Bs Bùi Thị Bích Liễu - 

ĐẠI CƯƠNG

• Rối loạn giấc ngủ gặp ở khoảng 25% bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản GERD (noturnal GERD).
• Theo Tổ chức Giấc ngủ Quốc gia (NSF), GERD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây rối loạn giấc ngủ ở người trưởng thành trong độ tuổi từ 45 đến 64. Ở châu Á khoảng 52-72% bệnh nhân có các triệu chứng GERD về đêm.
• GERD về đêm ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ và khả năng hoạt động vào ngày hôm sau.
• GERD và rối loạn giấc ngủ có mối quan hệ hai chiều.

ĐỊNH NGHĨA:

GERD ban đêm (Noctural GERD) được định nghĩa khi có sự hiện diện một trong những vấn đề sau đây trong ba tháng trước đó:

1. Thức giấc về đêm do các triệu chứng GERD.
2. Thức giấc về đêm do ho hoặc sặc, trớ chất lỏng hoặc thức ăn và vị chua hoặc đắng.
3. Các triệu chứng GERD ở tư thế nằm ngửa.
4. Thức giấc buổi sáng thứ phát sau các triệu chứng GERD.

Định nghĩa hẹp hơn: chứng ợ nóng ban đêm khi chỉ có triệu chứng ợ nóng đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ trong đêm.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA GERD VÀ THAY ĐỔI SINH LÝ THỰC QUẢN TRONG KHI NGỦ:

Cơ chế bệnh sinh của GERD:

• Cơ thắt thực quản dưới bất thường: dãn bất thường hoặc giảm trương lực cơ.
• Phá vỡ cấu trúc giải phẫu chỗ nối dạ dày thực quản: thoát vị hoành.
• Chậm làm trống dạ dày.
• Tăng áp lực ổ bụng.
• Túi acid lớn và gần cơ hoành.

Thay đổi sinh lý thực quản trong khi ngủ:

Giấc ngủ có thể làm thay đổi các cơ chế sinh lý chịu trách nhiệm cho sự thanh thải bình thường của thực quản, dẫn đến tăng tiếp xúc với acid của thực quản. Tốc độ nuốt bị giảm trong khi ngủ dẫn đến giảm nhu động chính, một cơ chế bảo vệ quan trọng chịu trách nhiệm giải phóng thể tích dịch trào ngược từ thực quản. Điều này dẫn đến giảm thanh thải acid và do đó làm tăng thời gian tiếp xúc với niêm mạc acid.Giảm sản xuất nước bọt trong khi ngủ cũng như giảm phân phối nước bọt đến thực quản xa do giảm nhu động chính làm chậm quá trình kiềm hóa và do đó bình thường hóa pH thực quản sau khi trào ngược acid đã xảy ra. Áp lực cơ bản của cơ thắt thực quản trên, nhưng không phải cơ thắt thực quản dưới, giảm dần theo giai đoạn ngủ sâu hơn, dẫn đến tăng nguy cơ hít phải ở bệnh nhân GERD. Hơn nữa, sự giảm nhận thức về trào ngược dạ dày thực quản trong khi ngủ, dẫn đến giảm nhận thức về triệu chứng và do đó thay đổi hành vi phòng thủ phụ thuộc vào ý thức chống lại trào ngược dạ dày thực quản (ví dụ: tiêu thụ thuốc kháng acid, giả sử ở tư thế thẳng, bắt đầu nuốt).

Mối liên quan giữa GERD và rối loạn giấc ngủ

• Thiếu ngủ làm trầm trọng thêm triệu chứng GERD do tăng nhạy cảm thực quản, tăng tiếp xúc với acid của thực quản thông qua các hormon cảm giác no và cytokin gây viêm.
• Chu kỳ ngủ thức liên quan mật thiết giải phóng cytokin tiền viêm: interleukin-1, interleukin-6 và TNF-α. Thiếu ngủ làm tăng cytokin này dẫn đến làm tăng triệu chứng GERD.
• Thiếu ngủ làm thay đổi cảm giác no, tăng mức ghrelin và giảm mức leptin làm tăng cảm giác thèm ăn và tiêu thụ thức ăn GERD.
• Bệnh đi kèm OSA: Ngưng thở có thể làm tăng áp lực xuyên cơ hoành và giảm áp lực trong lồng ngực, có lợi cho GERD. Hơn nữa, ngưng thở có thể gây giãn nở dạ dày, giảm làm rỗng dạ dày và gây giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua.

Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân GERD: khó đi vào giấc ngủ, đánh thức giấc ngủ, khó trở lại giấc ngủ, thức giấc sớm, thức dậy cảm thấy mệt mỏi.

Trào ngược yên lặng và giấc ngủ:

• Trào ngược yên lặng (silent GERD): có dấu hiệu khách quan của GERD ở bệnh nhân không có triệu chứng điển hình hoặc bất kỳ triệu chứng nào.
• Các dấu hiệu khách quan: bất thường niêm mạc thực quản phù hợp với GERD như viêm thực quản, Barrett thực quản và loét thực quản hoặc tiếp xúc acid thực quản bất thường.
• Rối loạn giấc ngủ hay chất lượng giấc ngủ kém có thể là triệu chứng duy nhất của những bệnh nhân silent GERD.

HẬU QUẢ CỦA TRÀO NGƯỢC VỀ ĐÊM

Biểu hiện ngoài thực quản và biến chứng của GERD:

• Các vấn đề hô hấp: Một lượng axit dạ dày tràn vào đường hô hấp có thể gây ra nghẹt mũi, khàn tiếng, viêm họng, viêm xoang, hen suyễn, viêm thanh quản, viêm phế quản hay viêm phổi.
• Hẹp thực quản: Khi dịch dạ dày tràn lên thực quản nhiều, liên tục sẽ gây phù nề, tổn thương niêm mạc thực quản, kéo dài dẫn đến loét, hẹp thực quản. Tình trạng này khiến cho người bệnh đau, chảy máu và khó khăn khi nuốt, nuốt đau, tức ngực. Đặc biệt đau phía sau xương ức khi ăn gây nôn ói.
• Barrett thực quản: Đây là một tình trạng tiền ung thư trong đó lớp niêm mạc thực quản thay đổi, gần giống với lớp lót ruột hơn. Thực quản Barrett có thể làm giảm các triệu chứng ợ nóng nhưng cũng làm tăng nguy cơ ung thư thực quản.
• Ung thư thực quản: Đây là biến chứng cuối cùng và cực kỳ nguy hiểm của bệnh trào ngược thực quản. Ung thư thực quản thường xuất hiện ở những người trên 50 tuổi. Ung thư thực quản gây ra nhiều đau đớn, chảy máu thực quản, người bệnh sút cân nặng, da sạm và xuất hiện nhiều vết nhăn. Ở Việt Nam, mỗi năm có khoảng 7.000 ca ung thư thực quản. Đáng lo ngại là người bệnh thường được chẩn đoán muộn nên tỉ lệ sống thêm 3 năm là dưới 5%.

Rối loạn giấc ngủ.

Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

ĐIỀU TRỊ

Thay đổi lối sống

• Tránh ăn ít nhất 3h trước khi đi ngủ
• Nâng cao đầu giường: Khi người bệnh nằm trên giường, dạ dày và cổ họng ở trên cùng một mặt phẳng nằm ngang, vì vậy rất dễ dàng để dịch vị acid từ dạ dày chảy ngược vào thực quản gây ra triệu chứng ợ nóng. Tuy nhiên, khi đặt phần trên của cơ thể cao hơn có thể giúp giảm triệu chứng này đáng kể.
• Các nghiên cứu cho thấy những người bệnh mắc phải hội chứng trào ngược dạ dày thực quản khi nằm ngủ nghiêng về bên trái có thể giúp giảm các triệu chứng ợ nóng thường xuyên xảy ra vào ban đêm. Không những thế, ngủ nghiêng bên trái còn có những lợi ích khác cho sức khỏe như giảm hiện tượng ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ. Từ đó giúp cải thiện giấc ngủ một cách hiệu quả hơn.
• Tắt đèn khi đi ngủ và giảm thiểu những xáo trộn khi đi ngủ để có một giấc ngủ bình thường.
• Tránh các thức ăn gây ra các triệu chứng của chứng ợ nóng: Một số đồ uống và thực phẩm phổ biến có thể gây ra các triệu chứng ợ nóng và làm gián đoạn giấc ngủ như rượu, đồ uống có chứa caffeine, ca cao và sô cô la, tỏi, bạc hà, hành, sữa, chất cay, dầu mỡ, thức ăn béo, thực phẩm có tính acid như cà chua hoặc cam quýt.

Thuốc

• Điều trị bằng PPI và nếu các triệu chứng chủ yếu vào ban đêm thì uống thuốc trước bữa ăn chiều. Chia liều PPI sáng chiều trước bữa ăn.
• Bổ sung thêm H2RA, sucrafat, gaviscon trước khi đi ngủ.

Tài liệu tham khảo

1. Fahmi Shibli, MD et al. Nocturnal Gastroesophageal Reflux Disease and sleep An important relationship that is commonly overlooked. J Clin Gastroenterol, 2020.
2. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology, 2022.