CN Nguyễn Thị Hồng Vân - 

Việc theo dõi sử dụng thuốc vận mạch cho người bệnh Hồi sức tích cực là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về dược lý, sinh lý bệnh và kỹ năng lâm sàng vững vàng của điều dưỡng. Dưới đây là các khía cạnh quan trọng trong công tác theo dõi này:

I. Chuẩn bị và Thiết lập Đường Truyền Thuốc Vận Mạch:

Trước khi bắt đầu truyền thuốc vận mạch, điều dưỡng cần đảm bảo các bước sau được thực hiện một cách cẩn thận và chính xác:

Kiểm tra Y lệnh:

• Xác nhận tên thuốc, liều lượng, đường dùng, tốc độ truyền và thời điểm bắt đầu truyền theo y lệnh của bác sĩ.
• Đối chiếu với hồ sơ bệnh án, đảm bảo không có chống chỉ định hoặc dị ứng với thuốc.
• Làm rõ mọi nghi ngờ hoặc sai sót trong y lệnh với bác sĩ điều trị.

Chuẩn bị Thuốc:

• Kiểm tra hạn sử dụng, màu sắc, độ trong của dung dịch thuốc.
• Pha loãng thuốc theo đúng hướng dẫn và y lệnh, đảm bảo nồng độ chính xác.
• Sử dụng bơm tiêm điện (syringe pump) hoặc bơm truyền dịch (infusion pump) có độ chính xác cao để kiểm soát tốc độ truyền.
• Gắn nhãn rõ ràng trên bơm tiêm/bình truyền dịch bao gồm tên thuốc, nồng độ, tốc độ truyền, tên bệnh nhân, ngày giờ bắt đầu.

Thiết lập Đường Truyền:

• Ưu tiên sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm (CVC): Do tính kích ứng cao của nhiều loại thuốc vận mạch, việc truyền qua CVC giúp giảm nguy cơ viêm tĩnh mạch và thoát mạch gây hoại tử mô.
• Đảm bảo CVC được đặt đúng vị trí: Kiểm tra vị trí catheter qua phim X-quang phổi.
• Kiểm tra tính thông suốt của đường truyền: Đảm bảo không có tắc nghẽn hoặc gập góc.
• Sử dụng đường truyền riêng cho thuốc vận mạch : Tránh dùng chung đường truyền với các thuốc khác để hạn chế tương tác và đảm bảo tốc độ truyền chính xác.
• Kết nối bơm tiêm/bình truyền dịch với catheter một cách chắc chắn, tránh rò rỉ.

II. Theo dõi Huyết động Liên tục và Chuyên sâu:

Việc theo dõi huyết động không chỉ dừng lại ở việc ghi nhận các con số mà còn bao gồm việc phân tích xu hướng và đánh giá ý nghĩa lâm sàng của chúng.

Huyết áp Động mạch Xâm lấn (IABP):

• Theo dõi sóng động mạch: Quan sát hình dạng sóng để phát hiện các bất thường như tụt huyết áp nhanh, tăng huyết áp đột ngột, hoặc các dấu hiệu của giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: sóng dẹt).
• Đánh giá Huyết áp Trung bình (MAP): Mục tiêu MAP thường được bác sĩ chỉ định (thường > 65 mmHg). Điều dưỡng cần theo dõi sát sao để duy trì MAP trong phạm vi mục tiêu, đồng thời nhận biết các yếu tố ảnh hưởng đến MAP (ví dụ: đau, lo lắng, thay đổi tư thế).
• Theo dõi tần số tim từ đường truyền động mạch: So sánh với nhịp tim trên monitor ECG.

Điện tim đồ (ECG) Liên tục:

• Quan sát hình thái sóng P, QRS, T: Phát hiện các thay đổi gợi ý thiếu máu cơ tim, rối loạn điện giải hoặc tác dụng phụ của thuốc.
• Phân tích nhịp tim: Ghi nhận tần số, đều hay không đều, và các loại rối loạn nhịp (ví dụ: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, ngoại tâm thu). Báo cáo ngay lập tức các rối loạn nhịp nguy hiểm.
• Theo dõi khoảng QT: Một số thuốc vận mạch có thể kéo dài khoảng QT, làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh.

Áp lực Tĩnh mạch Trung tâm (CVP):

• Đọc và ghi nhận giá trị CVP theo thời gian quy định.
• Đánh giá xu hướng thay đổi của CVP: CVP tăng có thể gợi ý quá tải dịch hoặc suy tim phải; CVP giảm có thể gợi ý giảm thể tích tuần hoàn.
• Liên hệ giá trị CVP với các thông số huyết động khác và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để có đánh giá toàn diện.

Các Thông số Huyết động Nâng cao (nếu có Catheter Swan-Ganz):

• Áp lực Động mạch Phổi (PAP): Phản ánh áp lực trong động mạch phổi.
• Áp lực Mao mạch Phổi Bít (PCWP): Ước tính áp lực nhĩ trái và áp lực đổ đầy thất trái.
• Cung lượng Tim (CO) và Chỉ số Tim (CI): Đánh giá khả năng bơm máu của tim.
• Sức cản Mạch máu Hệ thống (SVR) và Sức cản Mạch máu Phổi (PVR): Đánh giá trương lực mạch máu.
• Độ bão hòa Oxy Tĩnh mạch Trung tâm (ScvO2) hoặc Độ bão hòa Oxy Tĩnh mạch Hỗn hợp (SvO2): Phản ánh sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của cơ thể.
• Điều dưỡng cần được đào tạo chuyên sâu về cách đọc, ghi nhận và phân tích các thông số này, đồng thời liên hệ chúng với tình trạng lâm sàng và thuốc vận mạch đang sử dụng.

III. Đánh giá Tưới máu Mô Chi tiết:

Việc đánh giá tưới máu mô cần được thực hiện một cách hệ thống và thường xuyên.

Đánh giá Tuần hoàn Ngoại biên:

• Màu sắc da: Quan sát màu sắc da toàn thân và các chi (hồng hào, nhợt nhạt, xanh tím, nổi vân tím).
• Nhiệt độ da: Sờ nhiệt độ các chi (ấm, lạnh). So sánh nhiệt độ giữa các chi.
• Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT): Ấn nhẹ lên đầu ngón tay hoặc ngón chân và quan sát thời gian màu sắc trở lại (bình thường < 3 giây). CRT kéo dài gợi ý giảm tưới máu ngoại biên.
• Mạch ngoại biên: Bắt mạch ở các vị trí (quay, trụ, mu chân, chày sau), đánh giá tần số, biên độ và tính chất mạch.

Đánh giá Chức năng Thận:

• Theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu hàng giờ: Ghi nhận chính xác lượng nước tiểu và so sánh với lượng dịch vào. Lượng nước tiểu giảm có thể là dấu hiệu của giảm tưới máu thận.
• Quan sát màu sắc nước tiểu: Nước tiểu sẫm màu có thể gợi ý giảm tưới máu thận hoặc cô đặc.
• Theo dõi các xét nghiệm chức năng thận: Urea, Creatinin máu.

Đánh giá Chức năng Thần kinh:

• Đánh giá mức độ tỉnh táo theo thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) hoặc RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale).
• Quan sát phản xạ đồng tử, phản xạ ánh sáng.
• Đánh giá sức cơ và cảm giác (nếu bệnh nhân tỉnh táo).
• Thay đổi tri giác có thể là dấu hiệu của giảm tưới máu não hoặc tác dụng phụ của thuốc.

Đánh giá Chức năng Tiêu hóa:

• Quan sát bụng: Chướng bụng, gõ đục có thể gợi ý giảm tưới máu ruột.
• Nghe nhu động ruột: Nhu động ruột giảm hoặc mất có thể là dấu hiệu của thiếu máu mạc treo.
• Theo dõi dịch dạ dày: Số lượng, màu sắc.
• Đánh giá các triệu chứng: Đau bụng, buồn nôn, nôn.

Xét nghiệm Lactate Máu:

• Theo dõi định kỳ hoặc khi có dấu hiệu nghi ngờ giảm tưới máu mô.
• Lactate tăng cao là một chỉ số nhạy và đặc hiệu cho tình trạng thiếu oxy tế bào.

IV. Theo dõi Vị trí Tiêm Truyền Thuốc và Phòng Ngừa Biến Chứng:

Việc chăm sóc và theo dõi vị trí tiêm truyền thuốc vận mạch là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

Chăm sóc Đường Truyền Tĩnh mạch Trung tâm (CVC):

• Thay băng vô khuẩn định kỳ theo quy trình của bệnh viện.
• Quan sát kỹ vị trí đặt catheter: Đánh giá các dấu hiệu nhiễm trùng (sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ).
• Đảm bảo catheter được cố định chắc chắn: Tránh di lệch hoặc tuột catheter.
• Sử dụng khóa catheter (catheter lock) theo quy định để ngăn ngừa tắc nghẽn và nhiễm trùng.

Theo dõi Vị trí Tiêm Truyền Thuốc:

• Quan sát liên tục vị trí tiêm truyền thuốc vận mạch: Đặc biệt chú ý các dấu hiệu của thoát mạch (phồng da, da lạnh, nhợt nhạt, đau rát, cứng da xung quanh vị trí tiêm).
• Hỏi bệnh nhân về cảm giác đau hoặc khó chịu tại vị trí tiêm.
• Nếu nghi ngờ thoát mạch, ngừng truyền thuốc ngay lập tức, hút bỏ thuốc còn lại, đánh dấu vùng thoát mạch và báo cáo bác sĩ để có biện pháp xử trí kịp thời (ví dụ: tiêm thuốc giải độc tại chỗ).

V. Theo dõi Tác dụng Phụ của Thuốc Vận Mạch:

Điều dưỡng cần nắm vững các tác dụng phụ thường gặp của từng loại thuốc vận mạch để có thể phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

• Norepinephrine (Noradrenaline): Tăng huyết áp quá mức, nhịp tim chậm phản xạ, co mạch ngoại biên gây thiếu máu chi, tăng nhu cầu oxy cơ tim, loạn nhịp tim.
• Epinephrine (Adrenaline): Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, tăng đường huyết, lo lắng, run.
• Dobutamine: Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp, loạn nhịp tim, đau ngực.

VI. Ghi Chép và Báo Cáo Chi Tiết:

Việc ghi chép đầy đủ, chính xác và kịp thời là yếu tố then chốt trong việc theo dõi và quản lý thuốc vận mạch.

• Ghi chép các thông số huyết động (huyết áp, nhịp tim, CVP, các thông số nâng cao nếu có) theo tần suất quy định (thường mỗi giờ hoặc thường xuyên hơn nếu có thay đổi).
• Ghi chép tình trạng tưới máu mô (màu sắc da, nhiệt độ, CRT, lượng nước tiểu, tri giác).
• Ghi chép tình trạng vị trí tiêm truyền thuốc.
• Ghi chép liều lượng và tốc độ truyền thuốc vận mạch theo thời gian.
• Ghi chép bất kỳ thay đổi nào trong tình trạng bệnh nhân hoặc các tác dụng phụ của thuốc.
• Báo cáo ngay lập tức cho bác sĩ điều trị về bất kỳ thay đổi bất thường nào hoặc các dấu hiệu nghi ngờ biến chứng.
• Ghi lại thời gian và nội dung báo cáo cho bác sĩ và y lệnh thay đổi (nếu có).

VII. Đào tạo và Nâng cao Năng lực:

Để thực hiện tốt công tác theo dõi sử dụng thuốc vận mạch, điều dưỡng cần được:

• Đào tạo bài bản về dược lý của các thuốc vận mạch, sinh lý bệnh của sốc và các rối loạn huyết động.
• Huấn luyện kỹ năng sử dụng và theo dõi các thiết bị theo dõi huyết động xâm lấn và không xâm lấn.
• Cập nhật kiến thức thường xuyên về các hướng dẫn và протокол điều trị mới nhất.
• Tham gia các buổi thảo luận ca bệnh để học hỏi kinh nghiệm và nâng cao khả năng phân tích tình huống lâm sàng.

Kết luận:

Theo dõi sử dụng thuốc vận mạch cho người bệnh hồi sức là một trách nhiệm nặng nề nhưng vô cùng quan trọng của điều dưỡng. Sự tỉ mỉ, cẩn trọng, kiến thức chuyên môn vững vàng và khả năng phối hợp hiệu quả với các thành viên trong nhóm điều trị sẽ góp phần to lớn vào việc đảm bảo an toàn, tối ưu hóa hiệu quả điều trị và cải thiện kết quả cho những bệnh nhân nguy kịch này. Điều dưỡng không chỉ là người thực hiện y lệnh mà còn là người giám sát liên tục, phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn và là tiếng nói quan trọng trong việc đưa ra các quyết định lâm sàng kịp thời.