Bs Nguyễn Thành Tín - 

1. ĐẠI CƯƠNG:

Lao màng bụng (LMB) (Tuberculous peritonitis) chiếm 10%  số bệnh lao ngoài phổi, thường nằm trong bệnh cảnh lao hệ tiêu hóa hoặc lao phần phụ. 1/3 LMB có liên quan lao phổi.

2. LÂM SÀNG:

2.1. Triệu chứng:

Triệu chứng nhiễm lao: Sốt nhẹ 37,5 – 380C về chiều, có thể sốt cao 39 -40oC, ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút, suy kiệt.

Triệu chứng cơ năng: Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau bụng âm ỉ, chướng hơi, sôi bụng, vị trí đau không rõ ràng, đi cầu phân lỏng, đôi khi táo bón, triệu chứng bán tắc và tắc ruột.

Triệu chứng thực thể:  Có cổ trướng, không có tuần hoàn bàng hệ, gan lách không to nhưng có thể sờ thấy những mảng chắc, rải rác khắp bụng, xen kẽ vùng mềm.

Triệu chứng của lao cơ quan khác phối hợp như hạch cổ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim…

2.2. Thể lâm sàng:

2.2.1 Thể cổ trướng tự do: Màng bụng viêm đỏ, phù nề, xuất tiết nhanh, lượng dịch trong ổ bụng tăng dần và nhiều, sau đó dịch giảm dần. Dịch báng nhiều có thể từ vài trăm ml hay nhiều hơn, gây chèn ép các cơ quan trong ổ bụng:

Chèn ép cơ hoành gây khó thở.

Chèn ép dạ dày gây đầy hơi, khó chịu, buồn nôn.

Chèn ép mạch máu vùng chậu gây phù 2 chân, tràn dịch màng tinh hoàn.

2.2.2. Thể đau bụng: Các củ lao dính với nhau thành đám bã đậu hóa, tao nên áp xe lạnh, có thể dò ra ngoài da hoặc vào ruột, gây ra những cơn đau bụng cấp dễ lầm với bụng ngoại khoa.

2.2.3. Thể xơ dính: Chiếm 10% trường hợp, tổ chức xơ và dính phát triển ở màng bụng gây nên co kéo và dính các tạng thành từng đám gồm các mạch máu, mạc treo, ruột. Sự xơ dính này làm các quai ruột bị tắc gây ra hội chứng bán tắc hoặc tắc ruột.

2.2.4. Thể phối hợp nhiều thể lâm sàng: Trong ổ bụng có nhiều dạng tổn thương lao kết hợp với nhau, gây ra nhiều hình thức lâm sàng trên cùng một bệnh nhân.

3. CẬN LÂM SÀNG:

IDR dương tính (>10 mm) 70-80% bệnh nhân lao màng bụng, IDR âm tính không loại trừ chẩn đoán. IDR > 5 mm xem như dương ở người nhiễm HIV/AIDS hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Dịch màng bụng màu vàng chanh, dịch tiết với protein > 30g/l hoặc SAAG (serum- ascite albumin gradient): Hiệu số giữa albumin máu và albumin trong dịch màng bụng <1,1g/dL, nếu lao màng bụng trên bệnh nhân xơ gan thì SAAG >1.1g/dL. Glucose < 30mg/dL, tỉ lệ glucose trong dịch màng bụng so với glucose máu < 0,9  tế bào lympho chiếm ưu thế (90%).

Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy dương tính) hoặc PCR lao dương tính.

Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng > 35 U/L có giá trị chẩn đoán. Lao màng bụng ở bệnh nhân xơ gan thì ADA thường không cao.

Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường hợp dịch báng ít, giúp định vị chọc dò và sinh thiết màng bụng, siêu âm thấy dịch bị đóng vách ngăn hoặc nằm tự do trong ổ bụng, dịch báng lợn cợn nhiều fibrine, hiện tượng dầy màng bụng và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào thành bụng, hạch ổ bụng.

X quang phổi có thể thấy tổn thương lao phổi kết hợp hay kèm theo tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim. 1/3 trường hợp có tổn thương lao phổi.

Chụp CT Scan và MRI ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách ngăn dầy dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột, dầy các thành ruột và màng bụng, các hạch trong ổ bụng. Lao màng bụng do vi khuẩn lao MT có nhiều hạch mạc treo to và tổn thương nhiều nội tạng. Lao màng bụng do MAC có phì đại nhiều hạch, gan to, lách to.

Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng thấy tổn thương lao là các vết loét lớn, hình oval, hình nón bờ nổi rõ. Sinh thiết phát hiện lao hồi tràng, lao manh tràng, lao đại tràng.

Sinh thiết mù màng bụng hoặc sinh thiết qua nội soi ổ bụng thấy nang lao.

Chỉ định nội soi màng bụng:

Để xác định chẩn đoán lao màng bụng.

Chẩn đoán phân biệt lao màng bụng với các bệnh lý khác:

Trường hợp lao màng bụng đã được điều trị lao trên 2 tháng dịch màng bụng vẫn còn tăng tiết nhiều.

Tràn dịch màng bụng dịch tiết, dịch có màu đỏ hồng.

Tràn dịch màng bụng dịch tiết có giá trị ADA bình thường.

Tràn dịch màng bụng dưỡng trấp.

Các thủ thuật được xem thường qui như nội soi dạ dày và nội soi đại tràng phải được thực hiện trước khi tiến hành nội soi ổ bụng.

4. CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG:

4.1. Chẩn đoán xác định

Khi tìm đựợc vi trùng lao trong dịch màng bụng hay sinh thiết được các tổn thương trên màng bụng hay đường tiêu hóa có kết quả mô bệnh học viêm lao.

4.2. Có khả năng lao màng bụng

X quang phổi có tổn thương lao hoặc có bằng chứng lao cơ quan khác kết hợp với tràn dịch màng bụng dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số.

4.3. Có thể lao màng bụng

Tràn dịch màng bụng là dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, có giá trị ADA > 35 U/L.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Thể cấp tính: Viêm màng bụng cấp tính do vi trùng sinh mủ, viêm màng bụng tự phát do nhiễm trùng dịch báng

Thể mạn tính:

• Ung thư nguyên phát hay xâm lấn di căn ổ bụng.
• Các khối dính của hạch do u lymphosarcom.
• Tràn dịch màng bụng trên bệnh lý tự miển.

6. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI:

Xử lý cấp cứu khi báng bụng nhiều chèn ép gây khó thở, bệnh nhân cần được chọc tháo dịch giải áp.

Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia. Phác đồ 2RHZE/4RHE.

Không dùng corticosteroids trong LMB vì có nguy cơ gây thủng ruột, tạo đường dò giửa các quai ruột, đường dò thành bụng.

Điều trị triệu chứng: Giảm kích thích niêm mạc ruột, chống táo bón, tiết chế ăn uống, giàu chất đạm, giảm mở béo, nhiều vitamine, thức ăn mềm dễ tiêu, chống tiêu chảy.

Theo dõi và phát hiện các trường hợp bán tắc hoặc tắc ruột, thủng ruột, lồng ruột để kịp thời can thiệp ngoại khoa.