Hiện nay, tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) ngày càng tăng, tại Mỹ là 9- 30%, tại bệnh viện Từ Dũ chiếm tỉ lệ khoảng 36%. Với các kĩ thuật vô cảm hiện nay, đa số các bác sĩ GMHS chọn phương pháp gây tê tủy sống trong mổ lấy thai.

 A. GÂY MÊ TOÀN THÂN MỔ LẤY THAI:

-  Tim thai suy, sa dây rốn 

-  Nhiễm trùng vùng da lưng 

-  Giảm thể tích mẹ máu cấp : Nhau tiền đạo, nhau bong non, dọa vỡ tử cung.... 

-  Bệnh rối loạn đông máu 

-  Mẹ từ chối gây tê. 

-  Nhận biết nhanh các tiền sử bệnh lý: dị ứng thuốc, các bệnh nội khoa (tim mạch, cường giáp, tiểu đường, lao phổi...) 

-  Dây truyền dịch, kim luồn 18 và Ringer Lactacte 

-  Xét nghiệm máu cần thiết  

-  Thuốc kháng acid hoặc kháng thụ thể H2 

-  Theo dõi mạch, HA, SpO₂, ECG 

-  Cho bệnh nhân thở Oxy 100% từ 3- 5 phút

-  Chuẩn bị sẵn máy hút

-  Phát hiện đặt nội khí quản khó, chuẩn bị sẵn phương tiện để xử trí đặt nội khí quản khó khi khám không phát hiện ra.

-  Sử dụng ống nội khí quản có đường kính nhỏ hơn, số nhỏ hơn bình thường một số, thường dùng số 6.5 hoặc số 7.0.

-  Gây mê đủ sâu.

-  Hạn chế ba lần đặt ống để tránh nguy cơ phù phản ứng gây khó đưa ống nội khí quản vào thậm chí không thể thông khí bằng mask. Nếu sau 30 giây không đặt được nội khí quản cần thông khí bằng mask với oxy 100% sau đó đặt lại lần 2.

-  Theo dõi độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2 )

-  Phòng ngừa hội chứng trào ngược: sau khi kiểm soát pH dạ dày, nhịn ăn, tiến hành thủ thuật Sellick, được thực hiện bởi người phụ khi sản phụ mất ý thức cho đến khi đặt nội khí quản xong, bơm bóng, kiểm tra vị trí của ống nội khí quản bằng ống nghe, bằng đo CO2 thì thở ra. Ngược lại, ngưng thủ thuật Sellick trong trường hợp bệnh nhân nôn vì có nguy cơ vỡ thực quản. Nếu như đặt nội khí quản khó, tiến hành thông khí bằng mask để đảm bảo cung cấp oxy thì vẫn duy trì thủ thuật Sellick.

-  Các thuốc gây mê:

+  Thuốc mê: Thiopental liều khởi mê 4,5- 5mg/kg, ketamine 2mg/kg, etomidate 0,2 - 0,3mg/kg, propofol 2,5mg/kg, đặt nội khí quản bằng giãn cơ khử cực.

+  Thuốc giãn cơ: Suxamethonium 1 - 1,5mg/kg. Thuốc giãn cơ có qua hàng rào rau thai nhưng rất ít không gây hậu quả về lâm sàng vì nó có trọng lượng phân tử lớn, ít tan trong lipid, độ ion hoá cao. Có thể sử dụng vecuronium, pancuronium, rocuronium, atracuronium... Liều dùng bằng 50-75% liều thông thường.

+  Thuốc giảm đau họ morphine qua hàng rào nhau thai dễ dàng nên gây suy hô hấp thai nhi, chỉ sử dụng sau khi đã kẹp cuống rốn. Tuy nhiên,  có thể sử dụng trong một số trường hợp như tiền sản giật, tăng huyết áp để làm hạn chế cơn tăng huyết áp khi khởi mê.

+  Thuốc mê bốc hơi họ halogen: trong quá trình thai nghén sản phụ tăng nhạy cảm với các loại thuốc mê bốc hơi. Tất cả các thuốc mê họ halogen làm giảm co cơ tử cung phụ thuộc nồng độ nhưng ở nồng độ thấp nó không làm ức chế đáp ứng của cơ tử cung với oxytocine. Người ta khuyến cáo sử dụng nồng độ thấp: 0,4 - 0,5% với halothane và 0,75% với isofluran

-  Mổ xong cho bệnh nhân thở tự nhiên và rút ống NKQ tại phòng mổ.

Hình minh họa

B. GÂY TÊ MỔ LẤY THAI

 Có 3 phương pháp gây tê vùng mổ lấy thai: gây tê tủy sống,  gây tê ngoài màng cứng (phương pháp này thường hay sử dụng trong chuyển dạ sanh thường không đau hơn là MLT) và phương pháp gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng đang được đánh giá.

1. Lợi ích :

-  Ít ảnh hưởng thai do thuốc thuốc mê

-  Kỹ thuật này tránh đặt nội khí quản, tránh nguy cơ hít phải dịch dạ dày, giảm nguy cơ cơn tăng huyết áp khi đặt nội khí quản, đặc biệt là trong trường hợp tiền sản giật

-  Nhu động ruột phục hồi sớm hơn và sản phụ hoạt động trở lại sớm hơn.

-  Tạo tình mẫu tử sớm qua phản xạ da kề da

-  Giảm đau sau mổ tốt.

-  Rối loạn đông máu, bệnh về máu

-  Nhiễm trùng da vùng lưng gây tê, nhiễm trùng toàn thân

-  Sản phụ từ chối

-  Cấp cứu sản khoa: Tim thai suy, sa dây rốn…

-  Tăng áp lực nội sọ

-  Suy tim  mất bù

-  Mẹ cao HA hay tụt HA nặng

3.1 Gây tê tủy sống:

-  Kiểm tra các bệnh lý nội khoa, các xét nghiệm cần thiết

-  Đo các dấu  hiệu sinh tồn

-  Truyền dịch Lactacte Ringer 20ml/kg

-  Chuẩn bị  sẵn Ephedrin 20mg pha loãng  và Atropin 0.25mg

-  Bù dịch trước khi khi gây tê 15 - 20ml/kg Ringer lactate.

-  Theo dõi huyết áp động mạch 2 phút/1lần.

-  Tư thế ngồi hay nằm nghiêng trái: người ta thích tư thế nằm hơn vì thuốc lan toả đều, nếu chọc kim ở tư thế ngồi cần lượng thuốc tê lớn hơn, sản phụ khó chịu, dễ gây tụt huyết áp đột ngột, tuy nhiên dễ chọc hơn.

-  Liều Marcaine từ 8 - 10 mg.

-  Sau khi chọc xong kê gối dưới hông phải hay nghiêng bàn sang trái 15 – 20 độ

-  Cho thở oxy qua mũi hay mặt nạ: 3 lít/phút

-  Đánh giá mức tê lan lên trên bằng mất cảm giác nóng lạnh.

Biến chứng :

-  Hạ huyết áp: là biến chứng thường gặp nhất của gây tê tủy sống. Để phòng ngừa:

+ Người ta đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái, kê gối dưới hông phải khi đặt tư thế nằm ngửa để tránh hội chứng chèn ép động - tĩnh mạch chủ.

+ Bù dịch 20 ml/kg Ringer lactate.

+ Sử dụng ephedrine, người ta nhận thấy liều ephedrine nhỏ hơn 50mg không làm thay đổi lưu lượng máu tử cung.

-  Nôn và buồn nôn: tần suất xuất hiện khoảng 60% trong khi gây tê. Cơ chế rất phức tạp thường là hậu quả của hạ huyết áp hoặc là tác dụng không mong muốn của thuốc họ morphine. Thường xuất hiện trong thì lau ổ phúc mạc hay lôi tử cung ra ngoài. Làm giảm nôn bằng metoclopramide (Primperan 10mg) tiêm tĩnh mạch hay droperidol 2,5 mg tiêm tĩnh mạch.

-  Đau đầu: do rách màng cứng. Điều trị bằng cho nghỉ tại giường, bù nước đủ, dùng paracetamol 15 mg/kg/6giờ, dùng cafeine bằng đường tĩnh mạch 200 - 300mg cho lặp lại nếu 3 giờ sau không giảm đau đầu hay đường uống. Nếu thất bại thì dùng kỹ thuật “Blood patch”.

-  Biến chứng hô hấp: khi thuốc tê lan lên cao bệnh nhân có cảm giác khó thở, suy hô hấp muộn nếu có dùng kết hợp morphine. Xử trí cho thở oxy, nếu giảm thông khí nhiều thì đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo. Nếu có kết hợp morphine nên theo dõi hô hấp trong 24 giờ đầu sau mổ.

-  Rét run: về sinh lý bệnh chưa thật rõ ràng có thể dùng Pethidine 30 - 50 mg tiêm tĩnh mạch sẽ có hiệu quả

3.2. Gây tê ngoài màng cứng :

-  Thường dùng trong giảm đau sản khoa

-  Giảm đau hậu phẩu tốt

3.3. Gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng kết hợp (CSE ):

-  Vừa gây tê nhanh , vừa giảm đau hậu phẩu tốt

-  Kỹ thuật khó và chi phí cao.