Bs CK2 Lê Tự Định -

GIỚI THIỆU

Thống kê từ Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ(CDC) và Cơ sở dữ liệu Điều tra kiểm tra Dinh dưỡng và Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NHANES) cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường týp 2 đã tăng mạnh trong vài thập kỷ qua. Người ta ước tính rằng đái tháo đường (ĐTĐ) ảnh hưởng đến 30,3 triệu người ở Hoa Kỳ và 73,6% bệnh nhân ĐTĐ từ 18 tuổi trở lên, bị tăng huyết áp (THA). Các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường bị hội chứng chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch như ĐTĐ týp 2, THA, rối loạn lipid máu, béo phì trung tâm và bệnh thận mạn (CKD). Sự đồng mắc THA và ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD), tai biến mạch máu não (CVA), bệnh võng mạc và bệnh thận. Sự gia tăng tỷ lệ béo phì, ĐTĐ, THA làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe là một mối quan tâm quan trọng về sức khỏe cộng đồng.

Như dự đoán, các biến chứng mạch máu nhỏ cũng như mạch máu lớn của ĐTĐ týp 2 song song với sự gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ. ĐTĐ tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), cắt cụt chi dưới không do chấn thương và là nguyên nhân gây tử vong thứ bảy ở Hoa Kỳ vào năm 2015. Trong khi kiểm soát đường huyết tối ưu là tối quan trọng, đặc biệt trong việc ngăn ngừa các biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh), thì các rối loạn chuyển hóa đi kèm như THA và rối loạn lipid máu đóng vai trò then chốt trong khởi phát và tiến triển của bệnh mạch máu lớn (bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên). Do đó, việc quản lý ĐTĐ thích hợp nên tiếp cận nhiều mặt nhằm vào việc quản lý mục tiêu huyết áp và lipid máu tối ưu bên cạnh việc kiểm soát đường huyết. Ở đây, bài viết sẽ thảo luận về việc quản lý THA ở bệnh nhân ĐTĐ.

BỆNH SINH TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THA và ĐTĐ cùng tồn tại và bệnh sinh THA liên quan đến những thay đổi kém thích nghi và tương tác phức tạp giữa hệ thống thần kinh tự chủ, lực cơ học, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) cũng như các yếu tố môi trường và cơ địa bệnh nhân. Các yếu tố được liệt kê dưới đây có liên quan đến sinh bệnh học của THA và được nhắm mục tiêu cho các can thiệp điều trị.

Lối sống ít vận động, lượng calo đưa vào cơ thể quá mức và đề kháng insulin

Một lối sống ít vận động và lượng calo quá mức nạp vào cơ thể có thể dẫn đến gia tăng chứng béo phì có liên quan đến gia tăng nguy cơ phát triển đề kháng insulin. Kháng insulin có liên quan đến sự gia tăng biểu lộ phân tử bám dính mạch máu, stress oxy hóa, phản ứng viêm và giảm nồng độ oxit nitric mạch máu, từ đó thúc đẩy độ cứng mạch máu dẫn đến THA kéo dài.

Gia tăng thể tích nội mạch

Thể tích nội mạch được xác định bởi tổng lượng natri trong cơ thể. Natri là cation ngoại bào chính ở người, duy trì áp lực thẩm thấu ngoại bào giúp xác định thể tích máu hữu hiệu. Sự mất cân đối giữa lượng natri hấp thu và lượng natri mất có thể dẫn đến cân bằng natri dương. Điều này dẫn đến tăng nồng độ natri trong khoang nội mạch sẽ kéo nước vào nội bào làm tăng thể tích nội mạch. Kết quả làm tăng hồi lưu tĩnh mạch về tim dẫn đến tăng cung lượng tim theo luật Frank Starling, cuối cùng dẫn đến tăng áp lực động mạch.

Huyết áp tăng làm tăng lọc cầu thận và thúc đẩy bài tiết muối qua nước tiểu. Sự bài tiết natri qua nước tiểu giúp khôi phục tổng lượng natri trong cơ thể. Bệnh thận mãn tính (CKD)/ bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) là một thực thể bệnh khác trong đó quá tải thể tích góp phần dẫn đến THA. THA trong CKD thường khó kiểm soát, trừ khi trạng thái thể tích bình thường hoặc gần bình thường được phục hồi, điều này thường có thể đạt được khi sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc lọc máu.

Lão hóa mạch máu sớm

Những thay đổi trong lòng mạch và độ đàn hồi ảnh hưởng đến sự mềm mại mà máu có thể chảy qua các mạch máu. Giảm kích thước lòng mạch liên quan đến sự gia tăng theo cấp số nhân trong sự đề kháng với lưu lượng máu. Ở bệnh nhân THA, những thay đổi về cấu trúc và chức năng có thể làm giảm lòng ống của các động mạch nhỏ và tiểu động mạch.

Tái cấu trúc mạch máu, xơ hóa mạch máu và xơ vữa động mạch dẫn đến giảm khả năng vận động của mạch máu, do đó làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên, cuối cùng dẫn đến THA. Ở bệnh nhân ĐTĐ, xơ vữa động mạch nhanh dẫn đến lão hóa mạch máu sớm, đặc trưng bởi gia tăng sự co thắt cơ trơn mạch máu, độ cứng và sức đề kháng. Những thay đổi mạch máu kém thích nghi này sau đó góp phần vào sự phát triển của THA.

Rối loạn điều hòa hệ thần kinh tự chủ

Hệ thần kinh tự chủ là yếu tố quan trọng quyết định mức huyết áp. Cả hoạt động giao cảm và phó giao cảm đều giúp điều hòa huyết áp. Tăng hoạt động giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, lực co bóp của tâm thất, sức cản mạch máu ngoại biên và giữ nước. Những thay đổi sinh lý và bệnh lý này thúc đẩy tăng huyết áp. Giảm xung động ra đối giao cảm cũng dẫn đến tăng nhịp tim, do đó góp phần gây THA. Béo phì trung tâm, kháng insulin, ngưng thở khi ngủ và THA kháng trị thường đi kèm với tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Hơn nữa, kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm thúc đẩy kháng insulin và nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2. Giảm xung động giao cảm trung ương, có thể đạt được bằng cách phẫu thuật cắt thần kinh thượng thận, có liên quan đến việc cải thiện nhạy insulin, kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm huyết áp.

Hệ Renin Angiotensin Aldosterone (RAAS)

RAAS đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của THA thông qua tác dụng của angiotensin II và aldosteron. Angiotensin II là tác nhân co mạch mạnh và có tác dụng trực tiếp lên cơ trơn mạch máu. Angiotensin II cũng kích thích sản xuất aldosteron, giúp thúc đẩy giữ natri và nước. Hiểu về sinh lý của RAAS là rất quan trọng vì nó là mục tiêu cho các thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể (ARB), là nền tảng của xử trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Renin là một enzyme phân giải protein được tìm thấy trong các tế bào cạnh cầu thận ở thận. Renin tách angiotensinogen thành angiotensin I. ACE tác dụng với angiotensin I và biến đổi nó thành angiotensin II. Việc sản xuất và giải phóng renin được điều hòa chặt chẽ bởi nhiều yếu tố phụ thuộc lẫn nhau như áp lực tưới máu thận, nồng độ natri clorua ở ống lượn xa và kích thích tế bào tiết renin bằng hệ thống thần kinh giao cảm.

Giảm áp lực tưới máu thận trong tình trạng mất nước hoặc giảm thể tích nội mạch, thúc đẩy giải phóng renin. Sự phóng thích renin dẫn đến một loạt các bước, kết quả là tăng sản xuất angiotensin II. Tăng angiotensin II dẫn đến co mạch và cũng kích thích tiết aldosterone và do đó phục hồi thể tích nội mạch bằng cách tăng giữ nước và natri.

Béo phì và kháng insulin có liên quan đến việc kích hoạt RAAS và hệ thần kinh giao cảm không thích hợp. Gia tăng béo phì cũng liên quan đến nồng độ aldosterone huyết tương cao cho thấy béo phì là một tình trạng đặc trưng bởi RAAS bị hoạt hóa. Angiotensin II và aldosterone đã được chứng minh là ức chế tín hiệu chuyển hóa insulin trong các mô nhạy cảm với insulin cổ điển và điều này có thể đóng vai trò làm giảm sự thư giãn mạch máu qua trung gian nội mô và sự phát triển THA. Angiotensin II và aldosterone cũng có thể thúc đẩy kháng insulin thông qua các cơ chế không biến đổi gen như kích hoạt serine kinase và tăng phosphoryl hóa serine của phân tử tín hiệu insulin quan trọng, protein cơ chất thụ thể insulin 1 (IRS1), làm suy yếu sự tham gia của phosphatidylinositol 3-kinase và kích thích protein kinase làm giảm tín hiệu chuyển hóa insulin giãn mạch qua trung gian oxit nitric.

Vai trò của miễn dịch bẩm sinh và thích nghi

Có bằng chứng mới cho thấy miễn dịch bẩm sinh và mắc phải có liên quan đến angiotensin II và THA do aldosterone và bệnh mạch máu.

MỤC TIÊU HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tầm quan trọng của kiểm soát huyết áp trong phòng ngừa bệnh tật liên quan đến ĐTĐ có thể được nhấn mạnh quá mức. Điều này đúng với các biến chứng mạch máu lớn cũng như mạch máu nhỏ và được hỗ trợ bởi bằng chứng một cơ thế lắp ghép. Nghiên cứu tiến cứu về ĐTĐ ở Vương quốc Anh (UKPDS), cho thấy giảm 44, 32 và 34% nguy cơ đột quỵ, tử vong liên quan đến ĐTĐ và bệnh võng mạc tương ứng với giảm huyết áp (huyết áp mục tiêu <150/85 mmHg). Một mối quan hệ tuyến tính giữa giảm huyết áp tâm thu và kết quả bất lợi đã được nhìn thấy trong các bài báo cáo thấp tới 120 mmHg.

Thử nghiệm tăng huyết áp trên mục tiêu (HOT) cho thấy giảm kết cục tim mạch với giảm huyết áp tâm trương. Tuy nhiên, điều thú vị là lợi ích này chỉ được nhìn thấy ở những người mắc ĐTĐ, cho thấy sự cần thiết phải thiết lập một mục tiêu huyết áp khác và có lẽ tích cực hơn trong phân nhóm quần thể này.

Hành động ở bệnh ĐTĐ và bệnh mạch máu: Thử nghiệm đánh giá kiểm soát Preterax and Diamicron MR (ADVANCE)) là thử nghiệm đầu tiên xem xét cụ thể về kiểm soát huyết áp ở những đối tượng mắc ĐTĐ. Kết quả rất ấn tượng, cho thấy giảm đáng kể các biến cố vi mạch, tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân với việc giảm mạnh cả huyết áp tâm thu và tâm trương (có nghĩa là huyết áp đạt được là 134/74 mmHg so với 140/76 mmHg).

Các hiệp hội y tế lớn bao gồm Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) trước đây đã khuyến cáo huyết áp mục tiêu nên dưới 130/80 mmHg cho bệnh nhân mắc ĐTĐ và cho đến gần đây, bằng chứng đằng sau khuyến cáo này khá yếu và dựa trên các nghiên cứu quan sát nhỏ. Điều này đặc biệt đúng với mục tiêu tâm thu <130 mmHg. Thử nghiệm đầu tiên để tìm kiếm sự biện minh cho khuyến nghị này là thử nghiệm Kiểm soát huyết áp phù hợp theo tiêu chuẩn ở bệnh ĐTĐ (ABCD). Mặc dù không có mục tiêu huyết áp cụ thể nào được theo đuổi, nhưng huyết áp trung bình đạt được là 128/75 mmHg trong nhóm điều trị tích cực, nằm dưới mục tiêu tâm thu là 130 mmHg. Trong thời gian theo dõi năm năm, không thấy sự khác biệt đáng kể nào về độ thanh thải creatinin (kết cục chính) hoặc các biến cố tim mạch khi so sánh với nhóm giả dược (huyết áp trung bình 137/81). Nhóm điều trị tích cực đã được giảm đáng kể tiến triển của bệnh võng mạc, albumin niệu và nguy cơ đột quỵ tuyệt đối.

Tuy nhiên, khái niệm về mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 130 mmHg đã bị thách thức bởi thử nghiệm huyết áp ACCORD. Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn này đã so sánh mục tiêu tâm thu <120 mmHg (điều trị tích cực) với mục tiêu tâm thu <140 mmHg (điều trị chuẩn). Với hơn 4500 bệnh nhân và theo dõi trung bình 4,7 năm, không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hai nhóm về kết quả tim mạch kết hợp (cơn đau tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch). Tương tự như kết quả của thử nghiệm ABCD, giảm 40% nguy cơ đột quỵ. Tuy nhiên, điều này dẫn đến việc tăng tỷ lệ mắc các tác dụng phụ không mong muốn và khá nghiêm trọng như hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu và giảm chức năng thận. Trước dữ liệu này, đặc biệt là kết quả của thử nghiệm huyết áp ACCORD, ADA đã sửa đổi các khuyến nghị vào đầu năm 2013 để phản hồi mục tiêu huyết áp hiện tại dưới 140/80 mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ trong khi nhấn mạnh sự cần thiết của các mục tiêu và liệu pháp cá thể hóa.

Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn gần đây nhất là đánh giá mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn là Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu (SPRINT). Thử nghiệm này đã so sánh lợi ích của việc điều trị với mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hg (nhóm điều trị tích cực) với điều trị với mục tiêu dưới 140 mm Hg (nhóm điều trị chuẩn). Sau 1 năm, nhóm điều trị tích cực có huyết áp tâm thu trung bình là 121,4 mm Hg so với nhóm điều trị chuẩn với huyết áp tâm thu trung bình là 136,2 mm Hg. Kết quả cho thấy tỷ lệ thấp hơn đáng kể về các biến cố tim mạch và tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào trong nhóm điều trị tích cực. Các tác dụng phụ nghiêm trọng được phân loại là có thể hoặc chắc chắn liên quan đến can thiệp thường xuyên hơn ở nhóm điều trị tích cực với tỷ lệ nguy hiểm là 1,88 (P <0,001). Nghiên cứu này bao gồm 9361 người tham gia với thời gian theo dõi trung bình là 3,26 năm; tuy nhiên bệnh nhân ĐTĐ đã được loại trừ. Do đó, thử nghiệm SPRINT hỗ trợ mục tiêu thấp hơn nhưng ứng dụng của nó đối với bệnh nhân ĐTĐ là vấn đề do thiết kế nghiên cứu.

Một số người đã đề xuất rằng thử nghiệm ACCORD không đủ mạnh để cho thấy sự khác biệt đáng kể đối với điểm kết thúc chính. Một phân tích được tổng hợp gần đây đã hợp nhất dữ liệu từ các thử nghiệm SPRINT và ACCORD và xem xét cùng một điểm kết thúc chính được sử dụng trong SPRINT. Điểm cuối chính khác với thử nghiệm ACCORD ở chỗ nó bao gồm đau thắt ngực không ổn định và các biến cố suy tim mất bù cấp tính ngoài nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch. Phân tích cho thấy một tác dụng thuận lợi đáng kể cho nhóm điều trị tích cực ở cả bệnh nhân mắc hoặc không mắc ĐTĐ . Điều này cho thấy rằng có thể không có tác dụng khác biệt của việc giảm huyết áp tích cực ở bệnh nhân mắc ĐTĐ tý p2 hoặc nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn 10 năm.

Để kết luận, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát có giá tri đã cho thấy giảm tỷ lệ mắc bệnh với giảm huyết áp ở những người mắc ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dường như đặc biệt dễ bị ảnh hưởng xấu của THA khi bệnh mạch máu bắt đầu và tiến triển như đã thấy trong thử nghiệm HOT. Dù mục tiêu huyết áp chung dưới 140/80 mmHg có vẻ hợp lý đối với hầu hết những người mắc bệnh ĐTĐ týp 2, cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc. Chẳng hạn, mục tiêu huyết áp thấp hơn có thể phù hợp hơn với một người trẻ tuổi có khả năng hưởng lợi từ việc giảm nguy cơ đột quỵ và giảm tiến triển của bệnh võng mạc mà không gặp phải tác dụng phụ không mong muốn là hạ huyết áp, ngất và tăng kali máu, thường gặp ở quần thể lớn tuổi có nhiều bệnh đồng mắc.

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ là một thách thức vì THA kháng trị thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Một chế độ điều trị hiệu quả sẽ giải quyết tất cả các khía cạnh của các rối loạn chuyển hóa cá nhân của bệnh nhân. Chương này sẽ tập trung chủ yếu vào điều trị tăng huyết áp liên quan đến ĐTĐ týp 2.

Chúng tôi sẽ kiểm tra các chiến lược điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo nhóm thuốc, đánh giá những ưu điểm và nhược điểm của từng loại. Tầm quan trọng của việc đo huyết áp chính xác và sử dụng các kỹ thuật phù hợp cần được nhấn mạnh, đặc biệt là xem xét các tác động suốt đời đối với bệnh nhân. Một khi chẩn đoán THA đã được thiết lập ở một bệnh nhân ĐTĐ, nên điều trị tích cực.

Điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh lối sống là một khía cạnh rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ và THA. Người ta thường đồng ý điều chỉnh lối sống có tác dụng hạ huyết áp khiêm tốn dẫn đến giảm huyết áp hiệu quả 5-10 mmHg. Thay đổi lối sống dường như có lợi cho sức khỏe bao gồm:

• Giảm lượng muối xuống dưới 1,5 g / ngày
• Tăng tiêu thụ trái cây và rau quả (8-10 khẩu phần mỗi ngày)
• Tăng tiêu thụ các sản phẩm sữa ít béo (2-3 phần mỗi ngày)
• Tăng mức độ hoạt động / tham gia hoạt động thể dục nhịp điệu thường xuyên (ví dụ: đi bộ nhanh 30 phút / ngày)
• Giảm cân
• Tránh tiêu thụ quá nhiều rượu (ít hơn 2 ly (30 ml ethanol) / ngày đối với nam và dưới 1 ly / ngày đối với nữ)
• Sửa đổi lối sống có thể được sử dụng như phương thức điều trị duy nhất ở bệnh nhân huyết áp <140/80, nhưng lý tưởng nhất là nên kết hợp với liệu pháp dược lý ở bệnh nhân huyết áp tâm thu (SBP) ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (DBP) ≥ 80mmHg.

Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)

Thuốc ức chế men chuyển ức chế enzyme ACE và do đó ngăn cản chuyển angiotensin I thành angiotensin II. Điều này cùng với các cơ chế khác dẫn đến giảm sức cản ngoại biên và tác dụng hạ huyết áp. Các thuốc men chuyển có chọn lọc làm giãn các tiểu động mạch thận, do đó làm giảm áp lực nội cầu thận. Tác dụng huyết động này là bảo vệ thận ở bệnh nhân bệnh thận tiểu đường. Khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, tăng mức creatinine huyết thanh cấp có thể xảy ra.

Creatinine huyết thanh tăng lên đến 30% so với mức bình thường không được coi là chống chỉ định với điều trị tiếp tục nhưng cần thiết phải theo dõi cẩn thận. Thuốc ức chế men chuyển được chỉ định gần như theo phản xạ là điều trị hạ huyết áp ban đầu ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA. Thuốc ức chế men chuyển đã được chứng minh hiệu quả trong việc ngăn ngừa hoặc giảm tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân ĐTĐ và THA.

Nói chung, thuốc ức chế men chuyển có tác dụng không mong muốn thuận lợi và được dung nạp tốt. Sử dụng thuốc ức chế men chuyển không liên quan đến thay đổi cấu hình lipid, nồng độ glucose và axit uric, những thay đổi thường đi kèm với việc sử dụng các thuốc điều trị THA khác. Ho khan là tác dụng phụ thường gặp và lý do ngừng điều trị. Ở những bệnh nhân bị ĐTĐ lâu năm, bệnh thận ĐTĐ, rối loạn chức năng tự chủ (giảm aldosteron máu giảm renin / toan ống thận type 4) và tăng kali máu có thể xảy ra. Sử dụng thuốc ức chế men chuyển cũng liên quan đến phù mạch, một phản ứng quá mẫn nghiêm trọng thường thấy ở người Mỹ gốc Phi. Hơn nữa, thuốc ức chế men chuyển có khả năng gây quái thai bằng cách can thiệp vào sự phát triển thận của thai nhi và phải thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotensin (ARB)

ARB phát huy tác dụng tương tự như thuốc ức chế men chuyển, bằng cách thay thế angiotensin II khỏi thụ thể của nó. Ưu điểm chính của ARB so với các thuốc điều trị THA khác là tác dụng phụ ít. Nghiên cứu ONTARGET đã so sánh telmisartan với ramipril (thuốc ức chế men chuyển) và sử dụng kết hợp các thuốc này. Thử nghiệm này cho thấy telmisartan không thua kém so với ramipril liên quan đến kiểm soát huyết áp được đánh giá bởi các kết quả như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và nhập viện vì suy tim. Ngoài ra, nhóm telmisartan có tình trạng ho và phù mạch thấp hơn đáng kể. Dữ liệu từ thử nghiệm ONTARGET cho thấy rõ ràng rằng cả telmisartan và ramipril đều có tác dụng bảo vệ thận tương đương nhau, nhưng việc sử dụng kết hợp hai loại thuốc này dẫn đến kết cục thận kém hơn. Cũng như các thuốc ức chế men chuyển, tăng kali máu vẫn là một phản ứng bất lợi tiềm tàng. Nguy cơ tăng kali máu có thể giảm nếu ARB được kết hợp với các thuốc khác như thiazide hoặc thuốc lợi tiểu quai làm tăng mất kali. ARB có thể có giá cao hơn thuốc ức chế men chuyển, mặc dù sự sẵn có của losartan chung đã giải quyết mối lo ngại này. Bất kể, ARB thường được chỉ định để điều THA và phòng ngừa các biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là những người bị ho với thuốc ức chế men chuyển.

Các thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu làm giảm huyết áp thoáng qua bằng cách tăng bài tiết natri qua thận và do đó giảm thể tích huyết tương. Theo thời gian, những thay đổi về trạng thái âm trở lại bình thường, nhưng hiệu quả hạ huyết áp vẫn tồn tại do giảm sức cản mạch máu ngoại biên. Thiazide (HCTZ) và các hợp chất sulfonamid liên quan (Chlorthalidone) có hiệu quả trong điều trị huyết áp ở bệnh nhân THA nhẹ đến trung bình và eGFR> 50. Ở những bệnh nhân có eGFR <30, thuốc lợi tiểu quai, hoặc kết hợp thuốc lợi tiểu quai và thiazide có hiệu quả hơn.

Dữ liệu từ thử nghiệm ở Thụy Điểntrên bệnh nhân lớn tuổi bị THA-2 (STOP Hypertension-2) đã chứng minh rằng thuốc lợi tiểu có hiệu quả như thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn kênh canxi (CCBs) trong việc hạ huyết áp và giảm tử vong tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

Sử dụng thuốc lợi tiểu có liên quan đến các rối loạn chuyển hóa như hạ kali máu, tăng đường huyết và tăng axit uric máu. Một lần nữa, nguy cơ hạ kali máu liên quan đến sử dụng thuốc lợi tiểu có thể giảm bằng cách kết hợp thuốc lợi tiểu với thuốc khác, như thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali hoặc thuốc đối kháng aldosterone. Ở những bệnh nhân bịĐTĐ và tăng huyết áp đồng thời, việc giảm huyết áp về đêm ít hơn so với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Chlorthalidone, với thời gian tác dụng dài hơn và hiệu lực cao hơn có thể là lựa chọn tốt hơn để điều trị THA ở nhóm bệnh nhân này.

Các thuốc chẹn kênh canxi (CCBs)

CCBs đã được phân loại là Dihydropyridine (DHPs) (amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine, nifedipine) và non-DHPs (NDHP) (verapamil, diltiazem). Các DHP gây tác dụng hạ huyết áp bằng cách gây giãn mạch ngoại biên, mà không ảnh hưởng đáng kể đến dẫn truyền tim và co bóp. NDHP cũng có tác dụng hạ huyết áp khiêm tốn, nhưng chúng ảnh hưởng đến tính tự động và dẫn truyền của tim, và do đó chủ yếu được sử dụng để kiểm soát rối loạn nhịp tim.

Thử nghiệm tránh các biến cố tim mạch thông qua liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân THA tâm thu (ACCOMPLISH) được thiết kế để so sánh benazepril phối hợp amlodipine với benazepril phối hợp hydrochlorothiazide ở bệnh nhân THA và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao. Đối tượng được điều trị bằng phối hợp CCB / ACE có ít biến cố tim mạch hơn so với các đối tượng được điều trị bằng phối hợp ACE / Lợi tiểu. Những kết quả này không phù hợp với những thử nghiệm của ALLHAT chỉ ra rằng ACEI, CCB hoặc thuốc chẹn alpha không vượt trội so với thuốc lợi tiểu thiazide để kiểm soát huyết áp, hoặc cải thiện kết cục về tim mạch hoặc thận.

Bất kể, bằng chứng nào có sẵn các thuốc chẹn kênh canxi phù hợp với ACE / ARB và thiazide để điều trị THA ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến cố tim mạch. Thuốc chẹn kênh canxi được dung nạp tốt ở hầu hết bệnh nhân. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm đau đầu, phù ngoại biên và phừng mặt.

Các thuốc đối kháng thụ thể Adrenergic

Các thuốc đối kháng thụ thể adrenergic đã được phân loại thành ba loại: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn alpha và thuốc chẹn alpha và beta kết hợp. Thuốc chẹn alpha-beta như carvedilol và labetol làm giảm huyết áp nhiều hơn so với thuốc chẹn beta thuần túy.

Thuốc chẹn beta đã trở nên phổ biến do lợi ích trên tử vong ở bệnh nhân suy tim và ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Mặc dù thiếu bằng chứng mạnh mẽ, các thuốc chẹn beta cũng đã được sử dụng để phòng ngừa nhồi máu cơ tim. Sử dụng thuốc chẹn beta có thể liên quan đến tình trạng co thắt phế quản, bệnh động mạch ngoại biên, chức năng tình dục và kiểm soát bệnh ĐTĐ. Quan tâm đặc biệt là giảm nhận thức về các triệu chứng hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ.

Nebivolol là một thuốc chẹn beta-1 có tính chọn lọc cao. Ngoài các đặc tính đối kháng beta, nó còn có các đặc tính giãn mạch phụ thuộc oxit nitric. Cho dù đặc điểm độc đáo này sẽ chuyển thành kết quả trên lâm sàng được nhưng vẫn chưa chắc chắn vào thời điểm này.

Các thuốc đối kháng Aldosterone

Thuốc đối kháng Aldosterone (spironolactone và eplerenone) thường được sử dụng kết hợp với thiazide và thuốc lợi tiểu quai để giảm kali, cũng như tác dụng hạ huyết áp. Thuốc đối kháng Aldosterone làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và có hiệu quả ở bệnh nhân THA kháng trị.

Tăng kali máu là một tác dụng phụ phổ biến và theo dõi đối với tăng kali máu có tầm quan trọng đặc biệt, vì thuốc đối kháng aldosterone thường được điều trị phối hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB. Chứng vú to ở nam và kinh nguyệt không đều là những tác dụng phụ tiềm ẩn khác được thấy với spironolactone. Eplerenone là một chất đối kháng aldosterone chọn lọc hơn và nó hiếm khi gây ra tác dụng chống androgen. Tuy nhiên, chi phí vẫn là một yếu tố hạn chế tại thời điểm này.

Chất ức chế Renin

Aliskiren, một chất ức chế renin trực tiếp, là một trong những thuốc điều trị THA mới hơn trên thị trường. Nó là thuốc hạ huyết áp hiệu quả và bảo vệ cơ quan đích, nhưng vị trí chính xác của nó trong chiến lược điều trị THA vẫn không chắc chắn. Aliskiren cải thiện chứng phì đại thất trái và khi được sử dụng kết hợp với ARB, nó tác dụng bảo vệ cơ quan đích. Hồ sơ tác dụng phụ của nó tương tự như ARB và nên theo dõi mức kali huyết thanh.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ TÁC DỤNG HẠ HUYẾT ÁP

Một số thuốc được sử dụng để kiểm soát đường huyết trong bệnh ĐTĐ có tác dụng hạ huyết áp khiêm tốn. Tác dụng phụ của thuốc thường được xem xét khi quyết định điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải xem xét các tác động có lợi đối với tình trạng đồng mắc.Thiazolidinediones, ức chế DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1 và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT 2) là các nhóm thuốc có liên quan đến việc giảm huyết áp. Trong số các nhóm thuốc này, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dường như có tác dụng lớn nhất đối với huyết áp, tuy nhiên dữ liệu chủ yếu từ các nghiên cứu quy mô nhỏ và nghiên cứu sâu hơn sẽ cung cấp thêm chi tiết về tác dụng hạ huyết áp. Exenatide, một chất chủ vận thụ thể GLP -1 đã được chứng minh là làm giảm huyết áp tâm thu khoảng 6 mm Hg khi huyết áp tâm thu cơ sở nhỏ hơn 130 mm Hg và giảm 11,4 mm Hg khi huyết áp tâm thu cơ sở lớn hơn 130 mm Hg. Các nhóm thuốc khác đã cho thấy giảm huyết áp tâm thu dưới 5 mm Hg.

CÁC GUIDELINES GẦN ĐÂY

Lực lượng đặc nhiệm ACC/ AHA đã công bố hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị THA năm 2017, trong đó xác định lại THA. Định nghĩa mới này giúp loại bỏ tiền THA và định nghĩa THA là huyết áp lớn hơn 130/80 mmHg. Điều này sẽ dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc tăng huyết áp trong quần thể bệnh nhân mắc ĐTĐ. Các hướng dẫn khuyến cáo rằng liệu pháp dược lý được bắt đầu ở những bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp cao hơn 130/80 mmHg vì người ta cho rằng họ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Trong quần thể nói chung, nên tính toán nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch 10 năm. Bệnh nhân có nguy cơ lớn hơn mười phần trăm nên được bắt đầu điều trị bằng dược lý khi huyết áp lớn hơn 130/80 mmHg và những người có nguy cơ dưới mười phần trăm chỉ nên điều trị bằng cách điều chỉnh lối sống. Sự chấp nhận và áp dụng của các hướng dẫn mới này vẫn chưa được nhìn thấy.

KẾT LUẬN

Điều trị đầy đủ tăng huyết ápở bệnh nhân đái tháo đường rất phức tạp bằng cách xem xét tổn thương cơ quan đích, phản ứng bất lợi và ý nghĩa kinh tế xã hội. Lựa chọn phù hợp của trị liệu và xem xét từng loại thuốc hồ, tác dụng phụ của thuốc là điều tối quan trọng. Một số nhóm thuốc có thể chống lại tác dụng phụ của các loại thuốc khác và do đó nên chọn phối hợp sau khi cân nhắc. Thuốc ức chế men chuyển và ARB tiếp tục được hưởng một vị trí đặc biệt trong quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường và vẫn là các thuốc được ưa thích trong phân nhóm quần thể này. Tuy nhiên, việc sử dụng kết hợp các thuốc này không được khuyến cáo do kết cục thận kém.

Dữ liệu đang nổi lên liên quan đến các mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường. Cho đến nay, các bằng chứng hướng tới kiểm soát huyết áp tự do hơn với huyết áp mục tiêu 140/ 80mmHg, dù cách tiếp cận cá thể hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh nên được áp dụng và nên xem xét để kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report, 2017. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Dept of Health and Human Services; 2017.
2. Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA. Pathogenesis of hypertension. Ann Intern Med. 2003; 139(9):761-776.
3. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
4. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383.
5. Sowers JR, Zemel MB. Clinical implications of hypertension in the diabetic patient. Am J Hypertens. 1990;3(5 Pt 1):415-24.
6. Sowers JR. Diabetes mellitus and vascular disease. Hypertension. 2013;61(5): 943-7.
7. Victor RG. In Braunwald’s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine. 9 th Philadelphia, PA: Elsevier, Saunders. 2012. Chapter 45, Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis; p. 935.
8. Van Buren PN, Toto RD. The pathogenesis and management of hypertension in diabetic kidney disease. Med Clin North Am. 2013;97(1):31-51.
9. Victor RG, Goldman's Cecil Medicine 24 th Eds: L. Goldman, AI Schafer. Vol. 1. 2012. Saunders, An Imprint of Elsevier.
10. Whaley-Connell A, Sowers JR. Aldosterone and risk for insulin resistance. Hypertension. 2011;58(6):998-1000.
11. Sowers JR, Whaley-Connell A, Epstein M. Narrative Review: The emerging clinical implications of the role of aldosterone in the metabolic syndrome and resistant hypertension. Ann Intern Med. 2009;150:776-83.
12. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352:837-53.
13. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-13.
14. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351:1755-62.
15. Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee DE, Hamet P, Heller S, Liu LS, Mancia G, Mogensen CE, Pan CY, Rodgers A, Williams B. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370:829-40.
16. Bakris GL, Sowers JR; American Society of Hypertension Writing Group. ASH position paper: treatment of hypertension in patients with diabetes-an update. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:707-13.
17. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002; 61:1086-97.
18. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85.
19. The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116.
20. Brouwer TF, Vehmeijer JT, Kalkman DN, Berger WR, van den Born BH, Peters RJ, Knops RE. Intensive Blood Pressure Lowering in Patients With and Patients Without Type 2 Diabetes: A Pooled Analysis From Two Randomized Trials. Diabetes Care. 2017 Dec 6. pii: dc171722. doi: 10.2337/dc17-1722. [Epub ahead of print]
21. Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine. 9th Edition. Philadelphia, PA: Elsevier, Saunders. 2012. Chapter 46. Systemic Hypertension: Therapy; p. 955.
22. Chaturvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM, Abrahamian H, Keipes M, Castellarin A, Rogulja-Pepeonik Z, Fuller JH. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. The EUCLID Study Group. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Lancet. 1998; 351:28-31.
23. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GL, Johnston CI, McNeil JJ, Macdonald GJ, Marley JE, Morgan TO, West MJ; Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Eng J Med. 2003;348:583-92.
24. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Eng J Med. 2003;349:1893-906.
25. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Eng J Med. 2008;358:1547-59.
26. Lindholm LH, Hansson L, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J, Linjer E, Scherstén B, Wester PO, Hedner T, de Faire U. Comparison of antihypertensive treatments in preventing cardiovascular events in elderly diabetic patients: results from the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2. STOP Hypetension-2 Study Group. J Hypertens. 2000; 18:1671-5.
27. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Eng J Med. 2008;358:1887-98.
28. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JJ, Phillips BB, Zimmerman MB, Bergus GR. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension. 2006;47:352-8.
29. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Eng J Med. 2008;359:2417-28.
30. Barzilay JI, Davis BR, Cutler JA, Pressel SL, Whelton PK, Basile J, Margolis KL, Ong ST, Sadler LS, Summerson J; ALLHAT Collaborative Research Group. Fasting glucose levels and incident diabetes mellitus in older nondiabetic adults randomized to receive 3 different classes of antihypertensive treatment: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2006;166(20):2191-201.
31. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, Lanke J, de Faire U, Dahlöf B, Karlberg BE. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000; 356:359-65.
32. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:713-20.
33. Hillebrand U, Lang D, Telgmann RG, Hagedorn C, Reuter S, Kliche K, Stock CM, Oberleithner H, Pavenstädt H, Büssemaker E, Hausberg M. Nebivolol decreases endothelial cell stiffness via the estrogen receptor beta: a nano-imaging study. J Hypertens. 2009;27:517-26.
34. Darshan Khangura, L. Romayne Kurukulasuriya & James R. Sowers (2016) Treatment of hypertension in diabetes: a contemporary approach with a focus on improving cardiovascular outcomes, Expert Review of Endocrinology & Metabolism, 11:1, 41-50.
35. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O’Donnell CJ, Robinson JG, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(suppl 2):S49-S73.