Bs Trình Trung Phong - 

Thuật ngữ migraine tiền đình (vestibular migraine, VM) được sử dụng để mô tả triệu chứng chóng mặt cơn ở những bệnh nhân có tiền sử migraine hoặc có các đặc điểm lâm sàng khác của migraine. Từ năm 1873 đã ghi nhận mối liên hệ giữa chóng mặt  cơn và migraine, nhưng các phân tích về mối liên hệ này chỉ mới bắt đầu trong 20 năm qua. Migraine tiền đình được chấp nhân trong phân loại quốc tế về đau đầu (International Classification of Headache Disorders (ICHD), khi thống nhất xác định cả triệu chứng tiền đình và migraine.

Nhiều thuật ngữ được sử dụng đồng nghĩa bao gồm migraine liên hệ chóng mặt (migraine-associated vertigo), migraine liên hệ bệnh lý tiền đình (migraine-related vestibulopathy), migraine chóng mặt (migrainous vertigo), chóng mặt tái phát lành tính (benign recurrent vertigo) và chóng mặt kịch phát lành tính trẻ em (benign paroxysmal vertigo of childhood) làm nổi bật một số điểm không chắc chắn xung quanh sự hiểu biết về  rối loạn này

Biểu hiện lâm sàng migraine tiền đình khá đa dạng có thể bao gồm chóng mặt thực sự từng cơn, chóng mặt tư thế, mất thăng bằng liên tục, mất thăng bằng liên quan đến vận động và/hoặc choáng váng. Các triệu chứng có thể xảy ra trước khi bắt đầu đau đầu, trong khi đau đầu hoặc phổ biến nhất là trong khoảng thời gian không đau đầu. Do đó, nhiều bệnh nhân bị migraine có triệu chứng chóng mặt hoặc choáng váng hơn là đau đầu.

Migraine tiền đình khác  với migraine aura thân não (MBA) trước đây gọi là migraine thân nền là những cơn đau đầu bắt đầu ở thân não phần dưới của não. Chúng gây ra các triệu chứng như chóng mặt, nhìn đôi và mất phối hợp còn gọi là aura, có thể xảy ra khoảng 10 phút đến 45 phút trước khi bị đau đầu. Cơn đau đầu của MBA thường bắt đầu ở một bên đầu, sau đó dần dần lan rộng và mạnh hơn, kéo dài từ 4 đến 72 giờ Bệnh nhân migraine tiền đình thường không có các triệu chứng thần kinh khác và thậm chí có thể không bị đau đầu kèm theo các cơn chóng mặt.

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh sử là phương tiện quan trọng nhất chẩn đoán migraine tiền đình. Bệnh nhân thường trải qua nhiều triệu chứng chóng mặt khác nhau trong suốt cuộc đời của họ và thậm chí trong các cơn riêng lẻ.  Những triệu chứng này có thể đơn độc hoặc có thể là sự kết hợp của chóng mặt, choáng váng và mất thăng bằng. Khai thác bệnh sử đau đầu kỹ lưỡng cũng rất quan trọng khi đánh giá bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân bị đau đầu tái phát không biết rằng cơn đau đầu của họ có thể là do migraine. Do đó, bác sĩ thăm khám cần có kiến thức về các tiêu chuẩn chẩn đoán migraine. Hầu hết bệnh nhân migraine tiền đình có đau đầu kiểu migraine và các triệu chứng tiền đình mà không có các triệu chứng thần kinh khác. Điều này giúp phân biệt migraine tiền đình với migraine có aura thân não, trong đó ít nhất phải có hai triệu chứng từ tuần hoàn sau.

Chóng mặt

Chóng mặt có thể đã xuất hiện trong vài tuần hoặc vài năm, có thể xảy ra một cách tự nhiên, chuyển động đầu hoặc kích thích thị giác. Các triệu chứng có thể kéo dài trong vài phút hoặc có thể liên tục trong vài tuần hoặc vài tháng. Ở phụ nữ, chóng mặt  thường xuyên xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt.

Bệnh nhân thường không chịu được chuyển động trong thời gian dài khi đi ô tô, đi thuyền hoặc đi máy bay. Chóng mặt thường là ảo giác về vận động của môi trường hoặc của bệnh nhân, loại chóng mặt phổ biến nhất được báo cáo, và nó xuất hiện ở một số thời điểm khoảng 70% bệnh nhân. Các cơn chóng mặt có thể đánh thức bệnh nhân và thường tự phát, nhưng chúng có thể bị kích thích bởi vận động.

Khi chóng mặt xuất hiện, có thể không phân biệt được với chóng mặt tự phát của bệnh Ménière. Chóng mặt không thuộc Ménière, chóng mặt của migraine tiền đình có thể kéo dài hơn 24 giờ. Trên thực tế  cảm giác lắc lư, chao đảo có thể liên tục trong nhiều tuần đến nhiều tháng. Ngược lại, chóng mặt của bệnh Ménière thường không kéo dài quá 24 giờ.

Đau đầu

Bệnh nhân có thể có hoặc không có bệnh sử đau đầu migrain đồng thời. Trên thực tế, hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng chóng mặt trong khoảng thời gian không đau đầu hoặc thậm chí nhiều năm sau cơn đau đầu migraine cuối cùng của họ. Một số bệnh nhân chưa bao giờ bị đau đầu migraine nhưng có tiền sử gia đình mắc migraine.

Nghiên cứu của Teggi và cộng sự xem xét các đặc điểm lâm sàng đau đầu ở bệnh nhân migraine tiền đình, phát hiện migraine khởi phát ở độ tuổi 21,8, với tỷ lệ chóng mặt đầu tiên xảy ra ở độ tuổi 37,4. Trong 6,8% bệnh nhân migraine và chóng mặt xảy ra đồng thời, cả hai rối loạn có xu hướng khởi phát ở độ tuổi thấp hơn. Trong 79,1% trường hợp, cơn đau đầu kéo dài dưới 24 giờ và 25,4% xuất hiện triệu chứng thị giác hoặc aura khác. Đau đầu migraine kèm buồn nôn, sợ âm thanh, sợ ánh sáng, nôn, choáng váng lần lượt là 79,9%, 54,5%, 53,8%, 29% và 21,1%.  Các nhà nghiên cứu cũng phát hiện  67,4% đối tượng được báo cáo có người thân đau đầu migraine.

Thăm khám thần kinh

Thăm khám thần kinh thường là bình thường. Rung giật nhãn cầu tự phát xoay ngang có thể xuất hiện trong cơn chóng mặt cấp tính. Nghiệm pháp Dix-Hallpike có thể xuất hiện các triệu chứng chóng mặt hoặc không chóng mặt, cả hai đều không có rung giật nhãn cầu

Nguyên nhân 

Migraine tiền đình thường được kích hoạt bởi một số yếu tố, như căng thẳng, lo lắng, hạ đường huyết, estrogen dao động, một số loại thực phẩm và hút thuốc. Tuy nhiên, mặc dù các khiếm khuyết trung ương và ngoại vi đã được quan sát, nguyên nhân vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Không có giả thuyết nào giải thích quá trình đau đầu hoặc chóng mặt trong migraine tiền đình vào thời điểm này. Do đó, nguyên nhân của các triệu chứng migraine vẫn còn gây tranh cãi

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của migraine tiền đình chưa được hiểu đầy đủ. Cả hai yếu tố môi trường và di truyền đều có thể đóng vai trò quan trọng. Một cơ chế được đề xuất cho các đợt là giảm tưới máu tai trong, các cơn migraine thứ phát do co thắt mạch máu dẫn đến các triệu chứng chóng mặt, một giả thuyết được hỗ trợ bởi sự liên quan không thường xuyên của migraine với mất thính lực thần kinh đột ngột  và migraine là một yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ. Ngoài ra, các giai đoạn có thể là do sự nhạy cảm và kích hoạt của hệ thống mạch máu thần kinh tam thoa dẫn đến giải phóng chất neuropeptide tiền viêm P và peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP), có liên kết với các vùng não liên quan đến việc xử lý thông tin về cảm giác đau cũng như đồi thị và vỏ não liên quan đến tiền đình. Các nghiên cứu về hình ảnh thần kinh ủng hộ giả thuyết có những bất thường cụ thể trong cấu trúc và hoạt động của con đường tiền đình-thalamo-vỏ não trong migraine tiền đình.

Chẩn đoán

Không có test chẩn đoán cho migraine tiền đình, bệnh sử là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán.  Khi bệnh sử không rõ ràng, chẩn đoán được thực hiện bằng đáp ứng  đối với điều trị.

Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân bị migraine có aura đi kèm với các cơn chóng mặt đồng thời hoặc khi họ bị migraine không có aura lặp đi lặp lại với chóng mặt ngay trước hoặc trong cơn đau đầu.

Chẩn đoán rất có thể xảy ra migraine tiền đình được gợi ý khi bệnh nhân trải qua cảm giác choáng váng hoặc chóng mặt tái phát hoặc liên tục mà không có triệu chứng thần kinh, khi chóng mặt không đi kèm đau đầu, khi có tiền sử migraine hoặc tiền sử gia đình mắc migraine và khi chóng mặt không thể giải thích đầy đủ bằng các bệnh rối loạn tiền đình khác. Ở những bệnh nhân này, có thể bắt đầu điều trị thử migraine cho mục đích chẩn đoán và điều trị.

Các tiêu chuẩn chính thức cho ”migraine tiền đình”

Một số ủy ban đã cố gắng xác định migraine tiền đình. Gần đây nhất là của Lempert (2022, bao gồm cả Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (IHS) và hiệp hội Barany). Ngoài một số thay đổi nhỏ về từ ngữ, chúng giống hệt với tiêu chuẩn năm 2013.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ICHD-3

Migrain tiền đình  

A. Ít nhất năm cơn đáp ứng tiêu chuẩn C và D

B. Bệnh sử migraine hiện tại hoặc quá khứ (có hoặc không có aura)

C. Các triệu chứng tiền đình có cường độ trung bình hoặc nặng, kéo dài từ 5 phút đến 72 giờ

D. Ít nhất 50 phần trăm các cơn được liên kết với ít nhất một trong ba đặc điểm nghiêm trọng sau:

• Đau đầu với ít nhất hai trong số các đặc điểm sau: một bên, đau nhói kiểu mạch đập, cường độ trung bình hoặc dữ dội, trầm trọng hơn do hoạt động thể lực hàng ngày
• Sợ ánh sáng và sợ âm thanh
• Aura thị giác

E. Các triệu chứng không được giải thích rõ hơn bằng chẩn đoán ICHD-3 khác hoặc rối loạn tiền đình khác

Có thể migraine tiền đình (Probable vestibular migraine)

A. Ít nhất 5 cơn có triệu chứng tiền đình cường độ vừa hoặc nặng, kéo dài từ 5 phút đến 72 giờ

B. Chỉ đáp ứng một trong các tiêu chí B và C của migraine tiền đình (bệnh sử migraine hoặc các đặc điểm migraine trong cơn)

C. Các triệu chứng không được giải thích rõ hơn bằng chẩn đoán ICHD-3 khác hoặc rối loạn tiền đình khác

Neuhauser và Lempert (2022) đã đề xuất các tiêu chuẩn sau:

Chẩn đoán xác định migraine tiền đình:

• Các triệu chứng tiền đình từng đợt ở mức độ nghiêm trọng ít nhất là vừa phải , Chóng mặt kiểu xoay, ảo giác vận động của bản thân hoặc đồ vật, chóng mặt tư thế, không chịu được vận động của đầu (nghĩa là cảm giác mất cân bằng hoặc ảo giác vận động do chuyển động của đầu gây ra)
• Migraine theo tiêu chí của Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (IHS)
• Ít nhất 1 trong số các triệu chứng migraine sau đây trong ít nhất 2 cơn chóng mặt Đau đầu migraine, sợ ánh sáng, sợ âm thanh, triệu chứng thị giác hoặc aura khác.
• Các nguyên nhân khác được loại trừ bằng các thăm khám chính xác

Các tiêu chuẩn được đề nghị chẩn đoán rất có thể xảy ra bao gồm:

• Các triệu chứng tiền đình ở mức độ nghiêm trọng ít nhất là vừa phải – Chóng mặt kiểu xoay vòng, chóng mặt tư thế, không chịu được chuyển động của đầu
• Có ít nhất 1 trong những điều sau đây – Migraine theo tiêu chí của IHS, các triệu chứng migraine trong khi chóng mặt, các yếu tố thúc đẩy chóng mặt đặc trưng (ví dụ: thức ăn, giấc ngủ , thay đổi nội tiết tố), đáp ứng thuốc chống migraine.
• Các nguyên nhân khác được loại trừ bằng thăm khám thích hợp

Các triệu chứng tiền đình bao gồm chóng mặt xoay hoặc một ảo giác khác về vận động của bản thân hoặc môi trường. Các triệu chứng có thể tự phát, theo vị trí, hoặc bị kích thích hoặc trầm trọng hơn do vận động của đầu. Các triệu chứng tiền đình là “vừa phải” nếu chúng cản trở nhưng không cản trở các hoạt động hàng ngày và “nghiêm trọng” nếu bệnh nhân không thể tiếp tục các hoạt động hàng ngày.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Ménière

Các triệu chứng chồng chéo của bệnh Ménière và VM bao gồm chóng mặt từng cơn, mất thính lực thần kinh và ù tai. Phân biệt VM với bệnh Ménière có thể khó khăn, tuy nhiên, thường bệnh sử của bệnh nhân cung cấp chẩn đoán. Các triệu chứng phân biệt VM với bệnh Ménière bao gồm sợ ánh sáng, mất thính lực thần kinh không tiến triển, chóng mặt kéo dài hơn 24 giờ, tiền sử không chịu được chuyển động lâu dài và chóng mặt chỉ xảy ra trong chu kỳ kinh nguyệt. Migraine và bệnh tiền đình có thể cùng tồn tại. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh Ménière nên được điều trị bệnh Ménière, ngay cả khi có tiền sử migraine.

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Migraine cũng có liên quan đến chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV), migraine phổ biến gấp ba lần ở những bệnh nhân mắc BPPV vô căn so với những người mắc BPPV thứ phát. Migraine xuất hiện ở hơn một nửa số bệnh nhân mắc BPPV dưới 50 tuổi. Một số đáng kể bệnh nhân VM có các giai đoạn lâm sàng tương tự như BPPV, tức là các cơn chóng mặt ngắn, do tư thế gây ra. Giả thuyết thiếu máu cục bộ do migraine với soan nang (utricle) có thể gây giải phóng sỏi tai (otoconia) vào ống bán khuyên. Chóng mặt tư thế lành tính ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với VM.