BS. Trương Duy Nghĩa – 

ĐẠI CƯƠNG

Trong vài thập kỷ qua, nhờ những tiến bộ trong tái tưới máu dựa trên thuốc, can thiệp tim mạch cũng như phẫu thuật cầu nối đã cải thiện kết cục lâm sàng cho những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, những bệnh nhân nhồi máu cơ tim với vùng tổn thương lớn hoặc những bệnh nhân không được tái thông mạch máu kịp thời vẫn có nguy cơ bị biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp. Các biến chứng cơ học thường gặp nhất là hở van hai lá cấp tính thứ phát sau đứt cơ nhú, thông liên thất, giả phình vách thất và vỡ vách tự do. Việc xử trí bệnh nhân nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học rất phức tạp và đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa để phát hiện, chẩn đoán, ổn định huyết động và quyết định việc lựa chọn liệu pháp điều trị, phụ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, năng lực của bệnh viện…. Các yếu cố nguy cơ cao của biến cố cơ học: lớn tuổi, giới nữ, tái tưới máu chậm trễ, có tiền sử suy tim, bệnh thận mãn tính.

MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP

I. Đứt cơ nhú

- Gặp từ 0.05-0.26% trong nhồi máu cơ tim cấp

- Thường gặp ở ngày 3-5

- Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện 10-40%

- Có 2 cơ nhú:

Cơ nhú trước bên: nuôi bởi LAD-Diagonal và LCx-OM, thường có 1 đầu dây chằng

Cơ nhú sau giữa: chỉ nuôi bởi RCA hoặc LCx >> tỷ lệ đứt phổ biến hơn, thường từ 1 đến 3 đầu dây chằng

- Đứt cơ nhú gây hở van 2 lá cấp, lâm sàng phụ thuộc vào mức độ hở van 2 lá

- Điều trị:

Nội khoa: điều trị phù phổi cấp và choáng tim

Các thiết bị hỗ trợ: được coi là liệu pháp cầu nối trong khi chờ phẫu thuật: IABP, ECMO

Can thiệp - Phẫu thuật:

Thay van hai lá cấp cứu là phương pháp điều trị ưu tiên được lựa chọn; nhưng việc sửa chữa thường xem xét đối với những bệnh nhân có đứt một phần cơ nhú và huyết động ổn định; Ở bệnh nhân với nguy cơ phẫu thuật cao, sửa van hai lá qua da (kẹp clip) có thể là một lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, cần thảo luận đội ngũ đa chuyên khoa tim mạch, trong đó kết hợp lựa chọn của bệnh nhân/gia đình, để lựa chọn phương pháp điều trị.

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành đồng thời được thực hiện để đạt được sự tái thông mạch vành với tỷ lệ tử vong do phẫu thuật tương tự như phẫu thuật van hai lá đơn thuần.

II. Thủng vách liên thất

- Gặp từ 0.3% trong nhồi máu cơ tim cấp

- Thường gặp ở ngày 3-5

- Tỷ lệ tử vong 30-40 %

- Các triệu chứng có thể bao gồm: khó thở, tụt huyết áp, giảm tưới máu ngoại vi, tiếng thổi tâm thu mới, với các dấu hiệu của xung huyết phổi

Hình ảnh siêu âm tim thủng vách liên thất

- Điều trị:

Do tỷ lệ tử vong cao khi không được sửa chữa đạt tới 80% sau 30 ngày, điều trị nội khoa bảo tồn chỉ được giới hạn cho những bệnh nhân có huyết động ổn định hoặc những người có nguy cơ phẫu thuật nghiêm trọng.

Các thiết bị hỗ trợ: được coi là liệu pháp cầu nối trong khi chờ phẫu thuật: IABP, ECMO

Phẫu thuật cấp cứu được chỉ định cho những bệnh nhân bị sốc tim và phù phổi không thể hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Tỷ lệ tử vong thấp hơn được báo cáo khi phẫu thuật trì hoãn một tuần sau khi chẩn đoán. Thời điểm điều trị phẫu thuật tối ưu nên được thảo luận giữa bác sĩ phẫu thuật tim, bác sĩ can thiệp tim mạch, hồi sức tim mạch, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của sốc tim, suy cơ quan đích và nguy cơ rối loạn đông máu do dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Phẫu thuật bắc cầu được thực hiện trước trong cuộc phẫu thuật.

Sau phẫu thuật thường sử dụng thiết bị hỗ trợ thất trái tạm thời để làm giảm áp lực thất trái.

Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật sau khi sửa chữa vẫn ở mức 40% và không thay đổi đáng kể trong nhiều thập kỷ qua.

Đóng lỗ thông bằng dù qua da được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao hoặc lựa chọn của bệnh nhân/ gia đình. Tỷ lệ tử vong vẫn cao tương tự phẫu thuật.

Ở những bệnh nhân bị choáng tim kháng trị và suy hai thất, thất bại phẫu thuật hoặc đóng lỗ thông qua da, đánh giá hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài hoặc ghép tim có thể được xem xét.

III. Vỡ thành tự do thất trái

- Mặc dù vỡ thành tự do là biến chứng cơ học được báo cáo phổ biến nhất của nhồi máu cơ tim cấp nhưng tỷ lệ thực sự của nó vẫn chưa được biết rõ vì nó thường biểu hiện là đột tử do tim và thiếu khám nghiệm tử thi thường quy.

- Thường gặp ở ngày 3-5

- Tỷ lệ tử vong >50%

- Lâm sàng của chèn ép tim cấp

Vỡ thành tự do gây tử vong nhanh chóng, nhưng đôi khi siêu âm tim tại giường ngay lập tức xác nhận chẩn đoán và có thể phẫu thuật khẩn. Mặc dù phẫu thuật có thể được cứu sống, nhưng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện đối với những bệnh nhân đã được phẫu thuật sửa chữa là >35%.

KẾT LUẬN

Các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim là các tình trạng lâm sàng nặng nề liên quan đến biến cố tim mạch chính và tử vong cao. Luôn cảnh giác, đặc biệt trong nhồi máu cơ tim có choáng tim trầm trọng để phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và phối hợp của đa chuyên ngành trong hồi sức, can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim, lấy bệnh nhân làm trung tâm và chọn thời điểm can thiệp phẫu thuật, can thiệp qua da, hỗ trợ tuần hoàn cơ học... có khả năng cải thiện tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch chính.