Khoa Ngoại Chấn Thương - Bs CK2 Phạm Ngọc Ẩn

2. Các biến chứng sau mổ

2.1. Các biến chứng liên quan đến đường mổ

2.1.1. Mạch máu.

Thuyên tắc tĩnh mạch sâu

Thuyên tắc tĩnh mạch sâu sau mổ chiếm tỷ lệ 7,5% sau các phẫu thuật bụng trên các cơ quan lân cận mạch máu lớn. Đây là biến chứng nặng, có thể gây tử vong do hậu quả của thuyên tắc phổi. Dự phòng tai biến này bằng cách vận động sớm và sử dụng kháng đông sau mổ. Phẫu tích nhẹ nhàng các cấu trúc mạch máu là yếu tố quan trọng để tránh thuyên tắc mạch máu sau mổ. Sử dụng các retractor cầm tay, vén nhẹ nhàng các cấu trúc mạch máu và có dành thời gian ngưng kéo các mạch máu trong quá trình phẫu thuật khi không làm các bước kỹ thuật ở vùng cận kề mạch máu góp phần ngăn ngừa tai biến này.

Các mạch máu thường bị thuyên tắc là tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu chung. Brau và cộng sự báo cáo 01 trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch trong 1315 phẫu thuật hàn xương và tạo hình đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng đường mổ trước. Rajaraman báo cáo tỷ lệ thuyên tắc mạch máu là 1,6%, không có trường hợp thuyên tắc phổi trong 60 phẫu thuật hàn xương liên thân đốt cột sống thắt lưng qua đường mổ sau phúc mạc. Trong nghiên cứu của Baker và cộng sự cho thấy có 15,6% có biến chứng tổn thương tĩnh mạch, với tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sau mổ là 1,6%.

Smith và cộng sự đã phẫu thuật phối hợp cả 2 đường mổ trước và sau cho 317 trường hợp. 126 bệnh nhân không có triệu chứng đã được kiểm tra siêu âm mạch máu vào các ngày 4,5,6 sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều không có cục máu đông trên siêu âm. Một bệnh nhân không có dấu hiệu thuyên tắc mạch máu trên siêu âm nhưng xuất hiện triệu chứng nên đã được chụp tĩnh mạch vào ngày 11 sau mổ và phát hiện có cục máu đông trong tĩnh mạch chậu chung trái. Trong 191 bệnh nhân không có triệu chứng, không kiểm tra siêu âm kiểm tra sau mổ, có một bênh nhân xuất hiện triệu chứng và kết quả chẩn đoán cho thấy có thuyên tắc tĩnh mạch khoeo phải. Một bệnh nhân bị thuyên tắc phổi và tử vong. Tác giả cho rằng thuyên tắc tĩnh mạch sâu có tần suất thấp, vì vậy dự phòng bằng kháng đông là không cần thiết do có thể có nhiều biến chứng như máu tụ sau mổ. Cũng như vậy việc tầm soát thuyên tắc mạch sau mổ là không chính đáng.

Trong nghiên cứu của Ferree có tỷ lệ thuyên tắc mạch máu sau mổ là 6% nhưng trong nghiên cứu của Rokito và cộng sự thì tỷ lệ chỉ là 0,3%. Nghiên cứu của Dearborn cho thấy biến chứng thuyên tắc phổi xảy ra với tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi (tuổi trung bình 46,8 ± 7) được phẫu thuật bằng 2 đường mổ trước và sau. Tác giả cho rằng dự phòng thuyên tắc mạch máu bằng biện pháp cơ học (vận động) đơn độc đối với nhóm bệnh nhân nầy là không đủ. Dự phòng bằng thuốc Heparine, Warfarine thường có biến chứng chảy máu, mà nếu không kiểm soát được có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như tạo thành khối máu tụ, liệt và nhiễm trùng. Một số phẫu thuật viên luôn sử dụng cách bảo vệ mạch máu và mang tất (vớ) chống thuyên tắc mạch máu trong và sau mổ. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao thì sử dụng kháng đông dự phòng theo khuyến cáo của hội Phẫu thuật viên lồng ngực Hoa kỳ tại hội nghị lần thứ 7 (Seventh American College of Chest Physians Conference).

Huyết khối động mạch

Huyết khối động  mạch thường ít gặp. Bệnh lý tắc nghẽn động mạch chủ chậu là một trong các biểu hiện lâm sàng. Biểu hiện thường gặp nhất là huyết khối động mạch chậu chung bên trái với hội chứng khoang. 94% trường hợp huyết khối là ở động mạch chậu chung trái. Hậu quả của huyết khối động mạch là rất nghiêm trọng, do đó cần phải được chẩn đoán sớm. Nguyên nhân của huyết khối là đa nhân tố, tuy nhiên kéo căng và đè ép động mạch kéo dài là nhân tố hàng đầu. Tắc nghẽn động mạch chủ là do phẫu tích làm di động động mạch và thường ít gặp.

Để giảm tỷ lệ huyết khối động mạch chậu trái, động mạch cần đươc phẫu tích để làm di động ở phần xa nhất có thể. Việc này sẽ làm giảm mức kéo căng động mạch khi nó được vén sang bên để bộc lộ khoang đĩa đệm L4- L5. Khi phải kéo động mạch sang bên cần phải nhẹ nhàng và dùng lực tối thiểu vì lực kéo có thể gây tổn thương lớp nội mạc và tạo thành huyết khối.

Mạch cổ chân phải được kiểm tra trước mổ. Mất mạch cổ chân sau mổ là do huyết khối động mạch hoặc do một mãnh nội mạc mạch máu. Mạch cổ chân và mạch chậu cần phải được kiểm tra trước khi đóng vết mổ. Một số phẫu thuật viên thích sử dụng dụng cụ theo dõi độ bão hòa oxy trong mổ. Mức độ bão hòa oxy cần được giữ nguyên khi phẫu tích và vén các mạch máu trong quá trình phẫu thuật. Nếu có thay đổi thì cần phải có các đánh giá khác ngay lập tức như siêu âm Doopler trong mổ hoặc chụp mạch. Việc chẩn đoán chậm sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu, gây ra hội chứng khoang. Một trường hợp tiêu cơ vân dẫn đến tử vong đã được báo cáo.

Khi huyết khối không được phát hiện trong mổ thì các triệu chứng thường xuất hiện sớm sau mổ. Đau chân bên tổn thương, rối loạn cảm giác, vận động là dấu hiệu sớm nhất của huyết khối động mạch. Các triệu chứng này dễ bị bỏ qua do lầm lẩn với đau rễ thần kinh. Các triệu chứng thiếu máu chi khác như chi lạnh, xanh tím khi xuất hiện thì thường là đã muộn.

Huyết khối động mạch cần phải được điều trị bằng thủ thuật lấy huyết khối ngay lập tức. Hội chứng khoang sẽ xuất hiện sau khi thiếu máu chi 2-4 giờ. Chi cần phải được giải ép khoang dự phòng trong các trường hợp bị thiếu máu quá 4 giờ. Thủ thuật lấy huyết khối được đánh giá là thành công nếu độ bão hòa oxy máu cải thiện và kiểm tra bằng chụp mạch. Nếu thủ thuật lấy huyết khối thất bại thì thường tắc mạch do một mãnh nội mạc mạch máu hoặc mãng xơ vữa có sẵn mà không được phát hiện. Phẫu thuật mạch máu, đặt stent là các biện pháp tiếp theo để giải quyết các trường hợp này.

Brau và cộng sự có báo cáo 6 trường hợp huyết khối động mạch chậu trái trong 1310 trường hợp phẫu thuật (0,45%). Các bệnh nhân này không có dấu hiệu của bệnh mạch máu trước mổ trên phim chụp vùng thắt lưng tư thế nghiêng. Trong đó có 4 bệnh nhân huyết khối ở động mạch chậu gốc và 2 bệnh nhân huyết khối tại chỗ chia động mạch đùi chung. 4 bệnh nhân được lấy huyết khối thành công, 1 bệnh nhân được làm cầu nối động mạch nách – đùi, 1 bệnh nhân phẫu thuật làm cầu nối đùi- đùi do lấy huyết khối thất bại. Có 1 bệnh nhân bị hội chứng khoang

Việc đóng đinh Steimann để vén mạch máu giúp làm rãnh tay phẫu thuật viên có liên quan đến không chỉ thuyên tắc tĩnh mạch mà còn gây ra huyết khối động mạch, bởi nó không thể phục hồi lưu thông mạch máu ngắt quảng so với dụng cụ cầm tay

Rokito và cộng sự báo cáo tỷ lệ tắc nghẽn động mạch là 1,3% trong 461 trường hợp được phẫu thuật hàn xương liên thân đốt L4-L5 bằng đường mổ trước. Tỷ lệ cao hơn (2,7%) trong các trường hợp có sử dụng đinh Steimann. Schwender không gặp trường hợp tắc nghẽn mạch máu nào trong 115 trường hợp phẫu thuật cột sống thắt lưng bằng  đường mổ trước. Đinh Steinmann không được sử dụng để vén mạch máu ở trung tâm phẫu thuật này.

2.1.2 Tổn thương tạng

Tỷ lệ liệt ruột sau mổ chiếm từ 0,6% đến 5,6%. Liệt ruột sau mổ gặp nhiều hơn ở các phẫu thuật bằng đường mổ xuyên qua phúc mạc và liệt ruột thường xảy ra ở những bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước đó, có tụ máu sau phúc mạc hoặc sử dụng quá nhiều thuốc gây ngủ. Kang và cộng sự đã thông báo 5 bệnh nhân bị liệt ruột sau mổ kéo dài, 2 bệnh nhân được hàn xương liên thân đốt nhiều tầng, 1 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng, 2 bệnh nhân có máu tụ sau phúc mạc trên phim CT scan. Tất cả đều được điều trị bảo tồn thành công với đặt sonde dạ dày và bù dịch.

2.2 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật

2.2.1. Các biến chứng liên quan đến Implants

Các biến chứng liên quan đến Implants thường được phát hiện 3 tháng sau mổ và thường do phục hồi chiều cao khoang đĩa đệm không đủ hoặc sử dụng mãnh ghép quá nhỏ hoặc quá lớn. Đánh giá cẩn thận trước mổ để lựa chọn implants đúng cỡ là hết sức quan trọng. Phẫu thuật viên cần có kỹ năng “ cảm nhận” được độ chặt của mãnh ghép khi đặt nó vào khoang đĩa đệm. Khi có sự nghi ngại về việc di động mãnh ghép thì cần nghĩ đến việc tăng cường cố định bằng thanh rod hoặc cố định thêm bằng lối sau. Tăng cường cố định nên được xem xét trong các trường hợp hàn xương liên thân đốt nhiều tầng, tạo hình thân sống (Corporectomy reconstruction), bệnh nhân loãng xương, nhiễm trùng và ở những bệnh nhân có mất vững cột sau sau chấn thương. Kuslich báo cáo tỷ lệ < 1% bị xê dịch mãnh ghép ra trước cần phải phẫu thuật lại. Gần đây, các đĩa đệm thay thế cho cột sống vùng thắt lưng đã có nhiều cải tiến nhằm bảo toàn sự cử động cho các bệnh nhân bị thoái hóa đĩa đệm nhưng so với hàn xương liên thân đốt thì đĩa đệm nhâm tạo này có tỷ lệ di lệch nhiều hơn.

Tỷ lệ các trường hợp cần phẫu thuật lại hoặc lấy bỏ mãnh ghép có nhiều khác biệt trong các báo cáo. Tỷ lệ phẫu thuật lại do trật đĩa đệm nhân tạo ra trước trong nghiên cứu của Van Ooij là 7,4%. Lemaire không gặp biến chứng này sau theo dõi 10 năm 100 trường hợp dùng đĩa đệm nhân tạo Charite (DePuy Spine, Raynham, MA). Một nghiên cứu chứng nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm tại Mỹ với đĩa đệm thay thế Charite cho thấy tỷ lệ mổ lại là 2,4%, lấy bỏ đĩa đệm là 1% sau 2 năm.

2.2.2. Các biến chứng liên quan đến mổ lại

Khi mổ lại là cần thiết trong các trường hợp di lệch dụng cụ hàn xương liên thân đốt hoặc đĩa đệm nhân tạo cần phải chụp CT mạch máu để khảo sát liên quan giữa implants với các mạch máu lớn. Niệu quản cần được khảo sát và cần thiết thì đặt stent trong một số trường hợp chọn lọc. Nếu tĩnh mạch chậu bị đè ép cần xem xét khả năng đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch. Ghép nội mạc mạch máu cũng cần thiết nếu dụng cụ di lệch ra trước và phủ trên mạch máu. Nếu phẫu thuật lại được tiến hành trong vòng 2 tuần đầu sau mổ thì có thể đi lại đường mổ cũ, trong trường hợp muộn hơn có thể phải thay đổi đường mổ để tránh sẹo dính.

Tỷ lệ biến chứng trong mổ lại cao hơn mổ lần đầu 3 -5 lần. Có một báo cáo gặp biến chứng 10 trường hợp trong 14 bệnh nhân mổ lại. Tổn thương mạch máu là biến chứng hay gặp nhất khi mổ lại.

Sự trợ giúp của các chuyên gia phẫu thuật ngoại tổng quát, tiết niệu, mạch máu là hết sức cần thiết để làm giảm tỷ lệ biến chứng khi phẫu thuật lại.

Nguồn: John K. Czerwein, Nikhil Thakur, Philip Lucas… “Complications of Anterior Lumbar Surgery”. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19:251-258.