Bs Đinh Thị Vi - 

Hồi sức dịch là một trong những vấn đề điều trị cốt lõi của bệnh. Nhiễm trùng huyết đi kèm với liệt mạch nghiêm trọng, thứ phát sau sự bong tróc của glycocalyx, một tình trạng có thể dẫn đến sốc phân bố. Sự hỗ trợ hiệu quả của các chức năng huyết động là cần thiết cho sự sống còn của bệnh nhân nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng. Trước đây, phương pháp điều trị “lý tưởng” cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết dựa trên việc bù thể tích dịch lớn. Gần đây, cách tiếp cận này đã bị đặt câu hỏi. Thật vậy, do sự tách rời khái niệm huyết động, tưới máu vi tuần hoàn không nhất thiết phải cải thiện cùng với sự ổn định của các thông số tim mạch; hơn nữa, sự bất thường của glycocalyx và rối loạn chức năng nội mô thậm chí có thể trở nên tồi tệ hơn khi điều trị tích cực.

Hai loại dịch hồi sức chính là dịch tinh thể đẳng trương và dịch keo. Phần sau đây sẽ mô tả các tính năng chính của các liệu pháp này.

Dịch tinh thể được chia thành hai loại chính (là dịch giàu clorua và dịch tinh thể cân bằng); theo các hướng dẫn trước đây, chúng được coi là dịch được lựa chọn ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng. Việc sử dụng dịch tinh thể cân bằng để hồi sức bằng dịch cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết được ưu tiên hơn vì hai lý do: chúng có thành phần điện giải gần giống với thành phần của huyết tương và dịch giàu clorua có liên quan đến nguy cơ nhiễm toan do tăng clo huyết (đặc biệt là với số lượng lớn). Cho đến nay, thể tích dịch được truyền cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết trong giai đoạn đầu của điều trị phần lớn còn đang được tranh luận và do đó, vẫn chưa được xác định rõ ràng. Thảo luận thêm về lượng dịch sẽ được thảo luận trong một phần riêng dưới đây.

Dịch keo

Trước đây, dịch được lựa chọn là dịch keo (ví dụ: hydroxyethyl-tinh bột (HES), gelatin và dextrans), vì có trọng lượng phân tử cao hơn được cho là làm giảm thoát dịch ra ngoại mạch và tăng thể tích nội mạch kéo dài. Tuy nhiên, do tính toàn vẹn của glycocalyx bị thay đổi ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nên thể tích nội mạch thực tế của những dịch này dường như ít hơn mong đợi. Hơn nữa, không có dữ liệu nào chứng minh tính ưu việt của dịch keo so với dịch tinh thể về việc giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết. Các nghiên cứu khác nhau đã nhấn mạnh sự gia tăng nguy cơ hoại tử ống thận và tổn thương thận cấp tính (AKI) sau khi điều trị bằng dịch keo. Do đó, ủy ban an toàn của Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) đã khuyến nghị rằng việc cấp phép tiếp thị các loại dịch HES nên bị đình chỉ ở Châu Âu.

Albumin

Việc sử dụng albumin trong điều trị nhiễm trùng huyết đã được tranh luận rộng rãi. Mặc dù về mặt lý thuyết, albumin có lợi thế hơn so với dịch tinh thể trong việc duy trì áp lực keo, nhiều RCTs và phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng truyền albumin không cải thiện tỷ lệ tử vong ngắn hạn hoặc dài hạn.

Lượng dịch

Tổng lượng dịch nên dùng cho bệnh nhân nhiễm trùng để hồi sức thích hợp vẫn còn đang tranh cãi. SSC đề xuất (nhưng trước đây khuyến nghị mạnh mẽ) điều trị các bệnh nhân nhiễm trùng bằng ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể truyền tĩnh mạch (IV) trong vòng 3 giờ đầu tiên. Thể tích này đã được tranh luận gay gắt trong những năm qua, mà kết luận chung là thực hiện một phương pháp điều trị cá nhân hóa nhằm mục tiêu “hồi sức glycocalyx” theo khả năng dung nạp dịch (FT) và khả năng đáp ứng dịch (FR). FT có thể được biểu thị bằng lượng dịch truyền mà bệnh nhân có thể chịu đựng được mà không gây ra rối loạn chức năng cơ quan. FR thường được định nghĩa là tăng thể tích nhát bóp (SV) ít nhất 10% sau khi truyền một lượng dịch 200–500 mL trong 10–15 phút. Hơn nữa, có nhiều bằng chứng khác nhau trong y văn cho thấy rằng quá tải dịch có thể làm hỏng glycocalyx, dẫn đến kết quả lâm sàng kém. Trong vài năm gần đây, các phương pháp khác nhau đã được đề xuất để thiết lập và theo dõi FR (ví dụ: SPLR nâng cao chân thụ động), SV và chỉ số xẹp của tĩnh mạch chủ dưới (CI-IVC)), nhưng vẫn chưa đạt được sự đồng thuận. Tuy nhiên, sự thống nhất chung giữa các chuyên gia là ủng hộ việc sử dụng các công cụ động thay vì công cụ tĩnh. Tương tự, các điểm cuối hồi sức chính đang dần dần phát triển theo hướng khôi phục vi tuần hoàn. Năm 2018, Perner và cộng sự đề xuất một phương pháp điều trị dịch cá nhân hóa dựa trên một liều bolus tĩnh mạch lặp lại mỗi 250–500 mL dịch tinh thể với việc theo dõi liên tục FR và sử dụng thuốc vận mạch sớm nếu tuần hoàn không cải thiện. Tuy nhiên, một RCT gần đây đã chứng minh rằng các chiến lược truyền dịch hạn chế và tự do không khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong 90 ngày ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp do nhiễm trùng huyết.

Quan điểm của bác sĩ cấp cứu

Tinh thể cân bằng là dịch được lựa chọn. Vì việc chuẩn hóa lượng dịch theo từng bệnh nhân là không thực tế, nên nên sử dụng chiến lược hồi sức dịch cá nhân hóa dựa trên FT và FR. Vì bằng chứng lâm sàng là không rõ ràng và không có sự khác biệt nào được chứng minh đối với các chiến lược truyền dịch hạn chế và truyền dịch tự do, chúng tôi cho rằng việc áp dụng một phương pháp dựa trên các liều nhỏ và lặp lại (250–500 mL) dịch tinh thể cùng với việc theo dõi huyết động liên tục là hợp lý để tránh quá tải dịch.

Nguồn: 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department – Journal of Clinical Medicine