Bs Hồ Kiến Phát -

Phần I

I/ Tổng quan:

Dịch não tủy (Cerebral Spinal Fluid- CSF) hoạt động như một tấm đệm hỗ trợ và bảo vệ não. Rò rỉ CSF từ khoang dưới nhện thông qua một tổn thương màng cứng, có thể dẫn đến mất hỗ trợ này. Kết quả lực kéo trên các mô bẩm sinh xung quanh não có thể là nguyên nhân gây nhức đầu xảy ra sau đó. Nhức đầu này được gọi là nhức đầu sau thủng màng cứng (PDPH) hoặc nhức đầu do áp suất thấp (LPH), nó xảy ra khi thay đổi tư thế và thường tự giới hạn, xuất hiện vào ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai sau khi màng cứng bị đâm thủng và kéo dài dưới bảy ngày.

Nhức đầu sau thủng màng cứng (PDPH) là biến chứng thần kinh của gây tê trục thần kinh có thể xảy ra sau khi gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng. Bệnh nhân sản khoa được coi là có nguy cơ cao đồi với tình trạng này vì giới tính, tuổi trẻ và việc sử dụng rộng rãi gây tê trục thần kinh. Chọc thủng màng cứng trong gây tê ngoài màng cứng là nguyên nhân phổ biến hơn của PDPH so với gây tê tủy sống do sử dụng kim nhỏ.

Mặc dù PDPH thường tự khỏi, nhưng nó có khả năng gây các triệu chứng đáng kể ở bệnh nhân sản khoa. Nó có thể ảnh hưởng khả năng chăm sóc em bé và có thể kéo dài thời gian năm viện hoặc tiến triển thành nhức đầu mãn tính. Trong một nghiên cứu kiểm soát hồi cứu, Webb và các cộng sự báo cáo rằng nhức đầu mãn tính xảy ra ở 28% sản phụ sau khi thủng màng cứng vô ý với kim Tuohy. Đôi khi thủng màng cứng vô tình và PDPH là biến chứng không thể tránh khỏi. Do đó, bác sĩ gây mê cần phải làm quen với phương thức điều trị và phòng ngừa.

II/ Triệu chứng của PDPH

Triệu chứng kinh điển của PDPH là nhức đầu phía trước chẩm và thường liên qua đến cứng cổ. Đôi khi cơn đau lan tỏa đến cả hai thái dương, có thể cảm thấy đau sau mắt hoặc lan tỏa hơn. Nhức đầu thường có yếu tố tư thế, cơn nhức đầu trầm trọng hơn ở tư thế ngồi hoặc đứng và giảm bớt bằng cách nằm thẳng. Đặc điểm tư thế của nhức đầu này phân biện với các nguyên nhân gây nhức đầu nội sọ nghiêm trọng khác như nhức đầu dưới màng cứng do máu tụ. Nhức đầu có thể liên quan đến các triệu chứng khác như buồn nôn, nôn mửa, giảm thích lực, ù tai, xoàng đầu, chóng mặt. Rồi loạn tâm thần như nhìn đôi và chứng sợ ánh sáng cũng có thể xảy ra.       

Mức độ nghiêm trọng của cơn nhức đầu có thể được phân loại :

- PDPH mức độ nhẹ:

• Hạn chế một ít các hoạt động hằng ngày.
• Bệnh nhân không nằm liệt giường
• Không có triệu chứng liên quan.
• Đáp ứng với thuốc giảm đau không chứa opiod.

- PDPH mức độ vừa:

• Hạn chế đáng kể các hoạt động hằng ngày.
• Bệnh nhân nằm liệt giường hầu hết trong ngày.
• Các triệu chứng liên quan có thể có hoặc không.
• Yêu cầu giảm đau thêm opiod

- PDPH mức độ nặng:

• Hạn chế hoàn toàn các hoạt động hằng ngày.
• Bệnh nhân nằm liệt giường cả ngày.
• Các triệu chứng liên quan luôn hiện diện
• Không đáp ứng với các quản lý bảo thủ

III/ Sinh lý bệnh

Năm 1899, August Bier đã tiên phong trong việc gây tê tủy sống và lần đầu tiên mô tả PDPH, cho thấy rằng nó có thể được gây ra do mất dịch não tủy (CSF). Mặc dù cơ chế chính xác của tình trạng này vẫn chưa biết được biết chính xác, nguyên nhân gây ra nhức đầu là giảm áp lực CSF do mất CSF trong khoang ngoài màng cứng thông qua vị trí thủng màng cứng. Áp lực CSF giảm tạo ra sự mất hiệu ứng đệm thường được cung cấp bởi dịch nội sọ. Lực kéo các mô xung quanh đặt lên các cấu trúc nhạy cảm với đau nội sọ gợi ra nỗi đau này. Một nguyên nhân thứ hai có thể là sự căng của các mạch máu não. Khi áp suất CSF giảm đột ngột, sự giãn mạch của các mạch nội sọ xảy ra để duy trì thể tích nội sọ không đổi, dẫn đến sinh lý bệnh tương tự như Nhức đầu do mạch máu. Tác dụng thuốc co mạch như caffeine và theophylline trong PDPH hỗ trợ cho cơ chế này.

III/ Yếu tố nguy cơ

1/ Yếu tố bệnh nhân:

Các yếu tố nguy cơ của PDPH bao gồm tuổi trẻ, giới tính nữ và mang thai. Người trưởng thành trẻ tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với người lớn tuôi (14% so với 7%) bởi vì khi tuổi càng cao, màng cứng có thể kém đàn hồi hơn và ít bị thủng. Phụ nữ, đặc biệt là sản phụ, được coi là tăng nguy cơ mắc PDPH. Tỷ lệ mắc bệnh cao của nó cỏ thể do nồng độ estrogen tăng, ảnh hưởng đến trương lực của các mạch máu não, do đó làm tăng sự căng mạch máu để đáp ứng với hạ huyết áp. Một yếu tố rủi rỏ khác đối với PDPH là sinh thường. Những nỗ lực trong giai đoạn thứ hai có thể làm tăng kích thước của lỗ màng cứng và mất CSF. Tuy nhiên hai nghiên cứu hồi cứu kiểm tra lại cho báo cáo kết quả mâu thuẫn.

Một số bằng chứng cho thấy bệnh nhân béo phì có tỷ lệ mắc PDPH giảm. Sự gia tăng áp lực ngoài màng cứng quan sát ở những người béo phì so với người gầy có thể làm giảm độ dốc áp lực từ khoang dưới nhện sang khoang ngoài màng cứng, làm giảm mất CSF. Tuy nhiên một lần nữa, các nghiên cứu hồi cứu lại cho kết quả mâu thuẫn. Nghiên cứu hồi cứu của Miu và công sự trên 125 phụ nữ, không tìm thấy bằng chứng cho thấy phụ nữ có BMI cao ít khả năng bị PDPH. Ngược lại, nghiên cứu hồi cứu 518 phụ nữ của Peralta và cộng sự báo cáo rằng tỷ lệ mắc PDPH ở những người có BMI ≥ 31,5 kg/m2 (39%) thấp hơn so với người có BMI < 31,5 kg/m2 (56%, P=0,0004). Tuy nhiên chỉ số BMI không ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của PDPH hoặc sự cần thiết thực hiện thủ thuật EBP.

Trong nghiên cứu hồi cứu trên 153 bệnh nhân , Dodge và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của việc hút thuốc lá đối với nguy cơ mắc PDPH và thấy rằng những người hút thuốc lá có tỷ mắc PDPH thấp hơn (13,7% so với 34,1%, P=0,009). Mặc dù có chế không chắc chắn, các tác giả đề xuất rằng hút thuốc thúc đẩy quá trình đông máu và có thể tạo điều kiện cho việc đóng lỗ thủng màng cứng bằng cục máu đông.

2/ Thiết kế kim, kích thước và hướng

Loại và kích thước kim cũng là yếu tố quan trọng trong PDPH. Kim Quincke có liên quan đến tỷ lệ PDPH cao hơn so với kim Sprotte và Whitacre. Schmittner và cộng sự, Gisore và cộng sự đã có nghiên cứu xác nhận tỷ lệ PDPH thấp hơn đáng kể với kim Whitacre so với kim Quincke (1,7% sơ với 6,6%, P=0,02 và 4,5% so với 24,2 %, P=0,042).

Kim Tuohy trong gây tê ngoài màng cứng

Một yếu tố khác liên quan đến kim dẫn đến giảm tỷ lệ mắc PDPH là hướng vát của kim song song với trục cột sống, làm giảm sự gián đoạn của các sợi màng cứng. Hướng vát dọc tách các sợi màng cứng thay vì cắt đứt chúng, tạo điều kiện cho việc đống lỗ màng cứng khi rút kim

Nguồn: Post – dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. D.K. Turbull and D.B. Shepherd. British Journal of Anaesthesia 91 (5): 718±29 (2003)

III/ Chẩn đoán

1/ Khởi phát

90% các cơn nhức đầu sẽ xảy ra trong vòng 3 ngày kể từ khi làm thủ thuật và hai phần ba xuất hiện trong vòng 48h. Tuy nhiên, nó có thể xuất hiện tới 14 ngày sau thủ thuật, hoặc rất hiếm khi, nó có thể xảy ra ngay lập tức

2/ Thời gian

Hầu hết các trường hợp PDPH sẽ tự khỏi trong vòng 7 ngày nếu không điều trị. Trong một số bệnh nhân, nhức đầu có thể kéo dài, đôi khi đến nhiều năm

3/ Chẩn đoán

Các triệu chứng nhức đầu do tư thế và tiền sử thủng màng cứng thường đủ để chẩn đoán. Nếu nghi ngờ, có thể làm thêm MRI để xác nhận các phát hiện lâm sàng và loại trừ nguyên nhân gây nhức đầu khác. Chụp MRI não có thể chứng minh bằng chứng giảm áp lực CSF. Siêu âm Doppler cho thấy vận tốc dòng chảy cao hơn trong các mạch máu não ở bệnh nhân mắc PDPH

4/ Chẩn đoán phân biệt

Sự gia tăng các triệu chứng với tư thế đứng không xảy ra với các dạng khác của nhức đầu ngoại trừ tràn khí màng phổi. Các bệnh lý nhức đầu khác:

• Nhức đầu không đặc hiệu
• Đau nửa đầu ( tiền sử đau nửa đầu, liên quan đến đau đầu vận mạch)
• Tiền sản giật trong sản khoa
• Viêm màng não và viêm màng não vô khuẩn
• Xuất huyết nội sọ/ tổn thương khối ( Nhức đầu dữ dội, co giật, suy giảm ý thức…)
• Nhức đầu trầm cảm xuất hiện sau sinh
• Pneumoencephalus
• Nhức đầu do tăng huyết áp, do stress
• Hội chứng cai Caffein và các nguyên nhân khác

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Guideline for diagnosis and management of post dural puncture headache in obstetrics.    https://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/cms/files/Clinical%20Guidelines/PDPH_Stevenage_2014.pdf

2. Postdural puncture headache,Kyung-Hwa Kwak, ncbi. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5370299/