Bs Huỳnh Minh Nhật - Khoa Nội Tiêu hóa

1. Giới thiệu

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh lý đã được biết đến từ lâu và phổ biến trên thế giới nhưng hiện còn nhiều vấn đề nan giải trong điều trị.Trong nhiều thế kỷ, bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng vẫn còn tranh cãi. Quan niệm của Carl Schwartz (1868-1917) : “Không có acid, không có loét” đưa ra đã đứng vững nhiều năm cùng với sự ra đời của các thuốc kháng tiết acid và phương pháp phẫu thuật cắt thần kinh phế vị để điều trị loét mở ra những tiến bộ về điều trị trong một thời gian dài. Tuy nhiên, loét dạ dày tá tràng vẫn còn là bệnh mạn tính, diễn biến có chu kỳ, xu hướng hay tái phát và dễ gây biến chứng nguy hiểm như chảy máu, tắc nghẽn, thủng hay ung thư dạ dày…

Cho đến năm 1984, hai nhà khoa học người Úc là Marshall và Warren báo cáo về một xoắn khuẩn có ở bề mặt ổ loét dạ dày tá tràng tên là Campylobacter pylorydis sau đổi tên Helicobacter pylori có liên quan đến loét. Điều này đã tạo nên một cuộc cách mạng trong cơ chế bệnh sinh cũng như trong điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng từ một bệnh do acid chuyển sang một bệnh nhiễm trùng. Từ đó các phác đồ diệt HP trong điều trị loét đã ra đời và đem lại nhiều kết quả ngoạn ngục. Mặt khác, người ta đã phát hiện ra vai trò của HP ngoài gây viêm, loét dạ dày tá tràng còn gây ung thư, u MALT và các rối loạn khác. Tuy nhiên, chủng vi khuẩn HP kháng thuốc xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới và ngày một tăng trở thành một vấn đề nan giải toàn cầu. Việc lựa chọn sử dụng phác đồ phù hợp, hạn chế kháng thuốc đem lại hiệu quả tối ưu còn gặp nhiều khó khăn. Bên cạnh đó, phát triển vắcxin phòng ngừa HP đang trong giai đoạn thử nghiệm.

HP là một xoắn khuẩn gram âm có khả năng sản xuất men urease sống ở lớp chất nhầy phủ niêm mạc dạ dày. Hầu hết nhiễm HP trong thời kỳ trẻ nhỏ và gây viêm dạ dày mạn tính trong thời gian dài mà không được điều trị. Yếu tố nguy cơ nhiễm HP là điều kiện kinh tế xã hội thấp, gia đình đông đúc và ở vùng nông thôn. Khoảng 50% dân số thế giới nhiễm HP và ở các nước đang phát triển tỷ lệ này khoảng 60-70%. Đa số không có triệu chứng nhưng có khoảng 10 -15% phát triển thành loét trong suốt cuộc đời.

Nhiễm HP tăng nguy cơ loét và xuất huyết đường tiêu hóa gấp 3 đến 4 lần. Tùy từng nơi, HP xuất hiện khoảng 70-90% loét tá tràng và 30-60% loét dạ dày. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy diệt HP giảm tỷ lệ loét tái phát xuống dưới 10% so với 70% nếu chỉ dùng thuốc kháng tiết đơn độc.

2. Chỉ định diệt trừ Helicobacter pylori

• Loét dạ dày - tá tràng
• U MALT
• Viêm dạ dày mạn teo.
• Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ dày (cha mẹ, anh chị em ruột).
• Sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày.
• Bệnh nhân mong muốn (sau khi đã được thầy thuốc thảo luận và tư vấn kỹ).
• Rối loạn tiêu hóa không do loét.
• Ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị với nhóm thuốc kháng viêm không steroid .
• Trước khi điều trị với aspirin dài ngày ở bệnh nhân có nguy cơ loét & biến chứng loét cao
• Bệnh nhân được điều trị bằng aspirin liều thấp dài ngày và có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên hoặc thủng loét dạ dày - tá tràng.
• Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản cần điều trị với PPI lâu dài.
• Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô cân

3. Liệu pháp diệt H pylori

Điều trị thành công HP phụ thuộc vào loại phác đồ và thời gian điều trị, sự tuân thủ của bệnh nhân và các yếu tố của vi khuẩn như tính kháng thuốc. Phác đồ diệt HP thích hợp nên dựa vào mô hình đề kháng kháng sinh từng vùng. Cần hỏi tiền sử bệnh nhân cẩn thận và tiền sử sử dụng kháng sinh đặc hiệu để đánh giá khả năng kháng thuốc. Có nhiều phát đồ diệt HP và hầu hết bao gồm một PPI kết hợp với hai loại kháng sinh hoặc nhiều hơn dùng trong 7-14 ngày để đạt  tỷ lệ diệt vi khuẩn ít nhất là 80%.

Các phác đồ diệt trừ Helicobater pylori thường dùng

Trong bối cảnh tình hình Việt Nam, nhận thức về nguyên nhân gây bệnh của HP chưa được coi trọng, không làm hoặc ít làm xét nghiệm chẩn đoán HP trước và sau khi điều trị cùng với sự gia tăng đề kháng các kháng sinh chủ yếu để diệt HP,đặc biệt kháng claritromycine, Metronidazole, làm tỉ lệ thất bại điều trị gia tăng, Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam đã xây dựng một đồng thuận về chẩn đoán và điều trị nhiễm HP tại Việt nam. Các đồng thuận quan trọng về điều trị:

• Khuyến cáo 25. Phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori đầu tay:

25A. Ở miền Trung và miền Bắc: có thể sử dụng phác đồ PPI+A+C trong 10-14 ngày. Đồng ý: 76%, Được khuyến cáo

25B. Ở miền Nam: phác đồ PPI+A+C kém hiệu quả. Nên sử dụng phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ 4 thuốc (có / không có Bismuth) sử dụng đồng thời. Đồng ý: 83%, Được khuyến cáo

• Khuyến cáo 26. Phác đồ tiệt trừ H. pylori thứ hai

26A. Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ điều trị này. Đồng ý: 97%, Được khuyến cáo

26B. Sử dụng phác đồ PPI+A+L nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth. Đồng ý: 93%, Được khuyến cáo

• Khuyến cáo 27. Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị bị thất bại trước đó, đặc biệt là Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỉ lệ kháng thuốc thứ phát rất cao. Đồng ý: 93%, Được khuyến cáo
• Khuyến cáo 28. Phác đồ điều trị cứu vãn: Trong trường hợp vẫn tiệt trừ thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp. Đồng ý: 100%, Được khuyến cáo
• Khuyến cáo 23. Không tuân thủ điều trị là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến điều trị tiệt trừ thất bại. Dành thời gian để tư vấn, giải thích cách sử dụng thuốc và các tác dụng phụ có thể gặp cho người bệnh sẽ giúp làm tăng tỉ lệ tuân thủ và tỉ lệ tiệt trừ thành công. Đồng ý: 100%, Được khuyến cáo
• Khuyến cáo 24. Khuyên bệnh nhân nên ngưng uống rượu bia, thuốc lá trong thời gian sử dụng phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori vì làm giảm hiệu quả điều trị tiệt trừ. Đồng ý: 90% Được khuyến cáo

4. Tổng kết

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh lý phổ biến, có nhiều nguyên nhân gây bệnh trong đó hay gặp là do nhiễm HP. Có nhiều phác đồ điều trị đề nghị để tiệt trừ H.pylori. Cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị căn cứ vào tình trạng đề kháng kháng sinh tại chỗ và tiền sử điều trị diệt trừ trước đó. Bên cạnh việc tuân theo các chỉ dẫn đã được chuẩn hóa cần giải thích các tác dụng phụ có thể xảy ra để bệnh nhân tuân thủ điều trị cũng như ngưng rượu bia thuốc lá trong thời gian điều trị nhằm giảm tỉ lệ thất bại điều trị. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng thuận Maastricth IV (2012), Tạp chí tiêu hóa Việt Nam. Tr: 1866-1874.
2. Hội tiêu hóa Việt Nam (2013), “Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam”.
3. Hoàng Trọng Thảng(2014), Bệnh loét dạ dày tá tràng. NXB Đại học Huế.
4. Hoàng Trọng Thảng, Bùi Quang Di,“Cập nhật điều trị Helicobacter pylori”; http://bomonnoiydhue.edu.vn/upload/file/dieutrihp.pdf
5. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), “Diệt trừ Helicobater pylori trong bệnh lý dạ dày tá tràng”, Tr. 178-180.
6. Gatta L, Vakil N, Vaira D, Scarpignato C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and metaanalysis of sequential therapy.
7. Norton J. Greenberger, MD (2015) ,“Peptic Ulcer Disease” ,Current Diagnosis Treatment Gastroenterology Hepatology Endoscopy, McGraw-Hill Education, 3rd edition, , pp.197-202)