Bs Hồ Kiến Phát -

I/ Phòng ngừa PDPH sau khi thủng màng cứng

Một số chiến lược đã được sử dụng để cố gắng ngăn ngừa PDPH sau khi đâm thủng màng cứng

1/Nghỉ ngơi tại giường: Mặc dù các khuyến nghị phổ biến cho việc nghỉ ngơi sau khi bị thủng màng cứng, nhưng điều này chưa được chứng minh là làm giảm đáng kể nguy cơ mắc PDPH

2/Dùng dụng cụ bó bụng (abdominal blider): Có một vai trò lý thuyết cho việc nén bụng với dụng có bó bụng đề phòng ngừa và/ hoặc điều trị PDPH. Lý do là tăng áp lực trong ổ bụng có thể làm tăng áp lực trong khoang ngoài màng cứng, giúp bịt lỗ thủng màng cứng và giảm rò dịch não tủy. Tuy nhiên, dùng dụng có bó bụng không được khuyến cáo rộng rãi, và có rất ít tài liệu về việc sử dụng chúng.

3/Điều trị bằng thuốc dự phòng: Các thử nghiệm nhỏ đã báo cáo rằng điều trị dự phòng morphin màng cứng và cosyntropin tiêm tĩnh mạch có thể làm giảm tỷ lệ mắc PDPH sau UDP (unintentional dural puncture) trong gây tê sản khoa. Ngoài ra, ondansetron có thể làm giảm nguy có mắc PDPH.

Trong các quần thể phẫu thuật và sản khoa nói chung, caffeine đường uống chưa được chứng minh là có thể ngăn ngừa PDPH sau khi đâm thủng màng cứng.

4/ Vá máu màng cứng- Epidural blood patch (EBP): là một phương pháp điều trị hiệu quả cho PDPH, và cũng có thể dùng để dự phòng trước khi xảy ra đau đầu sau khi gây thủng màng cứng vô ý (UDP). Máu được được tiêm vào catheter ngoài màng cứng trước khi lấy ra sau gây tê.

Một đánh giá các tài liệu về EBP dự phòng ở bệnh nhân sản khoa cho thấy rằng nó dường như không làm giảm tỷ lệ mắc PDPH, nhưng có thể làm giảm cường độ và thời gian các triệu chứng.

5/ Đặt catheter dưới màng nhện ( spinal catheter): Người ta gợi ý đặt một catheter dưới màng nhện thông qua lỗ thủng màng cứng sau tai biến thủng màng cứng với một kim ngoài màng cứng có kích cỡ lớn, có thể gây ra một phản ứng viêm và sẽ đóng vị trí lỗ thủng. Nghiên cứu mô học trên người và động vật với catheter dài ngày trong khoang dưới nhện xác nhận sự hiện diện của phản ứng viêm tại catheter.

II/ Điều trị

Việc điều trị PDPH phụ thuộc và mức độ nghiêm trọng của đau đầu và ảnh hưởng của nó đến khả năng hoạt động của bệnh nhân.

a/ PDPH mức độ nhẹ : Bệnh nhân có thể được điều trị ban đầu gồm nghỉ ngơi tại giường khi cần thiết và liệu trình thuốc giảm đau đường uống và thuốc chống nôn cần thiết.

b/ PDPH suy nhược: bệnh nhân mắc PDPH không thể chịu đựng được hoặc không thể thực hiện được các hoạt động hàng ngày và không đáp ứng với các quản lý bảo thủ coi là PDPH trung bình đến nặng. Những bệnh nhân này nên được vá máu màng cứng (EBP), có thể giúp giảm triệu chứng vĩnh viễn.

*Vá máu màng cứng (EBP): được coi là phương pháp điều trị dứt điểm đối với PDPH. Tỷ lệ thành công sau EBP đầu tiên là từ 65% đến 98%, với tỷ lệ thành công tương tự cho EBP thứ hai, nếu được yêu cầu. Tỷ lệ thành công đối với EBP có thể thấp hơn nếu xảy ra thủng màng cứng với kim có đường kính lớn hơn.

Chống chỉ định: Tương tự như gây tê ngoài màng cứng, EBP chống chỉ định ở những bệnh nhân bị rối loạn đông chảy máu, những bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân hoặc nhiễm trùng tại vị trí đặt kim tiêm ngoài màng cứng.

Kỹ thuật EBP: Vá máu màng cứng (EBP) được thực hiện bằng cách tiêm máu của bệnh nhân qua kim tiêm ngoài màng cứng vào khoang ngoài màng cứng. Sau khi hoàn thành EBP, bệnh nhân được hướng dẫn nằm thẳng (hoặc ở góc tối đa 300) trong một đến hai giờ với cử động tối thiểu. Sau đó, bệnh nhân có thể đứng và tiếp tục các hoạt động bình thường. Điều hợp lý là tránh nâng vật nặng và hoạt động gắng sức trong vòng 24h đầu tiên của EBP

Thể tích máu tối ưu cho EBP: thể tích tối ưu để giảm đau là 20ml-30ml.

Thời gian EBP: Thời gian tối ưu cho EBP chứ được xác định. Một số nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo hiệu quả tăng lên nếu EBP được thực hiện hơn 24h dến 48h sau thủng màng cứng. Tuy nhiên, thời gian của EBP không được kiểm soát và EBP sớm có thể là một dấu hiệu cho một PDPH nghiêm trọng hơn, khó điều trị hơn.

Cơ chế hoạt đông: Cơ chế mà EBP điều trị PDPH không rõ ràng và có thể là đa yếu tố. Người ta cho rằng tiêm máu trực tiếp làm tăng áp lực dịch não tủy và nội sọ. Sau khi máu được tiêm, nó có thể giảm rò rỉ CSF và bắt đầu phản ứng viêm tạo điều kiện chữa lành vị trí thủng. Bất kể cơ chế nào, đông máu dường như rất quan trọng đối với sự thành công của thuốc tiêm được sử dụng cho EBP, như máu toàn phần, fibrin và huyết tương giàu tiểu cầu duy trì hiệu quả áp lực CSF hơn so với dung dịch muối, máu chống đông hoặc dextran trong mô hình động vật

Biến chứng: phổ biến nhất của EBP là đau lưng, xảy ra 25%- 35% bệnh nhân. Đau lưng thường hết trong vòng 48h sau EBP. Các biến chứng hiếm gặp gồm đặt sai vị trí dẫn đến tụ máu dưới màng cứng hoặc tiêm nội mạc và viêm màng cứng. Các biến chứng hiếm gặp khác bao gồm nhiễm trùng, abcees dưới màng cứng, liệt dây thần kinh mặt, liệt co cứng hai chi dưới, hội chứng chùm đuôi ngựa (Cauda Equina Syndrome- CES).

* Điều trị bằng thuốc: Một số loại thuốc đã được nghiên cứ để điều trị PDPH trong các thử nghiệm và nghiên cứu nhỏ, nhưng không có loại thuốc nào được chứng minh là có lợi cho chỉ định cự thể. Tuy nhiên caffeine đường uống là một lựa chọn có nguy cơ thấp đối với hầu hết bệnh nhân, và caffeine và thuốc giảm đau đường uống là những lựa chọn để điều trị PDPH

Caffeine: thường được sử dụng để điều trị PDPH ( thỉnh thoảng có thể kết hợp với butalbital và/ hoặc acetaminophen), không có bằng chứng hỗ trợ chất lượng cao.

Thuốc giảm đau kết hợp: Một số tác giả đề xuất sử dụng kết hợp butalbital- acetaminophen- caffeine cho bệnh nhân sau sinh trình bày với PDPH, trong khi các tác giả khác sử dụng kết hợp acetaminophen-caffeine và tránh barbiturate và opioid. Cũng như các phương pháp điều trị bằng thuốc khác cho PDPH thiếu bằng chứng hỗ trợ.

Các loại thuốc khác: Bằng chứng hạn chế cho thấy gabapentin, hydrocortisol, theophylline và neostigmine/atropine có hiệu quả khiêm tốn để giảm mức độ nghiêm trọng của PDPH và hormone adrenocorticotrophic chưa được chứng minh là có lợi cho điều trị PDPH.

*Các phương pháp điều trị thay thế cho PDPH:

Transnasal sphenopalatine block : chẹn hạch đối giao cảm sphenopalatine hai bên qua đường mũi (transnasal sphenopalatine ganglion block- SPGB)

Greater occipital nerve block: Cơ chế này thông qua sự gián đoạn truyền dau đến dây thần kinh chẩm, được kích hoạt bởi sự căng của màng cứng trong PDPH

Tài liệu :

1. Post dural puncture headache,Authors:Brian T Bateman, MD, MSc Naida Cole, MD Christina Sun-Edelstein, D, FRACP Christine L Lay, MD, FRCPC, https://www.uptodate.com/contents/post-dural-puncture-headache#H1624576553