Th.S. BS Lê Thị Thu Trang - Nội Tiêu Hóa 

I. Đại cương   

Nuôi dưỡng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Nuôi dưỡng bệnh nhân qua 2 con đường: đường ngoại vi và đường tiêu hóa. Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa thường được chọn lựa vì phù hợp với chức năng sinh lý, giá thành thấp và nguy cơ thấp hơn so với nuôi dưỡng bằng đường ngoại vi. Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa giúp mau lành vết thương, giảm tình trạng nhiễm trùng và giảm thời gian nằm viện. Những bệnh nhân nuôi dưỡng dài hạn  từ 4 tuần trở lên, thì nên mở dạ dày ra da.

   Các phương pháp mở dạ dày nuôi ăn là:

    + Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
    + Mở hổng tràng ra da qua nội soi (PEG-J: Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy)
    + Mở dạ dày ra da dưới màn hình x-quang (Pecutaneous Radiologic Gastrostomy)
    + Phẫu thuật (Surgical Gastrostomy)

    Mở dạ dày ra da qua nội soi là một thủ thuật nội soi can thiệp để nuôi ăn lâu dài ở những bệnh nhân mất khả năng nuốt. Đây là một kỹ thuật thường được lựa chọn đầu tiên vì giá thành thấp, tỷ lệ thành công cao (95%), có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, thời gian thực hiện thủ thuật ngắn (15-30 phút), chỉ cần tiền mê, cho ăn sớm sau thủ thuật (8-24h), việc rút ống nuôi ăn đơn giản và hầu hết không có dò sau khi rút ống nuôi ăn.

II. Chỉ định
    Tất cả các bệnh nhân có chỉ định nuôi ăn lâu dài (từ 4 tuần trở lên) và đường tiêu hóa phải đảm bảo chức năng tiêu hóa thức ăn (không nuốt được). Thông thường, thủ thuật này được chỉ định trong các tình huống sau:
   - Bệnh nhân tai biến mạch máu não, chấn thương đầu mặt cổ.
   - Tắc nghẽn cơ học đường tiêu hóa trên: ung thư thực quản, ung thư vùng hầu họng, miệng…
    Mở dạ dày ra da qua nội soi còn được chỉ định trong các trường hợp ăn uống kém, không đảm bảo dinh dưỡng trong quá trình điều trị như bệnh nhân bỏng, xạ trị hoặc hóa trị, dò thực quản, viêm phổi do đặt ống thông dạ dày – mũi.
    Ngoài ra, trong một số tình huống lâm sàng đặc biệt, mở dạ dày ra da qua nội soi được chỉ định nhằm mục đích giải áp ở bệnh nhân u đường tiêu hóa gây tắc nghẽn hay bệnh nhân liệt dạ dày do bệnh lý đái tháo đường.

III. Chống chỉ định
- Tất cả các trường hợp thành trước dạ dày không áp sát vào thành bụng, cụ thể các tình huống sau:
+ Báng: mức độ vừa và nặng
+ Béo phì
+ Gan lớn, đặc biệt là gan trái, lách to
+ Bệnh nhân đã cắt dạ dày
- U thực quản, hạ họng: chống chỉ định khi ống soi không qua được và không tiến hành nong được qua nội soi
- Các bệnh lý thâm nhiễm dạ dày, dãn tĩnh mạch dạ dày
- Tắc ruột (trừ trường hợp mở dạ dày ra da để giải áp)
- Rối loạn đông máu không điều chỉnh được
- Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, bệnh lý dạ dày tăng áp cửa

IV. Biến chứng
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, thành bụng, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. Do đó tất cả bệnh nhân cần phải cho kháng sinh dự phòng trước thủ thuật, đảm bảo quy tắc vô khuẩn trong quá trình thực hiện thủ thuật.
- Chảy máu: cần kiểm tra đánh giá nội soi sau khi đặt ống, điều chỉnh các rối loạn đông máu trước thủ thuật.
- Di lệch ống hoặc tuột ống ra ngoài nuôi ăn: thường do kéo căng quá mức hoặc bệnh nhân kéo ống.
- Viêm phổi hít: do bơm quá nhiều trong mỗi lần, hoặc do hiện tượng không dung nạp ống nuôi ăn. Xử trí bằng cách giảm lượng dịch bơm nuôi ăn cho mỗi lần bơm, nằm đầu cao khi bơm qua ống cho đến 1 giờ sau bơm thức ăn. Nếu các biện pháp trên thất bại thì tiến hành PEG-J.

V. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật
- Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12 giờ trước thủ thuật
- Xét nghiệm chức năng đông máu: PT, aPTT, INR, tiểu cầu
- Ngưng các thuốc kháng đông như wafarin, heparin, chống ngưng tập tiểu cầu…
- Kháng sinh dự phòng
- Ký cam kết thủ thuật, phẫu thuật

VI. Chuẩn bị thiết bị - dụng cụ

- Máy soi soi dạ dày, kênh thủ thuật 2.8mm
- Bộ kit mở dạ dày ra da (Cook, Boston Scientific…), kiểu pull hoặc push

VII. Qui trình kỹ thuật
- Thủ thuật mở dạ dày ra da được tiến hành với một êkíp gồm 2 bác sĩ và 1 điều dưỡng phụ dụng cụ. Toàn bộ quá trình thủ thuật được thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn.
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc nằm ngửa, đưa ống soi vào thân vị, kiểm tra thành trước thân vị.
- Tìm điểm mở thông dạ dày bằng cách xác định dấu ấn ngón tay vào thành trước dạ dày và hình ảnh đèn soi chiếu sáng xuyên thành trên thành bụng.
- Sát khuẩn thành bụng, gây tê da tại chỗ, rạch da khoảng 1cm, dùng trocar xuyên da tại vết mổ vào thành dạ dày.
- Rút nòng sắt, luồn guidewire và guidewire được bắt bằng thòng lọng trong lòng dạ dày. Guidewire được kéo ra ngoài miệng theo ống nội soi.
- Gắn guidewire với ống nuôi ăn, sau đó ống nuôi ăn được kéo vào miệng, xuống thực quản vào dạ dày và ra ngoài theo vết mổ thành bụng.
- Cố định ống nuôi ăn, vệ sinh vết mổ và băng vết mổ.

VIII. Theo dõi sau thủ thuật
- Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật
- Bắt đầu nuôi ăn 8-24 giờ sau thủ thuật. Số lượng dịch nuôi ăn bắt đầu với 40ml/4h, sau đó tăng dần 25ml/ mỗi 12h để đạt 250ml/4h
- Thay băng, rửa vết thương hằng ngày.
- Ống nuôi ăn có thể sử dụng từ 6-12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay ống nuôi ăn mới.

  TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ASGE Guideline(2011), “ The role of endoscopy in enteral feeding”, Gastrointestinal Endoscopy, 74 (1), PP. 7-12.

2. Chen H.L. et al (2011), “ Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in the enteral feeding ò the elderly”, International Journal of Gerontology, 5. pp. 135-8.

(2008), “ Viêm dạ dày ”, Phác đồ điều trị nội khoa