Bs CK2 Nguyễn Ngọc Võ Khoa - Khoa Nội tiêu hóa

5. Điều trị bệnh Gút

5.1. Nguyên tắc điều trị

Cần phải chẩn đoán bệnh sớm và chính xác; điều trị nguyên nhân gút thứ phát; điều trị các triệu chứng bệnh; chống viêm khớp khi có cơn gút cấp; phòng cơn gút cấp tái phát; điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính; theo dõi tác dụng phụ của thuốc; xử lý kịp thời các tai biến xảy ra.

5.2. Cập nhật chính về điều trị hạ acid uric máu

Giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn uống, lối sống, điều trị và quản lý các bệnh đi kèm là một biện pháp điều trị cốt lõi. Thuốc ức chế Xanthine oxidase như allopurinol hoặc febuxostat được khuyến cáo là nhóm thuốc đầu tay trong điều trị hạ acid uric máu. Cần cố gắng tăng liều thuốc hạ acid uric lên liều điều trị tối đa và trong trường hợp không dung nạp thuốc hoặc sau thất bại tăng liều có thể thay thế allopurinol bằng febuxostat (hoặc ngược lại). Liều khởi đầu của allopurinol có thể nhỏ hơn hoặc bằng 100 mg/ngày và thấp hơn nữa ở BN suy thận, sau đó tăng dần liều, có thể vượt quá 300 mg /ngày, ngay cả ở những bệnh nhân suy thận. Mức acid uric máu để cải thiện lâu bền các triệu chứng của bệnh gút tối thiểu là 6 mg / dl và nên duy trì < 5 mg / dl. Nên lựa chọn Pegloticase cho bệnh nhân gút nặng không đáp ứng hoặc không dung nạp được với thuốc hạ acid uric máu. Có thể kết hợp thuốc hạ acid uric máu với một thuốc tiêu acid uric khi mục tiêu urat huyết thanh không đáp ứng được. Probenecid là lựa chọn đầu tay cho đơn trị liệu của thuốc tiêu acid uric, nhưng không nên dùng ở những bệnh nhân gout có độ thanh thải creatinin < 50 ml / phút và bệnh nhân sỏi thận. Đề cập đế khả năng kết hợp allopurinol và probenecid; nghiên cứu mở trên bệnh nhân gút, uống 100-400 mg allopurinol bổ sung probenecid 500 mg/ngày (maximum 2 gr/ ngày) để đạt được mức AU máu < 6 mg/dl. Khi bổ sung thêm probenecid thì làm giảm AU máu 25%. Tăng độ thanh thải urat 60%. Giảm oxypurinol 26%. Tăng độ thanh thải oxypurinol thận 24%.

Sự tuân thủ điều trị là rất quan trọng cho điều trị thành công. Mỹ: 4166 BN dùng thuốc hạ AU máu. 56% BN không tuân thủ điều trị. Israel: 83% BN bỏ trị liệu.

Cần định lượng acid uric trong nước tiểu  trước và trong khi điều trị. Nồng độ acid uric trong nước tiểu cao là chống chỉ định với nhóm thuốc này. Phòng sỏi tiết niệu bằng kiềm hóa nước tiểu.

Một số thuốc khác có tác dụng giảm acid uric là fenofibrate và losartan. Các thuốc khả năng gây giảm acid uric máu: Losartan, Fenofibrate, Amlodipine. Cả hai losartan và fenofibrate có tác dụng giảm acid uric máu trung bình và thoáng qua.

Có thể dùng đồng thời để kiểm soát bệnh nhân gút, cần điều trị tăng huyết áp và tăng lipid máu.

Các khuyến cáo điều trị gút hiện nay trên thế giới

* Chú thích: BSR - Hội thấp khớp học Anh, EULAR - Hội thấp khớp học châu Âu, ACR - Hội thấp khớp học Mỹ, XOIS - Thuốc ức chế xanhthine oxydase.

5.3. Cập nhật về điều trị chống viêm trong cơn gút cấp

ACR 2012 khuyến cáo điều trị cơn gút cấp càng sớm càng tốt, tốt nhất trong 24h đầu vì nghiên cứu đưa ra kết quả điều trị tốt hơn ở nhóm BN này. Không dừng thuốc hạ axit uric máu trong đợt gút cấp. Khuyến cáo chỉ dùng 1 thuốc chống viêm (NSAIDs hoặc colchicin hoặc corticoid) trong trường hợp cơn gút mức độ nhẹ đến trung bình (VAS < 6/10, sưng đau 1-3 khớp nhỏ, 1-2 khớp lớn).

Có thể phối hợp 2 loại thuốc nếu cơn gút nặng.

NsAIDs

Trong cơn gút cấp FDA khuyến cáo vẫn có thể dùng các thuốc chống viêm cổ điển như naproxen, indomethacin, sulindac. Tuy nhiên FAD cũng thừa nhận rằng các loại thuốc thế hệ mới có hiệu quả hơn như etoricoxib. Các thuốc ức chế chọn lọc COX 2 đặc biệt khuyến cáo ở những BN có nguy cơ cao trên đường tiêu hóa. FAD cũng không chỉ ra được NSAIDs nào có hiệu quả nhất trong điều trị đợt cấp gút.

Colchicin

Colchicin được khuyến cáo là thuốc điều trị thích hợp nếu được dùng sớm trong 36h kể từ khi khởi phát bệnh. Liều ban đầu có thể là 1,2 mg sau đó 1h dùng tiếp 0,6 mg, cứ sau 12h dùng tiếp 0,6mg. Nếu không có viên 0,6 mg thì có thể dùng liều 1mg và 0,5 mg. Cần giảm liều ở BN suy thận và thận trọng tương tác thuốc với clarithromycin, erythromycin, cyclosporin, disulfiram.

Coricoid

Nếu viêm 1-2 khớp lớn thì có thể dùng corticoid tiêm nội khớp phối hợp với chống viêm đường uống. Các trường hợp không phù hợp dùng corticoid tiêm thì dùng đường uống với liều khởi đầu 0,5mg/kg/ngày trong 5-7 ngày, sau đó giảm liều dần trong 7-10 ngày.

Phối hợp thuốc

APLAR 2013 khuyến cáo:

- Arcoxia (Etoricoxib 120 mg) x 1 viên/ngày.

- Glucocorticoid: 30-40 mg prednisone trong 2-4 ngày rồi giảm liều nhanh.

- Dùng đồng thời với colchicine (0.5-1.5 mg/ngày).

- Tiêm nội khớp Diprospan, Depomedrol.

ACR 2012 khuyến cáo:

Trong những trường hợp viêm khớp cấp do gút nặng (VAS ≥ 7/10), ACR khuyến cáo phối hợp thuốc (colchicine và NSAIDs, corticosteroids đường uống và colchicine, corticoid tiêm nội khớp với bất kỳ thuốc chống viêm đường uống khác).

Thận trọng khi dùng thuốc với những BN có bệnh lý đi kèm suy thận (NSAIDs, ức chế COX- 2, colchicin), suy tim (NSAIDs, ức chế COX-2), loét dạ dày (NSAIDs, corticosteroids), đái tháo đường (corticosteroids), nhiễm khuẩn hoạt động (corticosteroids), bệnh gan (NSAIDs. ức chế COX-2, colchicin).

5.4. Các thuốc mới trong điều trị gút

Các thuốc hạ acid uric máu đang nghiên cứu Lesinurad - thuốc ức chế URAT2 mạnh đang ở nghiên cứu pha III; Ulodesine - Thuốc ức chế nucleoside phosphorilase, đang hoàn tất nghiên cứu pha IIb với kết quả tốt.

Nếu BN không đáp ứng với điều trị, có thể sử dụng thuốc kháng IL 1 như anakinra 100 mg trong 3 ngày hoặc canakinumab 150 mg.

Điều trị đợt tái phát gút kháng trị:

- Liều trung bình glucocorticoid toàn thân hay tiêm nội khớp glucocorticoid.

- Thuốc kháng TNF-alpha.

- Thuốc ức chế IL-1: annakira, canakinumab, Rilonacef.

• Anakinra (IL-1Ra) trong dợt gút cấp: tiêm dưới da 100 mg/ngày trong 3 ngày. Hiệu quả của anakinra sau 24-48h.
• Canakinumab (Ac anti -IL-1β) trong đợt gút cấp: 150 mg/ngày.
• Canakinumab trong dự phòng gút tái phát: có thể đến 165 tuần (> 3 năm).
• Rilonacept (IL-1Trap), trong dự phòng gút tái phát 80- 160 mg/tuần.

5.5. Dự phòng các đợt gút tái phát

- Colchicin 0.5-1.5 mg/ngày trong 3-6 tháng.

- Nếu không dung nạp colchicin.

• Dùng colchicin uống cách ngày.
• NSAID: naproxen: 250-500 mg/ngày, hay indomethacin 25 mg/ngày.

- Prednisone 5-7.5 mg/ngày trong 1-3 tháng.

- Canakinumab.

- Tránh sử dụng thuốc làm tăng acid uric máu.

+ Tỷ suất chênh đợt gút tái phát là 3.2 và 3.8 đối với sử dụng thiazid và lợi tiểu quai.

Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả 3 phương pháp điều trị dự phòng tại Việt Nam (Lê Thị Viên 2007) đưa ra kết luận: Colchicin có hiệu quả điều trị dự phòng đợt gút cấp tái phát hơn so với sử dụng NSAIDs hoặc corticoid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pelaez-Ballestas I, Diagnosis of chronic gout:  evaluating  the American  College  of Rheumatology  proposal,  European  League against  Rheumatism  recommendations,  and clinical judgment. J Rheumatol 2010;37:1743-8.
2. DINESH KHANNA: 2012 American College of RheumatologyGuidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic, Therapeutic Approaches to Hyperuricemia
3. JOHN D. FITZGERALD, PUJA P. KHANNA: 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Part II: Therapy and Anti- inflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis
4. Vazquez-Mellado J, . The diagnostic value of the proposal for clinical gout diagnosis (CGD). Clin Rheumatol 2012;31:429-34.
5. Singh JA, Furst DE, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-mod- fifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treat-ment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:625–39.