Bs Nguyễn Lương Quang - 

I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp động mạch vành qua da đã được thực hiện từ năm 1977 bởi Andreas Gruentzig. Ban đầu chỉ là nong bóng chỗ hẹp để tái thông dòng chảy trong động mạch vành, tuy nhiên tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng là rất lớn, stent động mạch vành là một tiến bộ lớn lao trong lĩnh vực tim mạch can thiệp, giảm tỉ lệ tái hẹp và sập mạch máu sau nong bóng. Stent mạch vành là một khung đỡ bằng kim loại chịu được sự mài mòn và ôxy hóa cao được đặt trong lòng động mạch vành, với mục đích tái thông hoặc mở rộng lòng mạch vành bị hẹp và giữ nó không bị hẹp trở lại. Trải qua nhiều tiến bộ trong thiết kế, chất liệu cũng như phủ chất chống tăng sinh nội mạc. Tuy nhiên, với bản chất là một khung kim loại đặt trong lòng mạch, stent sẽ kích hoạt hệ thống hoá ứng động tiểu cầu, tăng nguy cơ hình thành cục máu đông, và nhiều khả năng dẫn đến huyết khối gây tắc lại stent. 

Huyết tắc stent là một biến chứng nghiêm trọng sau thủ thuật can thiệp mạch vành, với tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong cao. Để chẩn đoán huyết khối gây tắc lại stent, hiện nay người ta dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Nghiên cứu hàn lâm (Academic Research Consortium, ARC), theo đó tắc lại stent được phân loại dựa theo thời điểm xuất hiện sau can thiệp mạch vành, và bằng chứng của huyết khối.

Chẩn đoán huyết tắc stent:

Chẩn đoán xác định: Hội chứng mạch vành cấp (đau ngực điển hình, biến đổi điện tâm đồ, tăng men tim), với bằng chứng huyết khối ở vị trí đặt stent trên phim chụp mạch vành (trong stent hoặc cách đầu gần hoặc đầu xa của stent dưới 5 mm), hay trên giải phẫu tử thi.

Nhiều khả năng tắc lại stent: Tử vong không giải thích được nguyên nhân trong vòng 30 ngày sau đặt stent mà không có giải phẫu tử thi.
Hoặc nhồi máu cơ tim cấp trong vùng mạch máu có đặt stent nhưng không được khẳng định bằng chụp mạch vành.

Có thể tắc lại stent: Tử vong không giải thích được nguyên nhân sau 30 ngày đặt stent.

Phân loại huyết tắc stent:

Sớm:     Cấp: Trong vòng 24 giờ sau đặt stent.
               Bán cấp: Từ ngày thứ 2 tới 30 ngày sau đặt stent.

Muộn:   Từ tháng thứ 2 tới 12 tháng

Rất muộn: Sau khi đặt stent từ 1 năm trở lên.

Nguyên nhân huyết tắc stent:

Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đã xác định nguyên nhân của huyết tắc stent bao gồm: tình trạng bệnh nhân, tổn thương thủ phạm, thủ thuật hoặc loại stent liên quan đến huyết khối stent. Thử nghiệm CHAMPION-PHOENIX đã xác định Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) và Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI), gánh nặng huyết khối khi chụp mạch và tổng chiều dài stent là những yếu tố dự đoán độc lập huyết khối stent cấp. Ngoài ra một số yếu tố khác như: đái tháo đường, suy thận, đường kính stent, sử dụng kháng kết tập tiểu cầu trước thủ thuật, Hb và mức độ tổn thương là những yếu tố độc lập liên quan đến huyết khối stent sớm.

DỊCH TỂ

Huyết khối trong stent đã được ghi nhận từ thời kỳ đầu can thiệp tim mạch, trong các nghiên cứu với tỷ lệ mắc bệnh cao tới 16%, 15-30% bệnh nhân bị huyết tắc stent tử vong trong vòng 30 ngày sau biến cố. Với sự tiến bộ trong thiết kế stent, sự ra đời của các thuốc chống kết tập tiểu cầu mạnh, kỹ thuật can thiệp cũng như dụng cụ hổ trợ can thiệp như IVUS, OCT…đã giảm đáng kể tỷ lệ huyết tắc stent.

Tổng hợp các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất huyết khối gây tắc lại stent vào khoảng 0,5 đến 2%. Mặc dù tỉ lệ thấp, huyết tắc stent là một biến chứng rất nặng nề, dẫn tới nhồi máu cơ tim ST chênh lên hay đột tử. Tỉ lệ tử vong có thể lên tới 45%.

Nhóm nghiên cứu của Mauri đã tiến hành phân tích gộp đánh giá 9 thử nghiệm lâm sàng (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS, TAXUS I-V), bao gồm 3513 bệnh nhân. Kết quả cho thấy loại stent không phải là một yếu tố tiên ảnh hưởng đến tỉ lệ tắc lại stent do huyết khối. Tỉ lệ huyết khối cộng dồn (sớm và muộn) là 1,4% đối với stent thường, 1,5% đối với stent phủ sirolimus, và 1,8% đối với stent phủ paclitaxel. Mặc dù tỉ lệ này có xu hướng cao hơn ở nhóm đặt stent phủ thuốc, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm.

Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tần suất huyết khối rất muộn. Mặc dù stent phủ thuốc có vẻ làm tăng nguy cơ huyết khối rất muộn, nhưng chưa có kết luận rõ ràng. Đối với nhóm đặt stent thường, các số liệu rất hạn chế.

II. XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG

Ngoài những trường hợp đột tử sau huyết tắc stent, những bệnh nhân được đặt stent mạch vành gần đây có biểu hiện đau thắt ngực điển hình cần được cảnh báo huyết tắc stent. Điện tâm đồ, siêu âm tim và men tim cần thực hiện để củng cố trước khi chụp lại động mạch vành.

Trong quá trình can thiệp, nên ưu tiên nhanh chóng hút huyết khối hoặc nong mạch để phục hồi lưu thông mạch máu bị huyết khối.

Đánh giá tuân thủ thuốc kháng đông và tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân. Liệu pháp kháng tiểu cầu mạnh hơn nên được xem xét, ví dụ như prasugrel hoặc ticagrelor thay cho clopidogrel.

Khuyến cáo hiện tại là tiếp tục điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu kép trong một năm sau khi đặt stent phủ thuốc và ít nhất một tháng sau khi đặt stent trần. Trước khi đặt stent nên được đánh giá bằng siêu âm nội mạch (IVUS) hoặc chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT) để xác định vị trí đặt stent, độ mở rộng và sự hiện diện của bóc tách động mạch vành. Đặt thêm stent để phủ các tổn thương bóc tách bên cạnh là cân thiết để ngăn ngừa huyết khối. Nếu không có bóc tách nên tránh đặt thêm stent nếu có vì làm tăng khả năng huyết khối trong stent.

III. KẾT LUẬN

Huyết tắc stent là một biến chứng ít gặp nhưng là ác mộng của người làm can thiệp động mạch vành qua da.

Với bệnh nhân đau ngực sau đặt stent cần nghĩ ngay đến huyết tắc stent, thay thuốc chống kết tập tiều cầu mạnh, hút huyết khối, nong bóng tái thông dòng chảy, đặt thêm stent để phủ các bóc tác bên cạnh stent cũ là những xử trí ban đầu. Đánh giá tuân thủ thuốc chống kết tập tiểu cầu, tình trạng kháng thuốc cần xem xét sau đó. Nâng cao kỹ năng, đánh giá nguy cơ, tiên lượng đúng, áp dụng sự tiến bộ của các dụng cụ hổ trợ để hạn chế biến chứng trong và sau can thiệp.