao có chảy máu dưới nhện, cần phải chọc dịch não tủy, vì chụp cắt lớp vi tính có thể để sót các chảy máu dưới nhện nhỏ hoặc kín đáo, nhất là nếu đã quá 72 giờ từ khi bị đột quỵ não.

Chọc dịch não tủy: Không được quên đích thân bạn kiểm tra dịch não tủy tìm dấu hiệu dịch ánh vàng (xanthochromia). So sánh màu sắc dịch não tủy với nước. Định lượng hồng cầu trong ống nghiệm đầu và cuối. Cho người chuyển các ống nghiệm dịch não tủy đến phòng xét nghiệm để đảm bảo phòng xét nghiệm nhanh chóng tiến hành xét nghiệm bệnh phẩm này.

Chẩn đoán các phình mạch trong não

Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital substraction angiography – DSA): là tiêu chuẩn vàng.

Chụp cắt lớp vi tính mạch não: rất tốt nhưng phụ thuộc vào máy chụp cắt lớp vi tính. Khó nhìn thấy các phình mạch gần xương.

Chụp cộng hưởng từ mạch não: là xét nghiệm khá tốt để sàng lọc các phình mạch chưa vỡ có kích thước >5mm.

Các nguyên nhân khác của chảy máu dưới nhện ngoài phình mạch trong sọ:

Chảy máu dưới nhện ở quanh não giữa (perimesencephalic SAH): Máu chỉ khu trú ở phía trước đến não giữa (hoặc cầu não). Hình ảnh chụp mạch não bình thường. Không rõ nguyên nhân của chảy máu (từ tĩnh mạch?). Tình trạng này có tiên lượng tốt và tiến triển lành tính.

Dị dạng động tĩnh mạch (AVM): Kinh điển sẽ gây chảy máu trong nhu mô, nhưng có thể dẫn đến chảy máu dưới nhện. Chụp mạch số hóa xóa nền sẽ giúp chẩn đoán.

Bóc tách động mạch (thường là động mạch đốt sống): Bóc tách thành động mạch lan rộng từ ngoài sọ đến phần trong sọ của 1 động mạch hoặc được giới hạn đến động mạch trong sọ có thể dẫn đến chảy máu dưới nhện. Điều này có thể xảy ra tự phát hoặc sau chấn thương. Chụp DSA hoặc cộng hưởng từ có thể giúp phát hiện được các bất thường.

Rò động tĩnh mạch (arteriovenous fistula): Có thể chỉ thấy được bằng chụp DSA một cách cẩn thận.

Đột quỵ tuyến yên (pituitary apoplexy): Chụp cộng hưởng từ có lợi trong chẩn đoán.

Cocain: Có thể dẫn đến chảy máu dưới nhện, chảy máu trong não hoặc thiếu máu não cục bộ.

Chấn thương: Hỏi bệnh sử chi tiết, khám bên ngoài hộp sọ cẩn thận có thể gợi ý chấn thương là nguyên nhân ban đầu.

Viêm mạch máu (vasculitis): Khó chẩn đoán vì DSA vừa không nhạy, vừa không đặc hiệu. Sinh thiết não rất đặc hiệu nhưng lại không nhạy.

Xử trí các phình mạch bị vỡ:

Các mục tiêu:

Ngăn ngừa chảy máu thứ phát.

Điều trị đối với chính phình mạch: kẹp bằng clip hoặc nút bằng coil.

Dự phòng và điều trị các biến chứng: tràn dịch não tủy gây dãn não thất, co giật, thiếu máu cục bộ tim hoặc loạn nhịp, co thắt mạch, hạ natri máu, các nhiễm khuẩn, huyết khối tĩnh mạch sâu.

Phục hồi chức năng.

Dự phòng chảy máu tái phát:

Chảy máu tái phát xảy ra với tỷ lệ cao nhất trong vòng 24 giờ đầu sau chảy máu dưới nhện (4%) và gây tử vong cao.

Các biện pháp sau thường được thực hiện nhưng còn chưa có bằng chứng:

Kiểm soát huyết áp có thể đóng vai trò quan trọng trước khi điều trị triệt để nhằm làm giảm chảy máu tái phát. Huyết áp động mạch trung bình mục tiêu cần đạt là 70-100 mmhg, và mục tiêu này thấp hơn có ý nghĩa so với các hội chứng đột quỵ não khác.

Nằm nghỉ tại giường và cho bệnh nhân được nhập điều trị tại khoa Hồi sức – Cấp cứu có phương tiện để theo dõi liên tục bệnh nhân.

Các thuốc chống tiêu fibrin (acid epsilon-aminocaproic, acid tanxemic) làm giảm chảy máu tái phát nhưng lại thúc đẩy biến chứng thiếu máu cục bộ. Vì vậy các thuốc này hiếm được sử dụng.

Điều trị đối với túi phình mạch:

Điều trị này phải được tiến hành càng sớm càng tốt, nhất là ở các bệnh nhân có khiếm khuyết lâm sàng từ nhẹ đến trung bình, với mục tiêu là giúp ngăn ngừa chảy máu tái phát.

1. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình mạch bằng clip:

Phẫu thuật mở sọ và đặt kẹp kim loại (clip) để loại bỏ phình mạch khỏi vòng tuần hoàn động mạch.

Kỹ thuật này được cho là cách tốt nhất để ngăn ngừa lâu dài chảy máu do phình mạch.

Nhưng kỹ thuật này vẫn để lại tình trạng tàn phế, và không dễ kẹp clip được đối với một số túi phình mạch liên quan với vị trí, hình dáng túi phình mạch

2. Đặt coil qua đường nội mạch

Đặt coil đã trở thành 1 biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật kẹp cổ túi phình mạch bằng clip. Khi coil lấp đầy phình mạch bằng coil, chúng sẽ gây tắc và loại bỏ khỏi tuần hoàn động mạch 1 cách hiệu quả túi phình mạch.

Tỷ lệ chảy máu tái phát tiếp theo không tốt như phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip nhưng cũng được coi là tốt gần bằng.

Thủ thuật này có thể không bền bằng kẹp cổ túi phình bằng clip. Dữ liệu lâu dài còn chưa đầy đủ, song làm bít tắc hoàn toàn phình mạch không phải bao giờ cũng đạt được ngay từ lần can thiệp đầu tiên và có thể cần can thiệp nhắc lại.

Một số phình mạch không dễ đặt được coil do có vị trí ở xa hoặc do hình dáng túi phình.

Kẹp cổ túi phình bằng clip hay làm bít tắc túi phình bằng coil? Đó là 1 câu hỏi lớn.

Tùy từng trường hợp, song nên dựa vào đặc điểm lâm sàng, giải phẫu của từng bệnh nhân và kinh nghiệm của đội ngũ tiến hành can thiệp nội mạch và thầy thuốc phẫu thuật thần kinh.

ISAT là 1 thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên so sánh 2 phương pháp:

23,7% được nút mạch bằng coil so với 30,6% bệnh nhân được kẹp clip cổ túi phình. Các tiêu chí đánh giá là tình trạng sồng phụ thuộc hoặc tử vong sau 1 năm (giảm 6,9% nguy cơ tuyệt đối về kết cục xấu).

Đối với thử nghiệm này, các bệnh nhân được coi là ứng viên tốt cho cả 2 thủ thuật (gần 60% được điều trị ngoài thử nghiệm). 88% số bệnh nhân có chảy máu dưới nhện nhẹ (độ WFNS 1 hoặc 2). Do đó, các kết quả không thể khái quát hóa cho toàn bộ quần thể bệnh nhân chảy máu dưới nhện.

Các vị trí phình mạch có thể gặp: 51% các phình mạch của động mạch thông trước hoặc não trước và 33% các phình mạch của động mạch thông sau hoặc động mạch cảnh trong. Chỉ 14% các phình mạch là thuộc động mạch não giữa và 2,7% là các phình mạch cảu động mạch não sau.

Rất có thể hầu hết các phình mạch của động mạch não giữa được kẹp clip và các phình mạch của tuần hoàn não sau được nút coil không được đưa vào nghiên cứu này.

Dựa vào kết quả của nghiên cứu ISAT, điều trị được ưu tiên lựa chọn đối với túi phình của động mạch thông sau hoặc động mạch thông trước, động mạch cảnh trong, động mạch não trước đã bị vỡ là nút bằng coil, nhưng, như đã nói ở trên, cách tiếp cận hợp lí phải dựa vào các yếu tố cá nhân hóa.

Dự phòng và điều trị các biến chứng:

Cũng như đối với các đột quỵ não khác thường gặp, các biến chứng nội khoa chung như huyết khối tính mạch sâu, viêm phổi và các nhiễm khuẩn khác. Chảy máu dưới nhện có các biến chứng khác riêng biệt: tràn dịch não tủy gây dãn não thất, co giật, co thắt mạch não và các khiếm khuyết muộn do thiếu máu cục bộ.

Tràn dịch não tủy gây dãn não thất (Hydrocephalus):

Tràn dịch não tủy gây dãn não thất rõ rệt xảy ra ở gần 20% số bệnh nhân bị chảy máu dưới nhện. Tràn dịch não thất có thể đã xảy ra ở thời điểm chảy máu dưới nhện.

Chẩn đoán:

Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm; suy giảm ý thức, kích thích, tăng huyết áp, và nhịp tim chậm. Tuy nhiên các dấu hiệu này không đặc hiệu.

Chụp cắt lớp vi tính não không tiêm thuốc cản quang: dãn các não thất.

Điều trị:

Dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài qua 1 catheter đặt trong não thất (dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc mở thông não thất).

Sau khi tiến hành thủ thuật mở thông não thất bệnh nhân cần được theo dõi về số lượng dịch não tủy được dẫn lưu và tình trạng nhiễm khuẩn.

Nếu tràn dịch não tủy gây dãn não thất kéo daifcos thể chuyển từ dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài sang dẫn lưu bên trong bằng cách đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng (ventriculo-peritoneal), não thất-tâm nhĩ (ventriculo-atrial), hoặc thắt lưng-phúc mạc (lumbo-peritoneal shunt) do bác sĩ phẫu thuật thần kinh thực hiện.

Co giật:

Có thể làm tăng huyết áp và dễ làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát.

Dự phòng:

Không có bằng chứng tốt về hiệu quả, chúng tôi không cho thuốc chống động kinh thường quy trừ khi đã xảy ra cơn co giật hoặc nếu dự kiến chỉ cho dùng trong thời gian ngắn.

Phenytoin 300mg/ngày và điều chỉnh liều để duy trì nồng độ thuốc trong huyết thanh là 10-20µg/ml.

Chẩn đoán: Có thể không nhận biết được các cơn động kinh không có biểu hiện co giật trên lâm sàng (non-convulsive seizure). Ghi điện não tại giường có thể giúp ích chẩn đoán nếu bản thân tình trạng chảy máu dưới nhện hoặc dùng thuốc an thần gây ảnh hưởng đến quá trình đánh giá.

Điều trị: Phenytoin thường được sử dụng nhất và sẵn có trên thị trường cả chế phẩm dùng theo đường uống và đường tĩnh mạch. Đối với các thuốc chống động kinh khác, levetiracetam, acid valproic và phenobarbital sẵn có trên thị trường dưới dạng tiêm tĩnh mạch.

Co thắt mạch não (cerebral vasospasm) và các khiếm khuyết muộn (delayed deficit) do thiếu mãu não cục bộ

Thường khởi phát 3-5 ngày sau chảy máu dưới nhện, tối đa 5-10 ngày.

Gần 30% chảy máu dưới nhện xuất hiện tình trạng co thắt mạch, và 15-20% tiến triển thành đột quỵ thiếu máu não cục bộ.

Dự phòng:

Thuốc chặn kênh canxi: Nimodipin (Nimotop) 60mg uống cách mỗi 4 giờ x 3 tuần, nhưng cần điều chỉnh giảm liều nếu huyết áp bị hạ xuống quá thấp gây nguy cơ làm giảm áp lực tưới máu thích hợp cho bệnh nhân. Nên bắt đầu điều trị sớm sau chẩn đoán chảy máu dưới nhện để ngăn ngừa co thắt mạch.

Magne: dữ liệu giai đoạn 2 dùng Magne sulfat bắt đầu trong vòng 4 ngày sau chảy máu dưới nhện và dùng liên tục đến 14 ngày sau điều trị phình mạch có thể làm giảm các khiếm khuyết thiếu máu não cục bộ muộn. Liều Magne sulfat được sử dụng là 64mmol/l mỗi ngày nhằm đạt được mục tiêu đưa nồng độ Magne máu 1-2mmol/l.

Một nghiên cứu gần đây về statin đã không cho thấy có lợi ích, và các điều trị khác vẫn đang được đánh giá.

Chẩn đoán:

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD): Đo xu hướng tốc độ dòng (velocity trend) hàng ngày hoặc định kỳ cho thấy tiện ích hơn ảnh chụp tốc độ dòng chảy ở 1 thời điểm. Vì vậy cần ghi lại giá trị ban đầu và theo dõi hàng ngày thông số này. Chỉ số Lindegaard là tỷ lệ tốc độ dòng chảy của động mạch não giữa so với động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ. Tăng tốc độ dòng chảy có thể chỉ dẫn có co thắt mạch hoặc do tăng dòng máu não toàn bộ. Tăng chỉ số Lindegaard có thể là dấu hiệu đáng tin cậy để đánh giá tình trạng co thắt động mạch não giữa.

Chụp cắt lớp vi tính mạch (CTA): CTA cần tiêm thuốc cản quang có iod nhưng có thể được kết hợp với chụp cắt lớp vi tính tưới máu để chẩn đóan co thắt mạch và thiếu máu cục bộ.

Chụp mạch não (angiography): Thủ thuật xâm lấn hơn, nhưng cũng có thể được kết nối với điều trị bằng tạo hình mạch máu hoặc tiêm papaverin trong động mạch.

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng: Các khiếm khuyết cục bộ tương tự như thiếu máu não cục bô, mặc dù có thể có thêm rối loạn chức năng thùy trán 2 bên như trong trường hợp co thắt động mạch thông trước, hoặc suy giảm ý thức nếu do co thắt động mạch sống nền. Cần chẩn đoán và điều trị co thắt mạch trước khi các triệu chứng và các dấu hiệu này xuất hiện.

Điều trị

Tăng huyết áp (Hypertension)– tăng thể tích máu (Hypervolemia)– tăng pha loãng (Hemodilition) (hay còn gọi là liệu pháp 3H). Một phần hoặc toàn bộ các phần của bộ 3 này thường được sử dụng. Kết hợp thuốc vận mạch và các chất làm tăng thể tích tuần hoàn như albumin, dịch keo, chế phẩm máu.

Có thể thực hiện điều trị can thiệp nội mạch trực tiếp với nong động mạch bằng bóng (balloon angioplasty) hoặc truyền thuốc papaverin hay nicardipin.

Tiên lượng:

Tử vong: trong 1 nghiên cứu dựa vào quần thể, 3% bệnh nhân chảy máu dưới nhện tử vong trước khi tiếp cận được dịch vụ chăm sóc y tế và 1/3 tử vong trong tháng đầu. ¼ tử vong có thể được quy kết trực tiếp cho tình trạng chảy máu ban đầu, ¼ khác được quy cho co thắt mạch, và ¼ nữa do chảy máu tái phát.

Tàn tật: 1/3 số bệnh nhân có lại các khiếm khuyết thần kinh.

Nguy cơ chảy máu tái phát: với phình mạch không được kẹp clip, 6% bệnh nhân sẽ bị chảy máu tái phát trong vòng 3 ngày đầu, và 12% trong vòng 2 tuần đầu. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bị chảy máu tái phát.