BS Huỳnh Minh Nhật- Khoa Nội Tiêu hóa

Bệnh lý đại tràng là một bệnh lý khá phổ biến tuy nhiên việc chẩn đoán còn nhiều khó khăn do triệu chứng thường âm thầm và mơ hồ. Ở nước ta, vấn đề polyp đại tràng còn chưa được chú ý đúng mức, các trường hợp ung thư đại tràng thường được chẩn đoán rất trễ vào viện với bối cảnh tắc ruột hoặc bán tắc. Mặc dù có các phương tiện như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hay X quang đại tràng cản quang nhưng nội soi đại tràng vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các bệnh lý đại tràng.

Trong bối cảnh hiện nay, Nội soi tiêu hóa đang phát triển mạnh mẽ về mặt chẩn đoán lẫn điều trị không chỉ ở các trung tâm lớn, các bệnh viện tỉnh mà còn cả ở những tuyến cơ sở. Việc nắm được chỉ định và các bệnh lý thường gặp trên nội soi là hết sức cần thiết đối với các thầy thuốc lâm sàng.

Việc quan sát trực tiếp bề mặt đại tràng giúp nhận biết những tổn thương nhỏ vài milimet, có thể phát hiện ung thư đại tràng giai đoạn sớm. Mặt khác, có thể cắt bỏ polyp hoặc ung thư qua nội soi tránh phải phẫu thuật, thực hiện cầm máu trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa thấp cũng như phối hợp với phẫu thuật xác định vị trí tổn thương. Nội soi đại tràng khó khăn hơn, khó chịu hơn và nhiều tai biến hơn nội soi dạ dày. Vì vậy, các bác sĩ cần nắm vững chỉ định và chuẩn bị tốt trước khi nội soi. 

A.CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH NỘI SOI ĐẠI TRÀNG (Theo Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa kỳ)

I.Chỉ định nội soi đại tràng 

1.Đánh giá sự bất bình thường trên hình ảnh đại tràng cản quang hay các khảo sát hình ảnh khác mà có ý nghĩa lâm sàng như hình ảnh khuyết hoặc hẹp

2.Đánh giá sự xuất huyết không giải thích được:

• Đi cầu có máu
• Đi cầu phân đen sau khi loại trừ đường tiêu hóa trên
• Sự hiện diện của máu ẩn trong phân

3.Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên do.

4.Sàng lọc và theo dõi u hoặc polyp đại tràng ở những đối tượng nguy cơ cao như:

• Sàng lọc ở bệnh nhân không có triệu chứng, có nguy cơ u đại tràng trung bình.
• Đánh giá toàn bộ đại tràng đối với ung thư đồng thời (synchronous cancer)  hoặc polyp tạo u (neoplastic polyp) ở bệnh nhân bị ung thư có thể điều trị được hoặc người có polyp tạo u.
• Nội soi đại tràng để loại bỏ các tổn thương ung thư đồng thời (synchronous cancer) vào thời gian phục hồi sau cắt khối ung thư và sau đó là nội soi lúc 1 năm, nếu bình thường thì 3 năm và nếu bình thường thì 5 năm sau đó để phát hiện ung thư mới (metachronous cancer).
• Theo dõi bệnh nhân có polyp tạo u.
• Theo dõi ở bệnh nhân có tiền sử gia đình có ung thư đại trực tràng.

5.Theo dõi loạn sản và ung thư ở một số bệnh nhân bị loét đại tràng mạn tính hoặc Crohn.

6.Tiêu chảy có ý nghĩa lâm sàng với không rõ nguyên nhân.

7.Xác định một tổn thương không rõ ràng khi phẫu thuật (ví dụ, vị trí cắt polyp, vị trí xuất huyết).

8.Điều trị xuất huyết do dị dạng mạch máu, loét, u và vị trí cắt polyp

9.Đánh giá các phẫu thuật tái tạo nối thông ống tiêu hóa để điều trị bệnh lý của đại - trực tràng (ví dụ, đánh giá lỗ dò và đường dò, chảy máu, sự hình thành túi).

10.Là sự hỗ trợ cho phẫu thuật xâm lấn tối thiểu để điều trị các bệnh của đại - trực tràng.

11.Điều trị hoặc đánh giá các biến chứng phẫu thuật

12.Lấy bỏ dị vật.

13.Cắt bỏ các tổn thương.

14.Giảm áp megacolon cấp tính hoặc xoắn đại tràng sigmoid.

15.Nong bằng bóng những tổn thương hẹp (ví dụ hẹp miệng nối).

16.Điều trị xuất huyết (bằng laser, electrocoagulation, stenting).

17.Đánh dấu vị trí khối u

II.Chống chỉ định

Nội soi đại tràng thường không được chỉ định trong các trường hợp sau:

1.Hội chứng ruột kích thích, mãn tính, ổn định hoặc đau bụng mãn tính; Có những trường hợp ngoại lệ bất thường, trong đó có thể thực hiện nội soi đại tràng một lần để loại trừ bệnh, đặc biệt nếu các triệu chứng không đáp ứng với điều trị.

2.Tiêu chảy cấp.

 3.Ung thư biểu mô tuyến di căn không rõ vị trí nguyên phát không có triệu chứng đại tràng khi việc nội soi không ảnh hưởng đến điều trị.

4.Theo dõi thường xuyên bệnh viêm ruột (ngoại trừ việc theo dõi ung thư ở viêm loét đại tràng mãn tính và bệnh Crohn).

5.Xuất huyết tiêu hóa hoặc đi cầu phân đen chứng minh tiêu điểm ở đường tiêu hóa trên

 Nội soi đại tràng thường chống chỉ định trong:

1.Viêm đại tràng nặng.

2.Viêm phúc mạc cấp tính.

B.Các bệnh lý thường gặp trên nội soi đại tràng

I.Polyp đại - trực tràng

Polyp là sự quá sản lớp biểu mô phủ, biểu diện dưới dạng cấu trúc lồi vào lòng đại tràng. Đây là tổn thương rất thường gặp trên nội soi, xuất hiện ở mọi lứa tuổi, 25-50% người già có polyp. Về phân loại chia thành 3 nhóm như sau: polyp tăng sản, u tuyến và hội chứng  polyposis (hội chứng đa polyp có yếu tô di truyền).

1.Polyp tăng sản: chiếm khoảng 90%, thường không có triệu chứng

Về vị trí, ở trực tràng và đại tràng sigma chiếm 60-80% và tăng dần theo tuổi. Đa số là lành tính tuy nhiên vẫn có thể trở thành u ác tính.

 2.U tuyến: chiếm 10% hay còn gọi là polyp tuyến

Dựa vào mô học, u tuyến được chia 3 loại như sau: tubular (tuyến ống), tubulovillous (tuyến ống nhánh) và villous(tuyến nhánh)

• U tuyến ống là loại phổ biến nhất (75%), suất độ trở thành ung thư là 3-5%
• U tuyến nhánh, đây là loại polyp thường có kích thước to nhất, diễn tiến xấu, thường gây triệu chứng lâm sàng hơn so với các loại polyp khác, hay gặp là xuất huyết trực tràng. Gây ra 10% các u có carcinom tại chỗ và 25% - 40% có carcinom xâm nhập. Cần phát hiện và cắt bỏ u sớm.
• U tuyến ống - nhánh, khả năng ung thư hóa ở giữa 2 loại trên.

3.Hội chứng đa polyp có yếu tô di truyền: thường là bệnh di truyền do gen trội trên nhiễm sắc thể thường.

Bốn hội chứng quan trọng nhất là bệnh đa polyp gia đình, hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng Gardner, hội chứng Turcot. Tỉ lệ lành hay ác tính còn tùy vào loại mô học chiếm ưu thế và thời gian phát triển bệnh.

Nói chung, các nguy cơ tiến triển thành ung thư của polyp có liên quan đến cả kích thước và mô học. Phần lớn được xem là thương tổn tiền ung thư nên cần được xét nghiệm mô bệnh học và cắt bỏ qua nội soi.

II. Ung thư đại - trực tràng:

Là loại ung thư hay gặp đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 4 ở nam giới , hàng thứ 3 ở nữ giới, dưới 25% phát hiện trước 50 tuổi. Tiên lượng ung thư đại tràng khá tốt nếu được chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Có đến 95% khởi nguồn từ polyp nên có thể ngừa được nếu cắt bỏ mọi polyp đại  trực tràng

Viêm loét đại trực tràng

Đặc trưng trên nội soi thay đổi tùy theo bản chất viêm và nguyên nhân, hay gặp là bề mặt niêm mạc sung huyết, dễ chảy máu khi chạm, không nhìn rõ hệ thống mạch máu, có nhiều ổ loét nông sâu khác nhau. Nguy cơ ung thư trên bệnh nhân viêm loét đại tràng là 3-5% nếu mắc bệnh trên 10 năm.

III.Trĩ: phân loại thành trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp, trĩ vòng

• Trĩ nội: do giãn quá mức đám rối tĩnh mạch trong nằm trên đường lược, phủ bởi niêm mạc màu hồng.
• Trĩ ngoại: do giãn quá mức đám rối tĩnh mạch ngoài nằm dưới đường lược, phủ bởi da hậu môn.
• Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại bên trong và bên ngoài đường lược liên kết với nhau.
• Trĩ vòng: Nhiều búi trĩ to nhỏ nối tiếp nhau tạo thành vòng xung quanh ống hậu môn.

-

Nội soi tiêu hóa là một lĩnh vực đang có những bước phát triển vượt bậc, ngày càng có nhiều kĩ thuật mới ra đời như chuẩn đoán ung thư sớm bằng nội soi phóng đại, cầm máu bằng hemospray hay cắt bỏ ung thư sớm bằng phương pháp cắt niêm mạc (EMR) hay cắt đốt dưới niêm (ESD). Vì thế kiến thức về nội soi luôn được mở rộng và đổi mới liên tục. Việc cập nhật kiến thức mới là vô cùng cần thiết với các bác sĩ lâm sàng để công tác khám chữa bệnh ngày càng tốt hơn, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

1. Tài liệu hướng dẫn Nội soi đại tràng, Bệnh viện Chợ Rẫy
2. Giáo trình Nội soi đại tràng và Nội soi điều trị, PGS.TS. Nguyễn Thị Thúy Oanh, TS. Lê Quang Nhân, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh (2016)
3. Giáo trình Nội soi tiêu hóa cơ bản, PGS.TS Trần Văn Huy, Đại học Y Dược Huế (2016)
4. Guideline Appropriate use of GI endoscopy, ASGE (2012)
5. Colonic Polyps, Gregory H Enders, MD, PhD, http://emedicine.medscape.com/article/172674-overview#a0156 (2017)