Bs Nguyễn Tuấn Long - CLB KH Trẻ

Vào trung tuần tháng 9 năm 2015, Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu đã phát hành hướng dẫn cập nhật về điều trị hội chứng vành cấp (HCVC) không ST chênh lên với một số thay đổi về khuyến cáo đối với xét nghiệm hs-Troponin, liệu pháp kháng tiểu cầu kép, thời điểm tối ưu bắt đầu các thuốc nhóm ức chế P2Y12 và một số vấn đề khác. Xin được tóm tắt một số điểm mới để quý đồng nghiệp tiện theo dõi.

Can thiệp qua đường mạch quay trở thành khuyến cáo IA

Hướng dẫn mới đã nhấn mạnh vai trò của can thiệp tim mạch qua đường mạch quay với những ưu điểm: giảm nguy cơ biến chứng mạch máu, biến cố chảy máu lớn, giảm tỉ lệ tử vong toàn bộ. Can thiệp qua đường mạch quay bây giờ đã trở thành khuyến cáo IA dựa trên kết quả nghiên cứu MATRIX và các nghiên cứu cộng gộp được phát hành đầu năm trên tạp chí Lancet1,2.

Nghiên cứu MATRIX, bao gồm 8400 bệnh nhân HCVC có hoặc không có ST chênh lên, đã chứng minh được lợi ích ròng về giảm có ý các biến cố lâm sàng (lợi ích sau khi kết hợp các biến số thiếu máu và xuất huyết), và hơn hết là đã làm giảm tỉ lệ tử vong toàn bộ.

BS Marco Roffi (University Hospital, Geneva, Thụy Sĩ), chủ tịch hội đồng biên soạn hướng dẫn lần này, nhận xét rằng: can thiệp qua đường mạch quay đã có những bằng chứng mạnh hơn từ những nghiên cứu lớn như RIVAL và MATRIX hay những nghiên cứu nhỏ đã cho thấy sự giảm một cách ý nghĩa các biến chứng chảy máu lớn, tử vong/NMCT/đột quỵ, cũng như tử vong toàn bộ khi so sánh với can thiệp qua đường mạch đùi.

Tuy nhiên, một điều không kém phần quan trọng mà BS Roffi đã nhắc đến đó là các bác sĩ can thiệp và các trung tâm tim mạch không nên loại bỏ kỹ thuật can thiệp qua đường động mạch đùi hoặc là bỏ quên huấn luyện can thiệp qua đường động mạch đùi. Thực tế là can thiệp qua đường mạch đùi vẫn cần ở nhiều kỹ thuật như bơm bóng đối xung động mạch chủ (IABP), can thiệp các bệnh tim cấu trúc, như thay van động mạch chủ qua da (TAVI). 

Xét nghiệm hs-Troponin sau 1 giờ

Những khuyến cáo yêu cầu định lượng hs-Troponin tại thời điểm 3 giờ vẫn còn có giá trị với mức khuyến cáo IB. Nhưng đã có khuyến cáo mới cho phép các trung tâm đánh giá hs-Troponin ở thời điểm đầu tiên và 1 giờ sau đó để xác định hoặc loại trừ NMCT (khuyến cáo IB). Điều này sẽ cho phép các bác sĩ đưa ra chẩn đoán nhanh hơn để trả lời có hay không có NMCT. Họ cũng có thể cho bệnh nhân ra viện hoặc tiến hành các xét nghiệm kiểm tra khác. Sau cùng, các bác sĩ thể xử trí nhanh chóng mà không cần các thang điểm hỗ trợ.

Một điều rất quan trọng, bệnh nhân với 2 lần xét nghiệm hs-Troponin âm tính có khả năng rất ít là NMCT hoặc tử vong, và trong trường hợp nếu không có các chẩn đoán khác yêu cầu nhập viện, bệnh nhân có thể xuất viện. Nếu cần thiết, các xét nghiệm khác như nghiệm pháp gắng sức có thể tiến hành ngoại trú. 

Không còn điều trị thuốc ức chế P2Y12 trước can thiệp có chuẩn bị

Một thay đổi nữa trong hướng dẫn lần này là xác định thời điểm bắt đầu sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 ở các bệnh nhân can thiệp có chuẩn bị. Trong quá khứ, bao gồm cả hướng dẫn năm 2011, điều trị được khuyến cáo là sớm nhất có thể sau khi được chẩn đoán. Tuy nhiên điều này đã không còn đúng nữa, ít nhất là đối với prasugrel.  

Kết quả của nghiên cứu ACCOAST đã không ủng hộ việc điều trị prasugrel trước can thiệp cho những bệnh nhân có chuẩn bị với kết quả chụp mạch vành sớm. Chúng không cho thấy được lợi ích giảm các biến cố nhồi máu và gia tăng một cách có ý nghĩa biến chứng chảy máu.

Theo BS Roffi, các hướng dẫn trước đây phần nào đã quá tự tin khi khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế P2Y12, kết hợp với aspirin, ngay khi HCVC được chẩn đoán. Nghiên cứu ACCOAST đã làm dịu phần nào sự nhiệt tình đó. Hơn thế nữa, thời điểm tối ưu để sử dụng ticagrelor hoặc clopidogrel cũng không được biết đến ở những đối tượng bệnh nhân can thiệp có chuẩn bị, cũng như chưa bao giờ được nghiên cứu trước đó. Vì vậy, trong hướng dẫn 2015 lần này sẽ không có khuyến cáo nên hay không nên sử dụng các thuốc này trước can thiệp.

Có thể rút ngắn hoặc kéo dài liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) - IIB

Với hướng dẫn lần này, thời gian điều trị chuẩn các thuốc ức chế P2Y12 và aspirin vẫn là 12 tháng trừ khi có các bệnh lý phối hợp, ví dụ nguy cơ chảy máu quá cao. Khuyến cáo liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng vẫn ở mức độ IA. Tuy nhiên, hướng dẫn bây giờ đã nới lỏng cho các nhà lâm sàng sự chọn lựa rút ngắn hay kéo dài liệu pháp tiểu cầu kép phụ thuộc vào nguy cơ xuất huyết và biến cố nhồi máu.

Hướng dẫn rút ngắn hoặc kéo dài liệu pháp tiểu cầu kép so với 1 năm tiêu chuẩn là khuyến cáo mức độ yếu – một chọn lựa mà bác sĩ lâm sàng có thể xem xét – mức độ IIB. Cần lưu ý là khuyến cáo này là dành cho những bệnh nhân với NMCT không ST chênh lên. Ở những bệnh nhân ổn định, xu hướng giảm độ dài của liệu pháp phụ thuộc vào kỹ thuật stent và kiểm soát các nguy cơ huyết khối trong stent. Tuy nhiên, với những bệnh nhân HCVC, sự kéo dài liệu pháp kháng tiểu cầu kép còn có ý nghĩa dự phòng các biến cố thứ phát không liên quan đến stent.

Một số vấn đề khác

Hướng dẫn 2015 cũng cung cấp một số hướng dẫn về điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu ở bệnh nhân uống thuốc kháng đông kéo dài, ví dụ các thuốc kháng vitamin K hoặc các thuốc kháng đông mới. Cùng với đó là hướng dẫn sử dụng thuốc kháng tiểu cầu ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên tiến hành phẫu thuật cầu nối chủ vành (CABG) hoặc rung nhĩ.

Tài liệu tham khảo:

1. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndrome in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2015; DOI:10.1093/eurheartj/ehv320. Article 
2. Valgimigli M, Gagnor A, Calabró, P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomised multicentre trial. Lancet 2015; 385: 2465–2476. Abstract 
3. Collet JP, Roffi M, Mueller C et al. Questions and answers on antithrombotic therapy: A companion document of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2015;
4. DOI:10.1093/eurheartj/ehv407. Article 
5. Mueller C, Patrono C, Valgimigli M, et al. Questions and answers on diagnosis and risk assessment: a companion document of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2015;
6. DOI:10.1093/eurheartj/ehv409. Article 
7. Valgimigli M, Patrono C, Collet JP, et al. Questions and answers on coronary revascularization: A companion document of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2015;
8. DOI:10.1093/eurheartj/ehv408. Article