Bs Đoàn Hoàng - Khoa Nội Thận-Nội tiết

Thêm bằng chứng ủng hộ việc sử dụng "thận trọng" metformin ở những bệnh nhân được lựa chọn với bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh thận mãn tính nhẹ đến vừa phải (CKD) đang nổi lên.

Một phân tích mới về hai nhóm bệnh nhân hồi cứu lớn ở Hoa Kỳ cho thấy không có mối liên quan đáng kể giữa liệu pháp metformin và nhiễm toan lactic ở những người có tỷ lệ lọc cầu thận ước tính (eGFR) tối thiểu là 30 mL / phút / 1,73 m2.

Tỷ lệ nhiễm toan ở người dùng metformin với khoảng eGFR từ 30 đến 44 hoặc 45 đến 59 mL / phút / 1,73 m2 có thể so sánh với những bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị với metformin, theo Benjamin Lazarus, MBBS, MPH, từ Johns Hopkins Trường Y tế Công cộng Bloomberg, Baltimore, Maryland và các đồng nghiệp.

Trong trường hợp này sau khi kiểm soát các biến số nhiễu như: tuổi tác, tình trạng bệnh lý kèm theo, yếu tố nguy cơ tim mạch, nồng độ bicarbonate huyết thanh, và thuốc đồng thời, bao gồm insulin, các tác giả nghiên cứu cho biết trong báo cáo của họ đăng trên JAMA Internal Medicine vào 4/7/2018.

"Những phát hiện này hỗ trợ việc mở rộng ngưỡng eGFR cho việc sử dụng metformin của Cơ quan quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA), và các khuyến nghị từ các cơ quan quản lý khác, cho rằng metformin có thể được sử dụng khi eGFR từ 45 đến 59 mL / phút /1,73 m2 và thận trọng khi eGFR từ 30 đến 44 mL / phút / 1,73 m2, "họ viết.

Trong một bình luận được mời, Chester B. Good, MD, MPH, từ Trung tâm Cựu chiến binh về An toàn Thuốc ở Hines, Illinois và Leonard M. Pogach, MD, từ Bộ Cựu chiến binh New Jersey Healthcare System ở Đông Orange, nói nghiên cứu này "làm tăng sự tin tưởng của chúng tôi rằng metformin là an toàn để sử dụng ở bệnh nhân CKD từ nhẹ đến trung bình."

Thận trọng với Metformin và CKD vừa phải

Metformin là lựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh tiểu đường loại 2 ở Hoa Kỳ và châu Âu trong nhiều thập kỷ, các nhà nghiên cứu lưu ý.

Tuy nhiên, việc sử dụng nó ở bệnh nhân CKD đã được chống chỉ định cho đến gần đây, khi FDA quyết định trong năm 2016 cho phép sử dụng metformin ở bệnh nhân CKD nhẹ (eGFR, 45 mL / phút / 1,73 m2 hoặc cao hơn).

Khi eGFR giảm từ 30 đến 45, là CKD vừa phải, FDA khuyến cáo thận trọng hơn với tính toán rủi ro / lợi ích cẩn thận trước khi quyết định ngừng hoặc tiếp tục dùng thuốc.

Sử dụng Metformin vẫn chống chỉ định ở những người có CKD tiên tiến (eGFR <30 mL / phút / 1,73 m2).

Mặc dù có sự thay đổi trong đề xuất này, khoảng 1 triệu bệnh nhân đủ điều kiện ở Hoa Kỳ không được điều trị bằng metformin hướng dẫn, có thể là do "không chắc chắn về nguy cơ nhiễm toan ở bệnh nhân [CKD]", Lazarus và các đồng nghiệp cho biết.

Và mặc dù có sự yên tâm từ nghiên cứu mới này, Good và Pogach cho biết vẫn còn nhiều câu hỏi, bao gồm lợi ích và nguy cơ của metformin ở bệnh nhân CKD so với những người dùng thuốc mới hơn cho bệnh tiểu đường loại 2. liraglutide (Victoza; Novo Nordisk) và empagliflozin (Jardiance; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc).

Trong khi chờ đợi, họ nhấn mạnh rằng "cảnh báo là rất quan trọng" ở bệnh nhân CKD vừa phải với eGFR từ 30 đến 45 mL / phút / 1,73 m2.

"Ít nhất, bệnh nhân trong loại này nên có một phép đo eGFR lặp đi lặp lại với giới hạn về độ chính xác của một quyết định eGFR đơn lẻ", họ viết.

Và những người "có nguy cơ mất nước cao hơn do sử dụng đồng thời thuốc (đặc biệt là các chất ức chế đồng vận chuyển glucose và thuốc lợi tiểu natri), hoàn cảnh xã hội, và các tình trạng bệnh lý kèm theo nên được theo dõi cẩn thận các triệu chứng hoặc làm trầm trọng thêm chức năng thận."

Hầu hết bệnh nhân sẽ lựa chọn Metformin khi  được tiên lượng và tư vấn.

Thảo luận về một chiến lược điều trị phù hợp với bệnh nhân có khả năng là một thách thức lâm sàng quan trọng, đặc biệt là trong trường hợp sử dụng metformin khác với sự khôn ngoan thông thường hoặc từ các hướng dẫn hiện hành của FDA, Good nói với Medscape Medical News.

"Các khái niệm như nguy cơ tuyệt đối và tương đối, đối với cả nguy cơ và lợi ích, có thể gây khó khăn cho bệnh nhân hiểu và cho các bác sĩ giải thích một cách rõ ràng nhưng ngắn gọn", ông giải thích. "Các nhà giáo dục bệnh tiểu đường và dược sĩ lâm sàng có thể là quan trọng như là một phần của quá trình này."

Good  và Pogach dự đoán rằng khi tất cả các con đường trị liệu được đặt ra, hầu hết bệnh nhân sẽ lựa chọn metformin.

Metformin cung cấp khả năng dung nạp thấp, khả năng dung nạp tốt cho hầu hết bệnh nhân, có lợi cho bệnh nhân CKD vừa phải, nhiều năm kinh nghiệm lâm sàng để khám phá các tác dụng phụ và được khuyến cáo là liệu pháp đầu tiên của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ và . "

Các tác nhân mới hơn có vai trò khi điều trị bổ sung là cần thiết, và khi bệnh nhân không thể chịu đựng được metformin hoặc các ứng cử viên khác không phù hợp, họ cho biết.

Khi được hỏi ý kiến, Robert A. Gabbay, MD, Tiến sĩ, Giám đốc y khoa tại Trung tâm tiểu đường Joslin ở Boston, Massachusetts, đã đồng ý nghiên cứu này cung cấp thêm "bằng chứng xa hơn về sự an toàn của metformin ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận mãn tính". sự chứng thực của việc sử dụng nó trong dân số bệnh nhân này bởi FDA và Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ.

Tuy nhiên, các câu hỏi lâm sàng còn lại không thể được trả lời bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, ông nói thêm

Kết quả nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, Lazarus và các cộng sự đã xem xét một nhóm 75,413 bệnh nhân tiểu đường dựa trên cộng đồng, những người được chăm sóc ban đầu trong Hệ thống Y tế Geisinger, bao gồm đánh giá phụ thuộc vào thời gian của giai đoạn eGFR từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 1 năm 2017.

Tuổi tham gia trung bình là 60,4 năm và 51% là phụ nữ. Trong thời gian theo dõi trung bình 5,7 năm, đã có 2335 nhập viện với nhiễm toan.

Các nhà nghiên cứu sau đó nhân rộng các kết quả trong một nhóm thứ hai bao gồm 67.578 người dùng mới của metformin và 14.439 người dùng sulfonylurea mới từ năm 2010 đến 2015. Dữ liệu MarketScan được lấy từ 350 hệ thống y tế tư nhân của Mỹ.

Khi so sánh với quản lý bệnh tiểu đường thay thế, phân tích cho thấy việc sử dụng metformin phụ thuộc vào thời gian không liên quan đến nhiễm toan sự cố tổng thể (tỉ số nguy cơ được điều chỉnh [HR], 0,98). Nó cũng không liên quan đến nhiễm toan ở bệnh nhân với eGFR 45 đến 59 mL / phút / 1,73 m2 (HR điều chỉnh, 1,16) và eGFR 30 đến 44 mL / phút / 1,73 m2 (HR điều chỉnh, 1,09).

Tăng nguy cơ nhiễm toan được thấy với việc sử dụng metformin ở eGFR dưới 30 ml / phút / 1,73 m2 (điều chỉnh HR, 2,07).

Những kết quả này cũng phù hợp với nhiễm toan ở những người có eGFR từ 30 đến 44 mL / phút / 1,73 m2 cho các nhóm sau: người dùng metformin mới so với người dùng sulfonylurea mới (HR điều chỉnh 0,77), trong nhóm thuần tập phù hợp (HR được điều chỉnh, 0,71), sau khi loại trừ người dùng insulin ban đầu (HR điều chỉnh, 1,16), và trong nhóm nhân rộng (HR điều chỉnh, 0,86).

"Trong 2 môi trường thực tế lâm sàng, việc sử dụng metformin có liên quan đến nhiễm toan chỉ ở eGFR dưới 30 mL / phút / 1,73 m2. Kết quả của chúng tôi hỗ trợ sử dụng thận trọng metformin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và eGFR ít nhất 30," họ kết luận.

Tài liệu: JAMA Intern Med. Published June 4, 2018. Article abstract, Commentary extract