Bs Nguyễn Ngọc Tân - 

I/Tổng quan :

Độ tuổi trung bình mắc bệnh là từ 32 đến 81 tuổi với ưu thế trội hơn nhẹ ở nam giới.Mức độ phổ biến tăng dần theo tuổi.Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình khoảng 13 tháng .Bệnh phổ biến ở châu Á, chiếm tỷ lệ cao ở dân số Nhật Bản.

II/Sinh lý bệnh :

Cơ chế bệnh sinh cơ bản của bệnh vẫn chưa được biết rõ ràng , nhưng có sự tăng tỷ lệ mắc bệnh ở những bệnh nhân phì đại xương mà được cho là liên quan đến di truyền.

Cốt hoá dây chằng dọc sau (Ossification of the posterior longitudinal ligament OPLL) thường bắt đầu bằng sự canxi hóa khu vực tại chỗ,sau đó là xơ hóa mạch máu ,tăng sinh tế bào sụn màng xương và dẫn đến cốt hóa dây chằng dọc sau.Quá trình cốt hóa thường xâm nhập dính vào màng cứng,cuối cùng kích hoạt sự sản xuất tế bào xương.Quá trình tiến triển của bệnh tùy thuộc từng bệnh nhân, với tỉ lệ phát triển trung bình hằng năm là 0,67 mm theo chiều trước sau và 4,1 mm theo chiều dài ống sống.

Khi dây chằng dọc sau phì đại và cốt hóa, có thể gây nên bệnh lý tủy (do chèn ép trực tiếp vào tủy sống hoặc thiêu máu tủy) và hoặc bệnh lý rễ thần kinh (do chèn ép rễ hay kéo căng rễ) 

Tổn thương tủy sống ở mặt sau bên chất xám hơn là chất trắng , được cho là do thiếu máu nuôi gây tổn thương thân kinh khu trú .

III/Sự phân bố :

Liên qua trung bình từ 2 đến 4 mức đốt sống. Tỷ lện phân bố đoạn cột sống như sau :

1.  Cột sống cổ : chiếm 70 – 75%case của OPLL điển hình là đoạn C3C4 và phát triển về phía đoạn xa , thường hay gặp đoạn C3C4 –C5C6 và 1 số ít phát triển xuống C6C7
2.  Cột sống ngực :chiếm 15- 20% thường gặp đoạn ngực cao T4-T6
3.  Cột sống thắt lưng : chiếm 10 -15% thường gặp ở đoạn L1-L3

IV/Phân loại theo bệnh học :

1. Cốt hóa theo đoạn :khu trú trong khoảng sau thân đốt sống , không băng qua khoang sau đĩa đệm
2. Cốt hóa liên tiếp :mở rộng từ khoảng sau thân sống này đến khoảng sau thân sống kế tiếp , kéo dài qua khoang sau đĩa đệm.
3. Cốt hóa phối hợp
4. Cốt hóa biến đổi : 1 dạng hiếm của OPLL mà sự cốt diễn ra tại nơi tiếp giáp của endplate thân sống với khoang sau đĩa đệm.

V/Lâm sàng :

Hầu hêt bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng, hoặc chỉ có cảm giác than phiền chủ quan nhẹ.Điều này được giải thích bởi hiệu ứng bảo vệ của việc hàn xương từ hiện tượng cốt hóa dây chằng dọc sau và dần dần chèn ép tủy và rễ thần kinh.

VII/ Đánh giá về mặt chẩn đoán hình ảnh :

 _Xquang : Thường không đánh giá được nhiều sự cốt hóa dây chằng dọc dọc

_MRI : Xuất hiện 1 vùng giảm tín hiệu và rất khó để đánh giá chính xác trừ khi sự cốt hóa đạt độ dày trên 5 mm

 Phù tủy do sự cốt hóa dây chằng dọc sau gây chèn ép tủy sống

_CT scan là phương pháp tốt nhất để thể hiện và chẩn đoán chính xác cốt hóa dây chằng dọc sau.

VIII/Điều trị :

Quyết định điều trị dựa trên phân loại lâm sàng như sau:

1.Class I :có bằng chứng hình ảnh nhưng không có dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng .Hầu hết bệnh nhân OPLL là không có triệu chứng. Giai đoạn này chủ yếu điều trị bảo tồn.

2.Class II:bệnh nhân có triệu chứng tủy hoặc rễ.Khiếm khuyết thần kinh tối thiểu hoặc ổn định có thể được theo dõi.Khi khiếm khuyết trở nên đáng kể và bằng chứng của bệnh tiến triển có thể xem xét can thiệp phẫu thuật.

3.ClassIII :bệnh lý tủy mức độ vừa đến nặng .Thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật

4.Class IV: Liệt tứ chi nặng đến liệt hoàn toàn.Phẫu thuật được xem xét cho những trường hợp liệt không hoàn toàn mà cho thấy mức độ tiến triển nặng của bệnh chậm.Tình trạng xấu tiến triển nhanh hoặc liệt hoàn toàn ,tuổi cao hoặc bệnh lý nền nặng nề thường dẫn đến kết quả điều trị khá tồi.

Phân loại giai đoạn theo Nurick:

          _Grade 0:xuất hiện dấu hiệu triệu chứng rễ thần kinh mà không có biểu hiện bệnh lý tủy

          _Grade 1:có biểu hiện bệnh lý tủy nhưng không gặp khó khăn trong đi lại    

          _Grade 2 :Đi lại khó khăn nhẹ nhưng có thể làm việc được

          _Grade 3:Khó khăn trong việc đi lại nhưng không cần người hỗ trợ ,không thể làm việc toàn thời gian.

          _Grade 4 :Chỉ đi lại được khi có người trợ giúp hoặc hoặc dụng cụ hỗ trợ

          _Grade 5 :Bệnh nhân ngồi ghế bệt hoặc nằm liệt giường

*Trong grade 3 ,4 Nurick ở bệnh nhân mức độ vừa,phẫu thuật cung cấp sự giảm mức độ nặng lên của bệnh qua những thống kê có ý nghĩa.Không có sự khác nhau giữa điều trị phẫu thuật và bảo tồn nội khoa trong giai đoạn nhẹ (Nurick 1 vs 2 ) và phẫu thuật thường không hiệu quả ở những bệnh nhân nặng thuộc Grade V.

IX/Cân nhắc kĩ thuật phẫu thuật :

Tiếp cận đường trước thường là lựa chon ưa thích, việc căng đốt sống về hai phía không nên thực hiện cho đến khi tủy sống đã được giải ép từ dây chằng bị cốt hóa

Một số tác giả bảo vệ phương pháp lấy bỏ hoàn toàn xương khỏi màng cứng, trong khi số khác thì biện hộ rằng được phép để lại một ít xương dính với màng cứng.Kĩ thuật gặm xương phải hết sức cẩn thận vì xương có xu hướng dính chặt lẩn vào màng cứng nên có thể làm lộ toàn bộ tủy sống sau khi gặm xương.

Phụ thuộc vào khoảng cách theo chiều dọc đoạn cốt hóa , kĩ thuật cắt thân sống và ghép xương bằng lồng ghép có thể được sử dụng.Nẹp vis cố định có thể được sử dụng để cố định phụ trợ thêm.Bất động sau phẫu thuật bằng nẹp cổ cứng ít nhất 3 tháng với kĩ thuật vertebral corpectomy từ 1 – 2 tầng ,hoặc khung halo vest nếu trên 2 tầng

Cốt hóa dây chằng dọc sau gây hẹp ống sống cổ đoạn C5C6-C6C7 và hình ảnh sau corpectomy, đặt lồng ghép nẹp vis đoạn C5-C7

X/Biến chứng và tỷ lệ :

• Tỷ lệ khớp giả sau Corpectomy thân sống và đặt lồng ghép từ 5-10% và tăng lên theo số tầng hàn ghép xương
• Tỷ lệ tổn thương thân kinh nặng thoáng quá sau phẫu thuật đường cổ trước là 10 % và thường liên quan đến kĩ thuật căng đoạn đốt sống corpectomy
• Tỷ lệ rách màng cứng và dò dịch não tủy là khoảng 16%-25%
• Một số biến chứng khác như tổn thương thực quản khi phẫu thuật đường cổ trước

Tài liệu tham khảo

1. Handbook of neurosurgery by Mark S.Greenberg 8th edition