• Phone: 0235.3851.429
  • Hotline: 19009095
  • Thông tin:

dieuhanhtructuyen

THỰC HIỆN 5 K (KHẨU TRANG- KHỬ KHUẨN-KHOẢNG CÁCH-KHÔNG TỤ TẬP-KHAI BÁO Y TẾ) PHÒNG CHỐNG COVID --- HÃY GIỮ AN TOÀN CHO BẠN VÀ CHÚNG TA TRƯỚC ĐẠI DỊCH COVID-19 --- BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NAM ĐÃ TRIỂN KHAI ĐẶT LỊCH KHÁM BỆNH QUA SỐ ĐIỆN THOẠI 1900.969646 VÀ QUA TRANG THÔNG TIN ĐIỆN TỬ CỦA BV TẠI MỤC ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH ONLINE

Hồi sức dịch trong chấn thương: chiến lược và loại dịch nào là tối ưu?

  • PDF.

Bs Nguyễn Hoàng Kim Ngân - 

Giới thiệu

Chấn thương chiếm gần 10% gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Nguyên nhân chủ yếu của cái chết có thể ngăn ngừa được ở những bệnh nhân bị thương là xuất huyết sau chấn thương không kiểm soát được. Ở những bệnh nhân chấn thương, hồi sức dịch giúp phục hồi lượng máu đã mất, trả lại tưới máu mô, và giảm tỷ lệ tử vong.

Đánh giá này thảo luận về vai trò của chăm sóc chấn thương trước khi nhập viện (PTC prehospital trauma care) trong các cơ sở ở xa/ít tài nguyên; các mục tiêu, nguyên tắc và các chiến lược phát triển của hồi sức truyền dịch, đặc biệt là những chiến lược trước khi có các chế phẩm máu; và quản lý dịch sau hồi sức. Quản lý hồi sức dịch trong một số nhóm đặc biệt cũng được thảo luận.

Chăm sóc chấn thương trước khi nhập viện

PTC nhằm mục đích cầm máu để giảm thiểu mất máu thêm, hồi sức ban đầu để duy trì trạng thái thần kinh và mạch ngoại vi, và vận chuyển nhanh chóng đến bệnh viện để điều trị dứt điểm. Truyền dịch tĩnh mạch trước khi nhập viện làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương, đặc biệt là ở các chấn thương lớn và các cơ sở nông thôn khi thời gian vận chuyển trước khi nhập viện (PTT prehospital transport time) dài.

chanthuong2

Mục tiêu và nguyên tắc của hồi sức dịch

Các mục tiêu của hồi sức dịch bao gồm kiểm soát chảy máu, phục hồi lượng máu đã mất, lấy lại tưới máu mô và chức năng cơ quan. Các giá trị huyết áp tâm thu (HATT) mục tiêu khác nhau có thể được xem xét đối với các chấn thương khác nhau: 60–70 mmHg đối với chấn thương xuyên thấu; 80–90 mmHg đối với chấn thương kín mà không chấn thương sọ não (TBI); 100–110 mmHg đối với chấn thương có TBI. Tuy nhiên, vì các tình huống lâm sàng phức tạp và thay đổi, nên việc tuân thủ các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng và điều chỉnh theo điều trị tại chỗ và tình trạng bệnh nhân có khả năng cải thiện kết quả của bệnh nhân.

Truyền dịch chỉ có lợi nếu nó làm tăng thể tích nhát bóp (SV stroke volume) và do đó làm tăng cung lượng tim. Bệnh nhân được coi là đáp ứng với truyền dịch nếu SV tăng ít nhất 10% sau thử thách 500 mL dịch tinh thể. Sự thay đổi áp lực mạch, thử nghiệm nâng chân thụ động và sự thay đổi SV là một số dấu hiệu đáng tin cậy cho khả năng đáp ứng dịch.

Phát triển các chiến lược hồi sức dịch

Các chiến lược hồi sức dựa trên thể tích, tốc độ và thời gian truyền dịch. Trước đó, hồi sức dịch tích cực tức thời ở bệnh nhân chấn thương là cách tiếp cận tiêu chuẩn để khôi phục thể tích tuần hoàn và duy trì tưới máu các cơ quan. Tuy nhiên, nó có thể đánh bật các cục máu đông mềm và gây rối loạn đông máu do pha loãng do đó làm tăng xuất huyết và tử vong. Điều trị bệnh nhân chấn thương với thể tích tinh thể lớn dẫn đến chấn thương hồi sức, biến chứng tiêu hóa và tim mạch, tăng áp lực khoang đầu chi, rối loạn đông máu, mất cân bằng điện giải, hạ thân nhiệt và hội chứng khoang bụng.

Hai chiến lược đã được đề xuất để tránh sự phá vỡ cục máu đông và rối loạn đông máu do pha loãng là: chiến lược hồi sức trì hoãn trong đó dịch được đưa vào sau khi đã kiểm soát được chảy máu và chiến lược hạ huyết áp cho phép, trong đó truyền dịch để tăng HATT mà không đạt đến ngưỡng huyết áp bình thường. Ở những bệnh nhân chấn thương xuyên thấu có tụt huyết áp (HATT trước khi nhập viện <90 mmHg), hồi sức trì hoãn cho thấy tỷ lệ sống sót tốt hơn so với hồi sức tức thì . Tỷ lệ tử vong tăng lên khi các quy trình tại hiện trường tăng lên, ủng hộ “scoop and run” và trì hoãn truyền dịch. Tuy nhiên, khi PTT kéo dài, các biện pháp hỗ trợ sự sống đơn giản làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị thương nặng ngay cả khi được tiến hành ở các địa điểm ngoại ô và vùng sâu vùng xa với PTT dài.

Sự hồi sức dịch thể tích thấp trong khi hạ huyết áp cho phép duy trì sự tưới máu mô thấp nhưng đủ trong thời gian ngắn. Hạ huyết áp cho phép đạt được bằng cách hồi sức hướng tới mục tiêu [HATT/huyết áp động mạch trung bình (MAP) được đặt mục tiêu dựa trên sinh lý bệnh nhân] hoặc hồi sức có kiểm soát (truyền theo tỷ lệ cố định đã định trước sao cho không đạt được huyết áp bình thường). Trong các nghiên cứu trên động vật, hồi sức có kiểm soát 60–80 mL/kg/h thường duy trì HATT 80–90 mmHg (MAP 40–60 mmHg) ở bệnh nhân mất máu.

Hạ huyết áp cho phép có mối liên quan với giảm mất máu, chảy máu trong ổ bụng, nguy cơ tăng áp lực trong ổ bụng, toan máu, pha loãng máu, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, chết tế bào apoptotic, tổn thương mô, nhiễm trùng huyết, thể tích dịch tinh thể cần thiết và sử dụng sản phẩm máu, và cải thiện sự tưới máu cơ quan và tỷ lệ sống. Tuy nhiên, hạ huyết áp kéo dài (8 giờ) (HATT <65 mmHg hoặc MAP khoảng 65 mmHg) đã được chứng minh là làm tăng stress chuyển hóa, thiếu oxy mô và tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu trên động vật.

Các hướng dẫn quốc tế khuyến nghị cách tiếp cận thay thế thể tích hạn chế để đạt được huyết áp mục tiêu (HA) cho đến khi tình trạng chảy máu được kiểm soát. Những bệnh nhân chấn thương xuyên thấu có kết quả tốt hơn với HATT từ 60–70 mmHg. Trong chấn thương kín, mức HATT cao hơn là 80–90 mmHg được cho phép nhưng truyền dịch chậm được ưu tiên hơn so với truyền dịch liều lớn. Ở những bệnh nhân bị sốc mất máu do chấn thương, hạ huyết áp cho phép là an toàn và khả thi, và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, thể tích tinh thể lớn không được khuyên dùng và nên được chỉ định một cách thận trọng.

Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân bị chấn thương đầu và áp lực tưới máu não thấp. Số lượng dịch nhỏ (100–200 mL) nên được chỉ định để duy trì HATT> 90 mmHg hoặc MAP> 80 mmHg. Hạ huyết áp cho phép là chống chỉ định trong TBI.

Khi PTT đến điều trị xác định ngắn hơn (<10–15 phút) và bệnh nhân được phân loại tốt, hồi sức trì hoãn dường như là một lựa chọn tốt. Các can thiệp hỗ trợ sự sống nâng cao không cung cấp thêm lợi ích và có thể làm chậm thời gian điều trị xác định. Khi PTT kéo dài hơn 10–15 phút, tỷ lệ tử vong tăng lên và hồi sức có mục tiêu hướng tới mục tiêu với thể tích dịch tinh thể thấp và các can thiệp hỗ trợ sự sống cơ bản/nâng cao thì tốt hơn. Vì các tình huống lâm sàng phức tạp và thay đổi, nên việc tuân thủ các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng và cá nhân hóa các mục tiêu về HATT/MAP của bệnh nhân là quan trọng.

Ở những bệnh nhân bị thương nặng, bộ ba hạ thân nhiệt, nhiễm toan và rối loạn đông máu gây xuất huyết trầm trọng hơn. Hồi sức kiểm soát tổn thương chống lại điều này và bao gồm hạ huyết áp cho phép, hồi sức cầm máu và phẫu thuật kiểm soát tổn thương (DCS).

Hạ huyết áp cho phép, như đã thảo luận, ngăn ngừa chảy máu thêm từ các mạch máu vừa đông máu. Hồi sức cầm máu bao gồm việc sử dụng sớm máu và các chế phẩm của máu để giảm thiểu tình trạng rối loạn đông máu, ngăn ngừa rối loạn đông máu do pha loãng và cải thiện khả năng sống sót. Nó đòi hỏi phải sử dụng huyết tương, tiểu cầu và hồng cầu theo tỷ lệ tối ưu 1: 1: 1 cũng như việc sử dụng các chất chống tiêu sợi huyết như axit tranexamic, bên cạch việc hạn chế sử dụng các dịch tinh thể. Theo dõi cầm máu được áp dụng để khi quá trình chảy máu chậm lại, có thể áp dụng phương pháp hồi sức hướng tới mục tiêu. Phác đồ truyền máu khối lượng lớn (MTP) nên được kích hoạt ở những bệnh nhân cần tiếp tục hồi sức và bắt đầu càng sớm càng tốt để tránh truyền nhanh dịch tinh thể và các biến chứng sau chấn thương như suy cơ quan và hội chứng khoang bụng.

DCS phục hồi sinh lý thay vì cung cấp sửa chữa giải phẫu dứt điểm. Nó bao gồm kiểm soát chảy máu, loại bỏ sự nhiễm bẩn, đóng khoang cơ thể nhanh chóng để làm ấm cơ thể bệnh nhân và lên kế hoạch phẫu thuật lại để sửa chữa dứt điểm.

Dịch hồi sức lý tưởng

Mặc dù dịch tinh thể và dịch keo được sử dụng rộng rãi để hồi sức dịch, nhưng sự lựa chọn dịch lý tưởng vẫn còn đang tranh cãi. Dịch nhược trương không lưu lại trong lòng mạch. Do đó, dịch tinh thể đẳng trương và ưu trương được sử dụng để hồi sức dịch. Lactated Ringer (LR) hoặc nước muối bình thường (NS) là dịch hồi sức chính. Dung dịch albumin và gelatin là chất keo protein trong khi starches và dextrans là chất keo non-protein.

chanthuong1

Tranh luận về dịch tinh thể và dịch keo

Nghiên cứu Đánh giá dung dịch muối và Albumin (SAFE The Saline versus Albumin Fluid Evaluation) so sánh albumin 4% và NS. Cả hai đều cho thấy hiệu quả tương đương về mặt lâm sàng. Thể tích dịch được chỉ định ít hơn với albumin so với NS (1: 1,4). Tuy nhiên, ở bệnh nhân TBI, hồi sức bằng albumin có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với NS. Ở những bệnh nhân chấn thương cần >10 đơn vị hồng cầu khối và trải qua DCS, hạ huyết áp cho phép với nước muối ưu trương (HTS) liên quan đến nhu cầu dịch ít hơn, giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, tăng lượng nước tiểu và giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp cấp tính, nhiễm trùng huyết, và suy cơ quan so với hồi sức tiêu chuẩn với dịch tinh thể đẳng trương. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về sự suy thận.

Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm được gọi là thử nghiệm dùng Dung dịch keo so với dung dịch tinh thể để hồi sức cho bệnh nhân nặng (CRISTAL) đã so sánh tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được dùng dung dịch keo ( n  = 1414; gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, hoặc dung dịch albumin 4% hoặc 20% ) hoặc dung dịch tinh thể ( n  = 1443; dung dịch muối đẳng trương hoặc ưu trương hoặc LR) để hồi sức bằng dịch. Liệu pháp là nhãn mở (open-label) nhưng việc đánh giá kết quả thì không rõ ràng trong việc chỉ định điều trị. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày, nhu cầu điều trị thay thế thận, sự phát triển của suy cơ quan và số ngày nằm viện giữa hai nhóm. Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày thấp hơn một chút ở nhóm dùng dung dịch keo. Điều này cần được đánh giá thêm.

Trong Thử nghiệm dùng dung dịch tinh thể với Hydroxyethyl starches (CHEST), hydroxyethyl starches (HES) có liên quan với suy thận tăng, cần điều trị thay thế thận và tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương thận và tử vong liên quan đến dung dịch keo chỉ được quan sát ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.

Kiến nghị

Dịch tinh thể thường sẵn có và rẻ tiền. Chúng được ưa thích trong TBI và trong hồi sức ban đầu ở bệnh nhân chấn thương. So với dung dịch không cân bằng, chất đồng phân L của LR ít gây viêm, rối loạn chức năng miễn dịch và tử vong ở bệnh nhân nặng và là dung dịch được khuyến cáo lựa chọn ở bệnh nhân sốc mất máu. HTS có lợi ở những bệnh nhân bị phù não, TBI, hoặc xuất huyết ồ ạt cần DCS. Mặc dù HTS góp phần làm suy thận, nhưng nó làm giảm đáng kể nhu cầu dịch và hậu quả là hội chứng suy hô hấp cấp liên quan đến quá tải dịch kẽ. Các dung dịch hạn chế chloride làm giảm nguy cơ suy thận và nhu cầu điều trị thay thế thận. Chúng có thể được sử dụng để bổ sung cho các chế phẩm máu và các liệu pháp khác.

Dung dịch keo tồn tại trong lòng mạch lâu hơn, nhanh chóng mở rộng thể tích huyết tương và nhanh chóng đạt được các mục tiêu tương tự với thể tích ít hơn so với dung dịch tinh thể. Tuy nhiên, chúng đi kèm với chi phí tăng thêm và thiếu lợi ích tồn tại so với dung dịch. Sử dụng dung dịch keo được khuyến cáo khi bệnh nhân không thể chịu đựng được thể tích dịch tinh thể lớn và tình trạng quá tải là điều đáng quan tâm. Albumin là chống chỉ định trong TBI, và HES và các loại tinh bột khác không được khuyến khích. Do tăng nguy cơ tổn thương thận, nên thận trọng khi dùng dung dịch keo cho bệnh nhân suy thận. Tác dụng trên thận tùy thuộc loại dung dịch keo; albumin thể hiện sự bảo vệ thận trong khi HES cho thấy độc tính trên thận.

Ưu điểm của gelatin thế hệ mới

Gelatins có trọng lượng phân tử thấp, rẻ hơn albumin và các dung dịch keo tổng hợp khác, được bài tiết nhanh qua thận, ít gây suy thận hơn HES, và không có giới hạn trên về thể tích có thể truyền như starches và dextran. Chúng có nguy cơ rối loạn đông máu do pha loãng thấp hơn dextrans và starches. Mặc dù gelatin có liên quan đến phản ứng phản vệ nhiều hơn albumin, một số nghiên cứu gần đây cho thấy không có phản ứng phản vệ với polygeline. Các gelatin thế hệ mới có thể có một vai trò quan trọng trong các môi trường nông thôn/vùng sâu vùng xa để ngăn ngừa việc sử dụng dung dịch tinh thể quá mức cho đến khi được điều trị xác định và cả ở những nơi có thu nhập thấp mà albumin không có sẵn/giá cả không phải chăng. Ở Ấn Độ, polygeline được sử dụng thường quy cho bệnh nhân chấn thương giảm thể tích tuần hoàn. Polygeline có thời gian bán hủy ngắn từ 4–6 giờ và dễ dàng bài tiết qua nước tiểu và dường như không ảnh hưởng xấu đến chức năng thận. Nó không tích lũy ở bệnh nhân suy thận. Mặc dù polygeline có vẻ an toàn và hiệu quả để điều trị bệnh nhân chấn thương có giảm thể tích, các nghiên cứu so sánh lớn và đa trung tâm khác được đảm bảo để xác nhận kết quả và làm sáng tỏ lợi ích của kết quả.

Quản lý dịch sau hồi sức

Cả hồi sức không đủ và hồi sức quá mức đều gây tử vong. Việc chuyển từ giai đoạn hồi sức ban đầu sang giai đoạn sau hồi sức là rất quan trọng để cải thiện kết quả. Giai đoạn sau hồi sức là giai đoạn sau khi rối loạn đông máu được điều chỉnh, dòng máu vi tuần hoàn được cải thiện và các thông số huyết động được ổn định (HATT> 100 mmHg; MAP> 65 mmHg trong hầu hết các trường hợp). Trong giai đoạn này, các chỉ điểm đánh dấu cho khả năng đáp ứng dịch được bình thường hóa. Bệnh nhân không còn đáp ứng với dịch. Nếu bệnh nhân đáp ứng với chất lỏng nhưng nguy cơ thách thức dịch lớn hơn lợi ích về huyết động, do đó các lựa chọn khác nên được xem xét như hỗ trợ co bóp cơ tim và chạy thận nhân tạo với siêu lọc. Mô hình bao gồm: nhận thức về hồi sức, hỗ trợ tạng, ổn định, thải dịch (ROSE) là điều cần thiết cho các quyết định kịp thời và phù hợp. Dịch duy trì nên được cung cấp sao cho chúng lưu lại trong lòng mạch thời gian dài hơn để tránh phù nề mô. Trong giai đoạn này, dịch tính thể được sử dụng vừa để bổ sung dịch vừa là dùng thuốc. Dịch để dùng thuốc và bổ sung dinh dưỡng không được vượt quá 2 mL/kg/h. Dịch cân bằng thì tốt hơn NS 0,9%, đặc biệt nếu quá tải natri và clorua là vấn đề đáng quan tâm.

Hồi sức theo nhóm bệnh nhân đặc biệt

Nhi khoa

Ở trẻ em, dịch tinh thể đẳng trương và cân bằng (20 ml/kg) được khuyến cáo để hồi sức ban đầu. Thể tích dịch đơn thuần nên < 40 mL/kg để ngăn ngừa rối loạn đông máu do pha loãng và phù. Trong giai đoạn duy trì, trẻ dễ bị hạ natri máu và phù não nếu dùng các dịch nhược trương quá mức. Vì vậy, thể tích hạn chế (tối đa 2 mL/kg/h) được khuyến cáo.

Lão khoa

Sự lão hóa gây xơ cứng động mạch và giảm sự đàn hồi của thất trái (LV). Giảm thể tích tuần hoàn làm tiền tải, dẫn đến thất không được đổ đầy với cung lượng tim giảm không cân đối. Do đó, hạ huyết áp cho phép nên được áp dụng một cách thận trọng với sự theo dõi đầy đủ. Tương tự, tăng thể tích tuần hoàn làm tăng nguy cơ phù phổi do giảm đàn hồi thất trái. Siêu âm tim được khuyến cáo để đánh giá nhu cầu dịch. Dịch nên được giới hạn ở 20 mL/kg, máu và các chế phẩm máu được dùng sớm, và duy trì nồng độ hemoglobin> 9 g/dL và MAP> 70 mmHg.

Bỏng

Công thức Parkland [nhu cầu dịch = tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA,%) × 4 mL × trọng lượng cơ thể (kg)] mà được sử dụng để hồi sức ở bệnh nhân bỏng không bù được độ sâu. Vết bỏng sâu và rộng cần nhiều dịch hơn, làm tăng hiện tượng phù và bệnh lý. Do đó, trong các cơ sở lâm sàng, nhu cầu dịch thường là 5 mL/kg/%TBSA trong 24 giờ ban đầu. Khoảng 50% nhu cầu chất lỏng hàng ngày được cung cấp trong 6 giờ đầu. LR được ưa thích hơn, trong khi dịch trương lực cao có thể gây tổn thương thận cấp (AKI).

Hồi sức qua đường ruột được bắt đầu trong 6 giờ đầu. Hồi sức qua đường miệng miệng có hoạt động có hiệu quả hơn đối với bỏng <15% TBSA. Đối với cho ăn qua đường ruột, có thể dùng công thức tiêu chuẩn với 2 mL/kg/h với mức tăng thêm sau mỗi 3 giờ cho đến khi đạt được tỷ lệ mục tiêu được tính toán cho bệnh nhân. Hematocrit của bệnh nhân nên dưới 40% trong vòng 6 giờ đầu và lượng nước tiểu phải được duy trì ở mức khoảng 1 mL/kg/giờ.

Ở những bệnh nhân có thai bị bỏng, cả công thức Parkland và các dấu hiệu lâm sàng như dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu và nhịp tim thai đều được xem xét để ngăn ngừa tình trạng hồi sức chưa đủ, bởi vì thể tích trong lòng mạch tăng lên trong suốt thai kỳ.

Thai kỳ

Bệnh nhân mang thai dung nạp lượng máu mất tốt hơn do thể tích máu tuần hoàn tăng và cung lượng tim tăng. Cần cung cấp oxy để ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy cho mẹ và thai nhi. Thay thế đủ thể tích cũng cần thiết để đủ lưu lượng máu đến tử cung. Tình trạng không có nhịp tim nhanh và hạ huyết áp không được xem là không có xuất huyết đáng kể vì những dấu hiệu đó thường xảy ra ở phụ nữ có thai sau khi mất 1500–2000 mL máu. Nhịp tim thai nhạy cảm với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn của mẹ và cần được theo dõi.

Bệnh thận mạn

Cả thừa dịch và thành phần dịch đều ảnh hưởng đến chức năng thận. So với dịch đệm tinh thể, nước muối đẳng trương làm giảm tưới máu thận và tăng nguy cơ AKI. Dịch điện giải cân bằng ít gây tăng clo máu hơn và được ưu tiên sử dụng. NS có thể gây tổn thương thận và tăng nhiễm toan. Do nguy cơ tổn thương thận, nên các dung dịch chứa clo tự do nên được hạn chế và dịch keo nên được sử dụng thận trọng.

Suy thất trái

Việc truyền dịch quá nhiều ở những bệnh nhân suy thất trái sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng sung huyết phổi và phù phổi không do tim dẫn đến tăng áp động mạch phổi, rối loạn chức năng thất phải và giảm thêm thể tích thất trái. Siêu âm tim được khuyến cáo để đánh giá tải lượng tim và đáp ứng của tim với việc truyền dịch. Ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp đe dọa tính mạng, cả thuốc vận mạch và truyền dịch nên được chỉ định để duy trì huyết áp mục tiêu. Bất cứ khi nào việc theo dõi cung lượng tim không có sẵn và bệnh nhân không đáp ứng với thách thức dịch/norepinephrine, nên nghi ngờ rối loạn chức năng tim và điều trị phù hợp.

Bệnh gan do rượu

Bệnh nhân xơ gan có cung lượng tim tăng, giảm sức cản mạch hệ thống và tụt HA. Điều này là do quá tải dịch ngoại bào toàn bộ trong khi có giảm thể tích tuần hoàn trung tâm.

Ở những bệnh nhân bị chấn thương có xơ gan, có thể cần truyền dịch. Tuy nhiên, truyền dịch có thể nặng hơn chức năng các cơ quan và góp phần gây ra cổ trướng. Liệu pháp chọc dò dịch màng bụng được khuyến cáo ở bệnh nhân báng căng và MAP ≥ 60 mmHg là thích hợp ở bệnh nhân xơ gan. Nên sử dụng catheter động mạch phổi hoặc siêu âm tim để theo dõi tình trạng quá tải dịch. Ở những bệnh nhân giảm thể tích, dịch tinh thể được lựa chọn ban đầu (10–20 mL/kg). Dung dịch muối cân bằng được ưa thích hơn ở những bệnh nhân nhiễm toan tăng clo máu. Albumin nên được sử dụng sau khi chọc dò thể tích lớn (>5L) vì nó ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn sau chọc dò dịch tốt hơn so với các dung dịch tinh thể khác. Dung dịch HES là chống chỉ định do độc tính trên thận.

Mất máu số lượng lớn

Ở bệnh nhân mất máu số lượng lớn, hạ huyết áp cho phép ngăn ngừa quá trình rối loạn đông máu do pha loãng. Trong trường hợp sốc mất máu nặng và không kiểm soát, hồi sức có kiểm soát (MAP 40mmHg) được ưa thích hơn. Các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo HATT 80–90 mmHg trong chấn thương mà không có chấn thương sọ não và MAP ≥ 80 mmHg trong chấn thương sọ não cho đến khi tình trạng chảy máu được kiểm soát.

Gelatin thế hệ mới như polygeline có thể duy trì tuần hoàn cho đến khi có máu. Các cải thiện về HA, MAP, mạch, nhịp thở và pH máu được ghi nhận trong vòng 1 giờ sau khi dùng thuốc ở bệnh nhân chấn thương có giảm thể tích với lợi ích kéo dài ngay cả sau 24 giờ.

Kết luận

Các chiến lược hồi sức dịch đã phát triển theo thời gian. Các chấn thương khác nhau cần các dịch khác nhau và các chiến lược hồi sức khác nhau. Chăm sóc chấn thương trước viện làm giảm tỷ lệ tử vong ở các vùng nông thôn/vùng sâu vùng xa. Hồi sức dịch trì hoàn được ưu tiên khi thời gian vận chuyển đến cơ sở chăm sóc dứt điểm ngắn hơn, trong khi hồi sức theo mục tiêu với thể tích dịch tinh thể thấp được ưu tiên nếu thời gian vận chuyển dài hơn. Việc tuân thủ các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng và các sửa đổi cục bộ dựa trên số lượng bệnh nhân, nguồn lực sẵn có và năng lực chuyên môn có thể cải thiện kết quả của bệnh nhân.

Bài dịch từ: “Fluid resuscitation in trauma: what are the best strategies and fluids?” G. H. Ramesh, J. C. Uma & Sheerin Farhath, International Journal of Emergency Medicine volume, https://intjem.biomedcentral.com/


Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Lần cập nhật cuối lúc Thứ hai, 01 Tháng 3 2021 10:08

You are here Đào tạo Tập san Y học Hồi sức dịch trong chấn thương: chiến lược và loại dịch nào là tối ưu?