Bs Vũ Thị Lê Thùy – 

Các hiệp hội thế giới đồng tình với KDIGO 2022 về Hướng dẫn thực hành lâm sàng quản lý bệnh đái tháo đường ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, nêu rõ: “Chúng tôi khuyên bạn nên điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận ước tính eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73 m2 với SGLT2i - Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (1A).”

Tuy nhiên, trong hướng dẫn, chúng tôi đưa ra khuyến nghị 1A cho người lớn bị bệnh thận mạn. Chúng tôi cũng nhấn mạnh các điểm thực hành từ Hướng dẫn quản lý bệnh đái tháo đường của KDIGO có bệnh thận mạn, cũng phù hợp với những người bị bệnh thận mạn không có bệnh đái tháo đường

Khuyến nghị 1: Chúng tôi khuyến nghị điều trị bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn có eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73 m2 với SGLT2i (1A).

Điểm thực hành khuyến nghị : Khi SGLT2i được khởi trị, nó sẽ được hợp lý để tiếp tục SGLT2i ngay cả khi eGFR giảm dưới 20 ml/phút trên 1,73 m2, trừ khi nó không dung nạp được hoặc liệu pháp thay thế thận được bắt đầu.

Điểm thực hành khuyến nghị : Việc giữ lại SGLT2i là hợp lý trong thời gian nhịn ăn kéo dài, phẫu thuật hoặc nguy kịch bệnh nội khoa (khi mọi người có thể có nguy cơ cao hơn mắc trạng thái nhiễm ceton).

Hình1: Phương pháp tiếp cận toàn diện trong điều trị bệnh thận mãn tính (CKD) và điều chỉnh biến chứng

Khuyến nghị 2: Chúng tôi khuyến nghị nên điều trị người lớn mắc bệnh thận mạn có SGLT2i trong các trường hợp sau(1A):

• eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73 m2 với tỷ số albumin trên creatinin nước tiểu ≥ 200 mg/g (≥ 20 mg/mmol), hoặc
• Suy tim, bất kể mức độ albumin niệu.

Điểm thực hành khuyến nghị: Việc bắt đầu hoặc sử dụng SGLT2i không đòi hỏi phải thay đổi tần suất theo dõi bệnh thận mạn và sự giảm đảo ngược của eGFR khi bắt đầu nói chung là không phải là dấu hiệu ngừng điều trị.

Khuyến cáo sử dụng SGLT2i ở những người mắc bệnh đái tháo đường type 2 trước đây hướng dẫn bất kể mức độ albumin niệu. Khuyến nghị mới này đặt giá trị cao vào tầm quan trọng của việc giảm nguy cơ suy thận, tử vong do tim mạch và suy tim ở những người bị bệnh thận mạn và có giá trị cao trên mức giảm tương đối lớn có nguy cơ tiến triển bệnh thận trong một loạt các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên lớn, được kiểm soát bằng giả dược. Nó cũng đặt giá trị vừa phải vào lợi ích của SGLT2i về nguy cơ suy thận cấp, nhập viện vì suy tim và nhồi máu cơ tim, nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân, và giá trị cao về lợi ích tuyệt đối có thể chứng minh được so với tác hại tuyệt đối ở những người mắc bệnh thận mạn (đặc biệt ở những người không mắc bệnh đái tháo đường nhưng có nguy cơ nhiễm toan ceton rất thấp). SGLT2i còn có tác dụng làm giảm huyết áp, nồng độ acid uric, các biện pháp quá tải dịch, nguy cơ tăng kali máu nặng và không làm tăng nguy cơ mắc bệnh hạ đường huyết. Khuyến nghị này phù hợp nhưng mở rộng theo Khuyến nghị từ Tài liệu lâm sàng KDIGO 2022 Hướng dẫn thực hành quản lý bệnh đái tháo đường trong bệnh thận mãn tính bao gồm những người có nguyên nhân bệnh thận mạn không liên quan đến bệnh tiểu đường.

Khuyến nghị 3: Chúng tôi đề nghị điều trị cho người lớn với eGFR 20 đến 45 ml/phút / 1,73 m2 với nước tiểu ACR <200 mg/g (<20 mg/mmol) với SGLT2i (2B).

Khuyến cáo này đánh giá cao khả năng sử dụng SGLT2i lâu dài ở những người không mắc bệnh đái tháo đường nhưng có mức lọc cầu thận giảm đáng kể để giảm nguy cơ suy thận nhưng thừa nhận sự không chắc chắn còn lại trong dân số này do theo dõi ngắn trong nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng. Nó cũng đặt giá trị vừa phải lên lợi ích của SGLT2i đối với nguy cơ suy thận cấp, tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim và nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân.

SGLT2i cũng có tác dụng làm giảm huyết áp, nồng độ axit uric, tình trạng quá tải dịch,và nguy cơ tăng kali máu nghiêm trọng. Lưu ý rằng một người bị bệnh thận mạn và suy tim có chỉ định rõ ràng về việc sử dụng SGLT2i để giảm nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì bệnh tim bất kể mức độ albumin niệu

Những cân nhắc đặc biệt

Những cân nhắc về trẻ em. SGLT2i chưa được thử nghiệm ở thử nghiệm lâm sàng trên trẻ em mắc bệnh thận. Giới hạn dữ liệu quan sát và dữ liệu thử nghiệm giai đoạn II tồn tại đối với trẻ em có và không có bệnh thận. Bốn nghiên cứu (99 trẻ và thanh niên mắc bệnh tiểu đường và GFR bình thường) nhận thấy rằng dược động học và dược lực học có thể là giống nhau ở trẻ em và người lớn. Mô hình nghiên cứu gần đây liều dapagliflozin dành cho trẻ nhỏ dựa trên dược động học và dược lực học đã biết. Bên tác động được báo cáo từ các nghiên cứu trước đó bao gồm sự gia tăng trong đường niệu và báo cáo không thường xuyên về buồn nôn, sinh dục nhiễm trùng, mất nước và đau bụng. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng, không có đợt nhiễm toan đái tháo đường và tương tự số lượng hạ đường huyết giữa giả dược và dapagliflozin, chủ yếu xảy ra ở những người dùng insulin.

Có rất ít nghiên cứu về tác dụng trên thận của SGLT2i ở những đứa trẻ. Một nghiên cứu trên 8 trẻ bệnh thận mạn có protein niệu nhận thấy lượng protein trong nước tiểu 24 giờ giảm từ mức trung bình là 2,1g/ngày lên mức trung bình là 1,5 g/ngày trong 12 tuần. Về mặt lý thuyết, tác dụng glycosuric của SGLT2i có thể dẫn đến lượng calo tiêu cực cân bằng, cản trở sự tăng trưởng tối ưu, đặc biệt là ở quy mô nhỏ trẻ bị chậm phát triển cơ bản. Các thử nghiệm lâm sàng ở dân số trẻ em được đề xuất, bao gồm cả những người với các nguyên nhân cụ thể và ở các nhóm tuổi khác nhau (ví dụ: trước tuổi dậy thì, quanh tuổi dậy thì và sau tuổi dậy thì).

Tài liệu tham khảo:

1. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf