• Phone:0235.3851.429
  • Hotline:0964091919
  • Thông tin:

Capture8

Sử dụng chẹn beta trên bệnh nhân nặng: từ sinh lý đến bằng chứng lâm sàng

  • PDF.

Ths Lê Văn Tuấn - Khoa ICU

Giới thiệu

Các chẹn β thường được sử dụng trong điều trị bệnh tim mạch, giúp giảm nguy cơ nhồi máu tái phát và tử vong sau nhồi máu cơ tim. Trong thực tế, thuốc làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim và do đó làm giảm mức độ thiếu máu cục bộ tim. Hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên chứng minh rằng việc sử dụng chu phẫu chẹn β có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các biến chứng tim mạch, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật tim. Tuy nhiên, những kết quả này không được xác nhận trong ba thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tiếp theo cũng như trong một nghiên cứu thuần tập lớn. Tương tự như vậy, một nghiên cứu đánh giá thiếu máu cục bộ chu phẫu POISE nhận thấy các bệnh nhân sử dụng metoprolol succinate 30 ngày trước khi phẫu thuật đã giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật so với nhóm chứng nhưng lại tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong có liên quan đến sự gia tăng tình trạng hạ huyết áp, nhịp tim chậm và xuất huyết. Trong những năm qua, những kết quả đáng ngạc nhiên đã dẫn đến nhiều thay đổi khác nhau trong hướng dẫn thực hành; Cụ thể, gần đây năm 2014 hướng dẫn của Hội tim mạch Mỹ (AHA) khuyến cáo rằng chẹn β chu phẫu chỉ nên dùng ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim trung bình hoặc cao.

esmo1

Khái niệm sinh lý bệnh cho rằng chẹn β làm giảm tiêu thụ oxy mô đã dẫn một số tác giả nghiên cứu vai trò của chẹn β trong các bệnh hiểm nghèo, với đặc trưng là sự gia tăng tiêu thụ năng lượng nghỉ do hoạt hóa giao cảm và một tình trạng tăng chuyển hóa. Các bệnh nhân nặng nhập viện vào Đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) chịu ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và các bệnh tim mạch đi kèm. Trong bối cảnh này, Christensen và cs. thực hiện nghiên cứu đầu tiên để xem xét mối liên hệ giữa sử dụng chẹn β trước nhập viện với tỷ lệ tử vong 30 ngày ở bệnh nhân ICU và đã tìm thấy giảm tử vong ở người dùng chẹn β. Hơn 10 năm qua, sự quan tâm ngày càng tăng về chủ đề này. Mục đích của kiểm tra lâm sàng này là xem xét các tài liệu liên quan đến việc sử dụng chẹn β ở những bệnh nhân bị bệnh nặng do nhiễm trùng huyết, suy hô hấp cấp và tổn thương não do chấn thương (TBI).

Chẹn Beta: Các khái niệm cơ bản

Các chẹn β tác động trên các thụ thể β-adrenergic, can thiệp vào hoạt động của catecholamine hoặc giao cảm để tạo ra đáp ứng β-adrenergic. Các tác dụng lâm sàng chủ vận hoặc đối kháng β-adrenergic phụ thuộc vào các phân nhóm của thụ thể và vị trí của chúng. Thụ thể β1-adrenergic có ở trên tế bào cơ tim, nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất, trong thận, trên tế bào mỡ và trên các tiểu cầu, gây ra sự gia tăng nhịp tim, tăng co bóp, tốc độ dẫn truyền nhĩ thất, tiết renin, phân giải lipid và kết tập tiểu cầu. Chúng cũng có thể được tìm thấy ở tiền synap, nơi mà sự hoạt hóa chúng làm tăng phóng thích norepinephrine.

Các thụ thể β2-adrenergic nằm trên các sợi cơ trơn phế quản, động mạch, tiểu động mạch, các cơ quan nội tạng, và trên các tế bào gan. Hoạt tính của chúng  gây ra giãn phế quản, giãn mạch, phân giải glycogen  trong gan.

Thuốc đối kháng β-adrenoceptor với ái lực đặc hiệu với thụ thể β1 được định nghĩa là thuốc chọn lọc tim (atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol), những thuốc tác động trên thụ thể β 1 - và β 2 được định nghĩa là không chọn lọc (propranolol, pindolol, timolol và nadolol). Chọn lọc thụ thể này phụ thuộc vào liều và bị mất khi dùng liều lớn.

Các phân tử chẹn β khác biệt nhau do thời gian đào thải nửa đời. Các tác động kéo dài của một số thuốc chẹn β đưa đến giới hạn cho việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Ngược lại, đặc tính dược lý của esmolol, một dẫn xuất chọn lọc β siêu ngắn, cho phép điều chỉnh liều lượng theo huyết động bằng thiết bị, do đó giảm thiểu tỷ lệ mắc các tác dụng phụ, mà gần đây đã được nghiên cứu ứng dụng trong sốc nhiễm trùng.

I. Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn

Cơ sở sinh lý: Mặc dù có những tiến bộ gần đây trong việc điều trị sốc nhiễm trùng, tử vong và tỷ lệ mắc vẫn còn quá cao và điều trị nhiễm trùng huyết là một lĩnh vực năng động trong nghiên cứu. Dữ liệu gần đây cho thấy chẹn β có thể cung cấp hiệu ứng có lợi trong bối cảnh nhiễm trùng huyết. Như đã biết, nhiễm trùng huyết là các đáp ứng viêm toàn thân với nhiễm trùng, đặc trưng bởi vô số những thay đổi về tim mạch, rối loạn chuyển hóa và điều hoà miễn dịch. Cơ chế tạo ra những sự thay đổi này là việc sản xuất các chất trung gian, chẳng hạn như epinephrine, một đáp ứng adrenergic của cơ thể chúng ta đối với tác động từ bên ngoài. Kích thích adrenergic cực mạnh này gây ra các tác động tại tim (tăng co bóp, tăng nhịp tim và tăng nhu cầu năng lượng của cơ tim) và ngoài tim (tình trạng dị hóa, tăng đường huyết, tăng đông máu, điều chế các cytokine viêm toàn thân).

Mặc dù những đáp ứng sinh lý này cho phép cơ thể con người phản ứng chống lại tổn thương, nhưng kích hoạt giao cảm có thể trở thành có hại khi quá mức và ảnh hưởng lâm sàng của nó kéo dài. Trong thực tế, khi nhiễm trùng tiến triển hoặc nhịp tim nhanh vẫn còn sau bù dịch và kiểm soát đau/kích động, nhu cầu năng lượng tim có thể vượt quá nguồn cung cấp dẫn đến các nguy cơ rối loạn chức năng tim và suy đa phủ tạng.

Tim là nạn nhân chính của kích thích adrenergic vì các tác động adrenergic chủ yếu qua trung gian thụ thể β và 80% các thụ thể adrenergic cơ tim là β 1. Trong nhiễm trùng huyết sớm, các đáp ứng adrenergic làm tăng co bóp tim và nhịp tim để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất, nhưng sau đó khi suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF), phình đỉnh, hoại tử xảy ra ở 60% bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn và góp phần tăng tỷ lệ chết. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng suy tim nhiễm khuẩn gây ra là do hiệu ứng độc cơ tim do catecholamine gây ra sau khi kích hoạt giao cảm quá mức. Tuy nhiên, có thể ít nhất là một phần, có một cơ chế thích nghi và bảo vệ từ một phản ứng stress áp đảo, trong đó tim sẽ cố gắng làm giảm bớt các đáp ứng adrenergic do điều hòa ngược các thụ thể β-adrenergic và suy yếu tín hiệu sau thụ thể.

Trong bối cảnh này, việc tăng cung lượng cao hơn giá trị bình thường nhờ dùng dobutamine thấy không có lợi, trong khi việc sử dụng chẹn β để điều chỉnh quá trình này đã được đề xuất để có một vai trò bảo vệ. Lý do sinh lý đằng sau các ứng dụng lâm sàng của chẹn β trong sốc nhiễm trùng không giới hạn chỉ điều hòa các tác dụng trên tim của kích thích giao cảm quá mức mà còn để điều hòa các tác dụng ngoài tim. Trong thực tế, sự đáp ứng adrenergic áp đảo trong nhiễm trùng huyết gây ra một tình trạng dị hóa tổng thể, suy giảm chuyển hóa glucose và xáo trộn các tình trạng viêm sinh lý.

Kết quả nghiên cứu: Các nghiên cứu tiền lâm sàng về việc sử dụng chẹn β trong các mô hình khác nhau của nhiễm trùng huyết đã cung cấp kết quả trái ngược nhau. Tuy nhiên, Berk và Cs. vào năm 1970, thử nghiệm dùng propranolol truyền ở 5 bệnh nhân nhiễm khuẩn với sốc đề kháng, và Gore và Wolfe năm 2006 thử nghiệm truyền esmolol 3 giờ trong 6 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có huyết áp bình thường, không phát hiện ra tác động bất lợi tim. Sau đó, Schmittinger và Cs., trong một nghiên cứu hồi cứu 40 bệnh nhân sốc nhiễm trùng được cho metoprolol đường ruột để đạt được nhịp tim mục tiêu dưới 95 nhịp/phút, đã báo cáo có tăng thể tích nhát bóp và huyết áp với chỉ số tim và lactate ổn định, mặc dù không có số liệu về kết quả được trình bày.

Gần đây, Macchia và Cs. phân tích cơ sở dữ liệu của bệnh nhân ICU Ý nhập viện vì nhiễm trùng huyết và tìm thấy một lợi thế sống sót 28 ngày ở bệnh nhân đang dùng chẹn β tại thời điểm nhập viện và những người sau đó diễn tiến nhiễm trùng huyết. Các nghiên cứu gần đây được tiến hành bởi Morelli và Cs. là thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đầu tiên về chủ đề này. Các tác giả này cho rằng truyền liên tục esmolol tính liều để duy trì nhịp tim giữa 80 và 94 nhịp/phút ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng (có nhịp tim 95/phút hoặc nhanh hơn và đòi hỏi dùng norepinephrine để duy trì áp lực động mạch trung bình (MAP) là 65 mmHg), bắt đầu 24 giờ sau khi tối ưu hóa về huyết động, đã giảm đáng kể nhu cầu norepinephrine, dịch truyền và giảm tỷ lệ tử vong 28 ngày so với điều trị chuẩn. Mặc dù Morelli Và Cs. nhận ra rằng khoảng thời gian thích hợp cho can thiệp và ngưỡng nhịp tim tối ưu nên được cá nhân theo tình trạng huyết động của bệnh nhân và các bệnh đi kèm có từ trước, phát hiện của họ cho thấy rằng giảm nhịp tim cải thiện hiệu quả tim mà không có bất kỳ tác động có hại trong tưới máu mô. Tuy nhiên, có nhiều mối quan tâm về việc giải thích các kết quả này. Trong thực tế, tỷ lệ tử vong 80% ở nhóm đối chứng là cao bất thường so với tỷ lệ tử vong được báo cáo trong các quần thể tương tự; bệnh nhân nhận được một lượng lớn dịch truyền trong 96 giờ đầu tiên mặc dù chiến lược này được khuyến khích cho 6 giờ đầu của hồi sức; và các thông số cơ bản về tim mạch là hơi tệ trong nhóm kiểm soát.

Hơn nữa, như Morelli và Cs. đưa ra giả thuyết, các hiệu ứng không ở tim của esmolol trong điều hòa các tác động bất lợi của catecholamine lên trạng thái dị hóa, chuyển hóa glucose, các hệ thống đông máu và sản xuất cytokine có thể đã góp phần vào việc cải thiện tỷ lệ tử vong quan sát thấy.

Thật vậy, người ta cho rằng chẹn β có thể chống lại tình trạng tăng chuyển hóa trong giai đoạn tăng động nhiễm trùng để ngăn chặn các pha dị hóa trong giai đoạn mất bù của nhiễm trùng huyết. Đặc biệt, propranolol đã được chứng minh là làm giảm nồng độ glucose huyết tương trong stress, ức chế sự giảm dung nạp glucose qua trung gian insuline và bình thường tổng hợp glucose. Cơ chế này dường như không bị ảnh hưởng bởi chọn lọc kháng thụ thể β 1, cho thấy rằng phong tỏa β không chọn lọc - có thể có lợi cho điều hòa glucose trong nhiễm trùng huyết.

Hơn nữa, người ta biết rằng thụ thể β-adrenergic liên quan vào việc sản xuất cytokine và điều hòa các hệ thống miễn dịch tế bào. Tuy nhiên, kết quả từ các mô hình nhiễm trùng huyết đối với vai trò điều hòa miễn dịch phong tỏa β là trái ngược nhau và các tác động miễn dịch ở các bệnh nhân bị bệnh nặng vẫn chưa được nghiên cứu. Tóm lại, ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, việc sử dụng các esmolol có thể làm giảm nhịp tim mà không có tác dụng phụ; nghiên cứu thêm là cần thiết để điều tra tác dụng của phương pháp này về mặt kết quả và để tìm ra những ý nghĩa lâm sàng của các tác dụng ngoài tim.

II. Suy hô hấp cấp tính

Cơ sở sinh lý: Suy hô hấp cấp tính là một trong những biến chứng nặng có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhập viện vào ICU. Trong số các bệnh nhân nhập ICU có suy hô hấp cấp tính, bệnh nhân bị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) thường được điều trị bằng đường uống với chẹn β.

Bệnh nhân COPD thường có bệnh tim mạch đi kèm, ví dụ như tiền sử bệnh động mạch vành, suy tim mãn tính, tăng huyết áp động mạch, rung nhĩ và đái tháo đường. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao về biến cố tim, điều trị bệnh hô hấp mãn tính với thuốc đồng vận β 2 dường như gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng chẹn β đã được chứng minh là an toàn và kết quả có lợi ở bệnh nhân vừa COPD và bệnh động mạch vành vì những lợi ích có thể lớn hơn những rủi ro. Mặc dù có bằng chứng này ở bệnh nhân COPD, việc sử dụng chẹn β ở bệnh nhân suy hô hấp cấp còn bàn cãi. Người ta đã báo cáo rằng cả hai loại chẹn β có chọn lọc và không chọn lọc đều tăng đáp ứng quá mức ở đường thở.

Trên cơ sở đó, có sự quan tâm ngày càng tăng về vai trò lâm sàng của đối kháng β-adrenergic ở bệnh nhân COPD có suy hô hấp cấp tính. Hơn nữa, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), độc lập với các căn nguyên, là một bệnh nặng và, do đó, kèm theo kích thích quá mức giao cảm gây ra tăng động tuần hoàn làm ảnh hưởng đến các mạch máu phổi. Trong bối cảnh lâm sàng này, vai trò tiềm năng của đối kháng β phản ánh một lĩnh vực nghiên cứu thú vị.

Kết quả nghiên cứu: Các tác dụng của chẹn β ở những bệnh nhân bệnh nặng có suy hô hấp cấp đã được nghiên cứu gần đây, không cần bất kỳ kết quả xác định nào. Trong năm 2010, Noveanu và Cs. tìm hiểu tác động của điều trị chẹn β uống tại ICU lúc nhập viện hoặc trước khi xuất viện qua tỉ lệ tử vong trong bệnh viện và tử vong sau 1 năm ở bệnh nhân ICU không chọn lọc có suy hô hấp cấp tính. Bệnh nhân dùng đường uống chẹn β tại thời điểm nhập viện tỉ lệ tử vong lúc nằm viện và sau 1 năm có thấp hơn so với các bệnh nhân khác. Nghiên cứu này cho thấy lần đầu tiên có một tác động tích cực về kết quả điều trị khi dùng chẹn β đường uống cho bệnh nhân ICU bị suy hô hấp cấp và việc ngưng điều trị đã thiết lập trong thời gian nằm viện liên quan đến tỉ lệ tử vong cao độc lập với nguyên nhân suy hô hấp do tim hay không do tim. Tuy nhiên, bản chất hồi cứu của nghiên cứu này đã hạn chế sự liên quan các kết quả quan sát được.

Gần đây hơn, Kargin et al. thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu để so sánh kết quả điều trị bệnh nhân COPD nằm ở ICU vì suy hô hấp cấp ở nhóm có dùng thuốc chẹn β (metoprolol, bisoprolol hay carvedilol) so với nhóm dùng các loại thuốc không phải chẹn β (diltiazem và hoặc digoxin và hoặc amiodarone) để kiểm soát nhịp tim trong suốt thời gian tại ICU. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và tử vong 30 ngày sau và thời gian nằm tại ICU được tìm thấy giữa các nhóm. Tỷ lệ ứng dụng thông khí không xâm nhập cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị với chẹn β, và sự cần thiết phải cho thở máy xâm lấn không khác biệt đáng kể giữa các nhóm, cho thấy chẹn β không dẫn đến một tình trạng hô hấp xấu đi và chúng có thể được dùng để giới hạn nhịp tim ở bệnh nhân COPD có suy hô hấp cấp trong ICU. Thật không may, dữ liệu spirometric chưa được ghi nhận. Tuy nhiên, trước đó, một phân tích đã chứng minh rằng chọn lọc đối kháng β-adrenoceptor ở bệnh nhân COPD không gây ra bất kỳ thay đổi đáng kể trong FEV1 hoặc trong triệu chứng hô hấp và không ảnh hưởng đáng kể đáp ứng điều trị với kích thích β 2. [32]Mặc dù các bằng chứng hạn chế, chẹn β như vậy, dường như an toàn ở những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính.

Trong các mô hình thử nghiệm, chẹn β 1 chọn lọc tim được tìm thấy là bảo vệ phổi. Hagiwara và Cs. đã thử nghiệm tác dụng của landilol trong mô hình chuột bị nhiễm trùng huyết do lipopolysaccharide (LPS) –gây ra. Tỉ lệ suy ướt đến khô, xung huyết nhu mô, phù nề, xuất huyết và các tế bào viêm giảm đáng kể ở động vật được điều trị với chẹn β 1. Gần đây, sự gia tăng tỉ lệ Pao 2 / FiO 2 đã được quan sát thấy 3 giờ sau khi sử dụng esmolol trong một mô hình sốc nội độc tố ở lợn, cho thấy rằng chẹn β 1 không có bất kỳ tác động tiêu cực nào. Trong những thiết lập tiền lâm sàng, sử dụng chẹn β 1 dường như để giảm lưu lượng mạch máu phổi và, do đó, giảm thiệt hại nội mô ở phổi bị thương.

Hiệu quả lâm sàng của điều trị chẹn β 1 ở những bệnh nhân ARDS về giảm thiểu lưu lượng máu phổi mà không làm giảm huyết động hệ thống cần được nghiên cứu thêm. Bởi vì thiếu bằng chứng, cần tiến hành các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đối kháng β-adrenoreceptor trong suy hô hấp cấp để xác nhận những lợi ích tiềm năng của việc điều trị bằng chẹn β.

III. Tổn thương não cấp

Cơ sở sinh lý: Tổn thương não cấp, do chấn thương và không chấn thương, thường kết hợp với rối loạn nghiêm trọng chức năng tự động. Các nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng không chỉ là kết quả của chấn thương đầu nguyên phát, mà còn do sự phát triển các rối loạn chức năng của các cơ quan không thuộc thần kinh, dường như là do tăng quá mức hệ giao cảm. Trong thực tế, sự tương tác giữa hệ thống thần kinh nội tiết và não bị tổn thương đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ.

Việc giảm độ biến thiên nhịp tim cũng như sự gián đoạn trong kiểm soát nhịp tim tự động liên quan với mức độ tổn thương thần kinh ở những bệnh nhân có tổn thương não nghiêm trọng. Một sự đột biến catecholamine, được đo bằng nồng độ catecholamine huyết tương và nước tiểu, đã được chứng minh rõ sau khi TBI. Nồng độ bất thường này liên quan với điểm Glasgow Coma Scale (GCS) lúc nhập viện, và với kết quả, đặc biệt với điểm GCS lúc1 tuần, sự sống sót, thời gian nằm viện và thời gian thở  máy. Một tình trạng cường adrenergic tương tự đã được xác định ở những bệnh nhân xuất huyết dưới màng nhện không do chấn thương. Các biểu hiện lâm sàng của các đáp ứng cường adrenergic thể hiện với nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, giãn đồng tử, toát mồ hôi, rối loạn nhịp tim, bất thường thành tâm thất, thiếu máu cục bộ cơ tim và phù phổi do thần kinh. Đáng chú ý, sự phát triển của bệnh cơ tim do stress và phù phổi do thần kinh đã được chứng minh đóng góp vào kết cục xấu, độc lập với mức độ nghiêm trọng của chấn thương não ban đầu.

Mặc dù sinh lý bệnh của bệnh cơ tim stress (còn gọi là hội chứng phình đỉnh hoặc hội chứng Takotsubo) vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ, sự kích thích quá mức giao cảm dường như có một vai trò quan trọng trong tiến triển rối loạn chức năng thất trái. Trong bối cảnh này, việc phong tỏa tiếp xúc β để điều chỉnh tác động của cơn bão catecholaminergic (bị kích hoạt do tổn thương não cấp sau chấn thương hoặc xuất huyết dưới nhện) có thể có lợi. Phong tỏa β tại chỗ có thể làm giảm co mạch các mạch máu ở nhu mô và làm giảm nguy cơ tổn thương não thứ phát, cải thiện tưới máu và oxy hóa. [42]  Nó có thể có vai trò bảo vệ tim mạch về phương diện rối loạn nhịp, hoại tử cơ tim và chức năng thất trái.

Kết quả nghiên cứu: Dựa trên những xem xét về sinh lý, một số tác giả đã đánh giá các lợi ích tiềm năng của chẹn β như là một lựa chọn điều trị để làm giảm bớt những tác động bất lợi cho não và các di chứng toàn thân của sự hoạt hóa giao cảm sau khi TBI. Thật không may, mặc dù có rất nhiều các nghiên cứu tiền lâm sàng về việc sử dụng chẹn β làm giảm nhẹ phản ứng viêm và tác dụng tim các kết quả lại trái ngược nhau. Một tổng quan hệ thống tương đối gần đây về tác động của chẹn β trong các thử nghiệm mô hình động vật TBI kiểm soát gợi ý có cải thiện kết cục thần kinh và giảm bớt phù não nhưng với một chất lượng kém về phương pháp của các nghiên cứu.

Hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tìm thấy giảm cường độ và thời gian của tình trạng cường adrenergic ở những bệnh nhân có bệnh não được điều trị với propranolol nhưng không có cung cấp số liệu về tỷ lệ tử vong. Gần đây, hai nghiên cứu hồi cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng chẹn β có liên quan với giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TBI với GCS ≤ 13. Trong dạng nghiêm trọng nhất của TBI, tiếp xúc với chẹn β có liên quan đến cải thiện sự sống còn. Tương tự như vậy, Inaba et al. chứng minh rằng tiếp xúc chẹn β là một yếu tố bảo vệ độc lập chống lại cái chết ở 203 bệnh nhân bị đơn thuần TBI so với 903 bệnh nhân không nhận được chẹn β. Hơn nữa, một nhóm các bệnh nhân cao tuổi (> 55 tuổi) bị chấn thương đầu nghiêm trọng đã dùng chẹn β có một tỷ lệ tử vong là 28%, so với 60% nếu họ không dùng. Kết quả tương tự cũng được quan sát thấy trong một nghiên cứu hồi cứu lớn của 2601 bệnh nhân TBI.

Mặc dù có những kết quả này, nhưng cơ chế chính xác các tác động tích cực của chẹn β đối với kết quả ở bệnh nhân não bị tổn thương vẫn còn chưa rõ ràng. Bằng chứng hiện tại cho thấy việc sử dụng chẹn β trong tổn thương não cấp dường như là hợp lệ, mặc dù một số vấn đề chưa được giải quyết liên quan đến ứng dụng lâm sàng vẫn còn, chẳng hạn như việc sử dụng chẹn β chọn lọc hoặc không chọn lọc, thời gian điều trị và liều lượng.

Phần kết luận

Nhiều câu hỏi về sử dụng chẹn β ở bệnh nhân bị bệnh nặng chưa có ai trả lời:

  • Khi nào điều trị chẹn β nên được bắt đầu ? Trong sốc nhiễm trùng, dữ liệu lâm sàng gần đây đề xuất bắt đầu dùng chẹn β 24 giờ sau khi tối ưu huyết động. Trong thời gian suy hô hấp cấp một số nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm dường như đề nghị bắt đầu chẹn β trước khi dấu hiệu của nhiễm trùng huyết tối cấp xảy ra, trong khi sau tổn thương não thì điều trị với chẹn β nên được bắt đầu càng sớm càng tốt.
  • Chẹn β nào nên được sử dụng? Hiện nay, esmolol là chẹn β duy nhất đã được kiểm nghiệm trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát. Không có đủ bằng chứng để đề xuất việc sử dụng thuốc đặc hiệu trong mỗi điều kiện cụ thể.
  • Các chẹn β nên dùng như thế nào? Có lẽ, như nghiên cứu trên bệnh nhân chu phẫu đã chứng minh, một liều cố định không phải là một lựa chọn tốt; việc tính liều sinh lý theo nhịp tim hoặc phóng thích oxy liên quan đến nhu cầu oxy dường như được khuyến khích nhiều hơn.
  • Cuối cùng, bệnh nhân nào có thể được hưởng lợi từ việc điều trị này? điều trị cá nhân dựa trên sự hiện diện của các bệnh đi kèm và mức độ kích hoạt giao cảm có thể cung cấp kết quả tốt hơn về kết cục điều trị.

Để kết luận, cần nhiều nghiên cứu lâm sàng hơn nữa để tìm một sự cân bằng giữa phong tỏa β và kích thích β ở những bệnh nhân bị bệnh cấp.

Dịch từ Medscape 2015


Tin mới hơn:
Tin cũ hơn:

Lần cập nhật cuối lúc Thứ sáu, 19 Tháng 6 2015 10:30

You are here Đào tạo Tập san Y học Sử dụng chẹn beta trên bệnh nhân nặng: từ sinh lý đến bằng chứng lâm sàng