Bs Nguyễn Ngọc Võ Khoa -

Chỉ trong 30 năm kể từ khi được xác định, viêm gan C (HCV) hiện là một bệnh có thể chữa được khi được điều trị bằng liệu pháp hữu hạn trong thời gian ngắn, dung nạp tốt. Mặc dù có những tiến bộ này, tuy nhiên HCV tiếp tục là một mối đe dọa sức khỏe cộng đồng đòi hỏi phải xác định và liên kết tốt hơn để chăm sóc. Dưới đây là năm vấn đề về HCV mà các bác sĩ lâm sàng nên biết.

1. HCV bây giờ là một bệnh lưỡng kim

Cho đến gần đây, những người sinh đẻ nhiều trẻ em đã tạo thành nhóm người nhiễm HCV lớn nhất, được xác định bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh là những người sinh từ năm 1945 đến năm 1965. Nhưng bây giờ có một đỉnh cao mới ở những người trong độ tuổi 20 - 35, chủ yếu là do dịch opioid và sử dụng thuốc tiêm . [ 1 ] Đoàn hệ mới này bất chấp các định kiến ​​về HCV, trong đó bệnh nhân ở nông thôn nhiều hơn, gần như chia đều giữa phụ nữ và nam giới và ít có khả năng chủ yếu là dân số thiểu số. Phân phối lưỡng kim này có ý nghĩa quan trọng đối với các hướng dẫn sàng lọc và có thể dẫn đến một khuyến nghị cho sàng lọc phổ quát. [ 2 ] Cho đến lúc đó, điều quan trọng là chúng tôi hỏi bệnh nhân về các yếu tố rủi ro.

Với những nhân khẩu học này, HCV cũng đang ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Tỷ lệ HCV được chẩn đoán trong thai kỳ đã tăng hơn 100% ở một số nơi. [ 3 ] Pháp luật bắt buộc xét nghiệm HCV ở tất cả phụ nữ mang thai đã được chấp thuận ở Kentucky. [ 4 ] Mặc dù hướng dẫn của xã hội y tế khác nhau, tài liệu hướng dẫn HCV của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan và Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo nên sàng lọc phổ quát ở tất cả phụ nữ mang thai, bất kể các yếu tố nguy cơ.

2. HCV không chỉ là bệnh gan

HCV là một nguyên nhân được công nhận về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến gan, nhưng là một loại virus điều hòa miễn dịch và viêm nhiễm, nó cũng liên quan đến một số biểu hiện ngoài cơ thể. Các nghiên cứu hồi cứu và triển vọng đang xây dựng trường hợp nhiễm trùng này là một sự xúc phạm có hệ thống. [ 5 , 6 , 7 ] Cơ sở dữ liệu bệnh nhân lớn xác nhận tỷ lệ mắc nhiều bệnh trên tất cả các hệ cơ quan ở những người bị HCV, bao gồm tiểu đường tuýp 2, bệnh tim mạch, bệnh thận mãn tính , bệnh ác tính ngoài cơ thể và các bệnh miễn dịch như bệnh celiac . [ 8 ] Viêm ống dẫn tinh , viêm cầu thận và bệnh huyết sắc tố cũng có liên quan đến HCV.

Các biểu hiện ngoài gan của HCV đã không được công nhận cho đến năm 2012, khi một nghiên cứu quốc tế theo dõi 530 bệnh nhân bị HCV và xơ hóa tiến triển không chỉ giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến gan ở những người đã loại bỏ virus bằng liệu pháp mà còn kết hợp với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn, cho thấy việc chữa trị ảnh hưởng không chỉ đến sức khỏe gan. [ 9 ] HCV không thể được xác định chỉ bằng mức độ xơ hóa, vì điều đó đánh giá thấp một cách ngoạn mục tác động tổng thể của virus này.

Cung cấp liệu pháp hiệu quả cho bệnh nhân của chúng tôi nên được ưu tiên . Chữa bệnh bằng diệt virus giúp cải thiện kết quả do bệnh nhân báo cáo, với bệnh nhân không có sự nhân lên của virus và không có nguy cơ tái phát, và mở rộng lợi ích vượt ra ngoài gan. [ 8 ]

3. Xơ hóa có thể đảo ngược

Việc đảo ngược xơ hóa trước đây không được coi là có thể, nhưng bây giờ, hồi quy xơ hóa ngày càng được công nhận sau khi loại bỏ HCV, với các ví dụ được chứng minh bằng văn bản về cải thiện mô học, và thậm chí đảo ngược, xơ gan . [ 10 ]

Đây là một câu chuyện cảnh báo, tuy nhiên. Bệnh gan có thể tiếp tục tiến triển ở bệnh nhân, ngay cả sau khi được chữa khỏi, nếu họ có các bệnh hoặc tình trạng cùng tồn tại khác, chẳng hạn như virus viêm gan B , nhiễm mỡ, tiểu đường hoặc quá tải sắt; bị béo phì; hoặc sử dụng rượu. Những bệnh nhân này vẫn sẽ yêu cầu theo dõi và quản lý thích hợp.

Hạn chế trong công nghệ là một xem xét quan trọng không kém. Một số đánh giá không xâm lấn của xơ hóa sẽ đánh giá quá cao hồi quy, với điểm số được cải thiện do độ phân giải viêm xảy ra do kết quả của trị liệu. [ 10 ] Do đó, những cải thiện về "xơ hóa" trong đánh giá có thể phản ánh nhiều hơn là sự hồi quy của mô sẹo. Bạn không thể "phục hồi" bệnh nhân sau khi khỏi bệnh để hướng dẫn quản lý sau điều trị. Nếu bệnh nhân của bạn được chẩn đoán mắc bệnh xơ gan trước khi điều trị, họ cần được theo dõi sau điều trị với sàng lọc chuẩn cho bệnh xơ gan, cùng với giám sát ung thư gan , trong khoảng thời gian 6 tháng.

4. Tiếp cận trị liệu vẫn còn hạn chế nhưng cải thiện

Tiếp cận trị liệu vẫn là một hạn chế đối với nhiều bệnh nhân. Quyền truy cập hạn chế này trước đây được chứng minh là do không đủ khả năng điều trị cho tất cả bệnh nhân bị HCV, do đó các hạn chế được thực hiện trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của bệnh, được xác định chủ yếu bằng xơ hóa, tuân thủ hoặc hành vi của bệnh nhân (ví dụ, sử dụng thuốc tích cực) và loại nhà cung cấp , có nghĩa là bệnh nhân có thể cần gặp bác sĩ chuyên khoa ngay cả khi bác sĩ chăm sóc chính cảm thấy thoải mái khi quản lý trị liệu. Các quy tắc có thể thay đổi nhanh chóng, tuy nhiên. Nhiều tiểu bang đã bắt đầu nới lỏng các hạn chế . Phát triển thuốc cạnh tranh cũng đã giảm đáng kể chi phí, từ 90.000 đô la mỗi liệu trình xuống còn khoảng 25.000 đô la mỗi liệu trình.

Bất chấp các biện pháp này, vẫn còn lo ngại rằng chi phí tổng thể sẽ không thể chịu được khi nhiều cá nhân được tiếp cận với trị liệu, dẫn đến một mô hình định giá sáng tạo. Vào năm 2015, Úc đã đàm phán "mô hình Netflix" dựa trên công ty truyền phát video cho phép truy cập không giới hạn vào nội dung cho đăng ký hàng tháng. Theo mô hình này, Úc đã đồng ý trả 1 tỷ đô la Úc để đổi lấy quyền truy cập không giới hạn vào liệu pháp chống vi rút tác dụng trực tiếp trong 5 năm. [ 11 ] Mô hình hóa cho thấy rằng điều này có thể tiết kiệm cho quốc gia 6,42 tỷ đô la Úc so với giá mỗi gói truyền thống. Louisiana đã trở thành tiểu bang đầu tiên của Hoa Kỳ áp dụng kế hoạch mới lạ này để mở rộng quyền truy cập, ký hợp đồng với công ty con của Gilead Science Asegua Therapeutics vào tháng 3 năm 2019. [ 12 ]Tiểu bang Washington đã làm theo, chọn AbbVie làm nhà cung cấp. [ 13 ]

5. Loại bỏ HCV là có thể, nhưng còn một chặng đường dài ngay cả với nền y tế Hoa Kỳ

Cho rằng HCV có thể chữa được, loại bỏ nó khỏi dân số thế giới là có thể đạt được. Phân tích của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy với việc phòng ngừa và điều trị hiệu quả, viêm gan C có thể được loại bỏ như một mối đe dọa sức khỏe cộng đồng vào năm 2030. [ 14 ]

WHO định nghĩa loại bỏ là:

• Giảm 90% tỷ lệ mắc
• Giảm 65% tử vong liên quan đến gan
• 90% chẩn đoán nhiễm trùng
• 80% nhiễm trùng được điều trị

Điều trị hiệu quả là không đủ để loại bỏ HCV, tuy nhiên chương trình giảm thiểu HCV được phác thảo bằng cách sàng lọc hiệu quả, xác nhận bệnh, dàn dựng, liên kết và cuối cùng là điều trị. Mỗi bước trong chương trình hoạt động để loại bỏ HCV. Thật không may, sự cố trong từng bước của chương trình, đặc biệt là việc tiếp cận với liệu pháp HCV, cho thấy mục tiêu loại bỏ vào năm 2050 tại Hoa Kỳ là rất khó khăn. [ 15 ]

Thông tin từ hai bộ dữ liệu dựa trên phòng thí nghiệm lớn đã được xác định (có được từ năm 2013 đến 2016) đã được sử dụng để phân tích Cascade Care HCV của Hoa Kỳ. [ 16 ] Trong số hơn 17 triệu cá nhân được thử nghiệm, 5,7% dương tính với HCV-Ab. Trong số đó, chỉ có 54,1% có xét nghiệm HCV RNA để xác nhận nhiễm trùng hoạt động; 46% không biết về tình trạng HCV của họ mặc dù sàng lọc dương tính. Bước kiểm tra xác nhận này có thể được loại bỏ bằng xét nghiệm phản xạ tự động kiểm tra HCV RNA trong các mẫu HCV-Ab dương tính. Thật không may, bộ dữ liệu cho thấy ngay cả ở những người được chẩn đoán mắc HCV (nghĩa là những người có HCV RNA dương tính), chỉ có 53% có xét nghiệm kiểu gen và 43% được đánh giá chức năng gan. Ngoài ra, trong số những người được chẩn đoán, 90% không được điều trị HCV.Hoa Kỳ không đơn độc trong kế hoạch này, phân tích gần đây cho thấy có bảy trong số 45 quốc gia có thu nhập cao (Tây Ban Nha, Iceland, Úc, Pháp, Hàn Quốc, Thụy Sĩ và Vương quốc Anh) đã có những thay đổi cần thiết để đáp ứng thách thức của WHO. [ 15 ]

Tài liệu tham khảo:

1. Maxted A. Dịch tễ học viêm gan C ở bang New York 2017. 
2. Eckman MH, Phường JW, Sherman KE. Hiệu quả chi phí của sàng lọc phổ biến đối với nhiễm virus viêm gan C trong thời đại của các chế độ điều trị trực tiếp, theo kiểu pangenotypic. Gastroenterol Hepatol. 2019; 17: 930-939. 
3. Patrick SW, Bauer AM, Warren MD, Jones TF, Wester C. Nhiễm vi rút viêm gan C ở phụ nữ sinh con - Tennessee và Hoa Kỳ, 2009-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66: 470-473. 
4. Ungar L. Một căn bệnh gan nghiêm trọng đang rình rập trẻ em của Kentucky. Nhưng họ không được chăm sóc. Ngày 22 tháng 5 năm 2018. 
5. Arcaini L, Vallisa D, Rattotti S, et al. Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút ở bệnh nhân u lympho tế bào B không rõ ràng liên quan đến nhiễm HCV: một nghiên cứu về Fondazione Italiana Linfomi. Ann Oncol. 2014; 25: 1404-1410. 
6. Moong AA, Yan P, Aslam S, Shaikh OS, Abou-Samra AB. Điều trị virus viêm gan C bằng các tác nhân trực tiếp làm giảm nguy cơ mắc bệnh tiểu đường sự cố - kết quả từ ERCHIVES. Lâm sàng truyền nhiễm. 2019 ngày 12 tháng 4 
7. Backus LI, Gian hàng DB, Phillips BR, Belperio P, Halloran J, Mole LA. Đáp ứng virus kéo dài giúp giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân viêm gan C. Lâm sàng Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 509-516. 
8. Reau N, Vekeman F, Wu E, Bảo Y, Gonzalez YS. Tỷ lệ và gánh nặng kinh tế của các biểu hiện ngoại cảm của virus viêm gan C được đánh giá thấp nhưng có thể được cải thiện bằng liệu pháp. Cộng đồng Hepatol. 2017; 1: 439-452. 
9. Van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Mối liên quan giữa đáp ứng virus kéo dài và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân viêm gan C mãn tính và xơ gan tiến triển. JAMA. 2012; 308: 2584-93. 
10. DC. Xơ hóa ngược sau khi loại bỏ virus viêm gan C. Curr Opin Gastroenterol. 2019; 35: 137-144. 
11. Moon S, Erickson E. Truy cập y học toàn cầu thông qua thù lao một lần - Cách tiếp cận của Úc đối với bệnh viêm gan C. N Engl J Med. 2019; 380: 607-610. 
12. Gilead ký hợp đồng dựa trên thuê bao với Louisiana cho các loại thuốc trị viêm gan C. Chăm sóc sức khỏe hiện đại. Ngày 27 tháng 3 năm 2019. 
13. Dunn A. Abbie giành được hợp đồng gan C với Tiểu bang Washington trong thỏa thuận 'Netflix' mới nhất. Ngày 26 tháng 4 năm 2019.
14. WHO.Kết hợp viêm gan B và C để loại trừ vào năm 2030. Tháng 5 năm 2016.
15. Razavi H. Thời gian toàn cầu loại bỏ virus viêm gan C: ước tính năm quốc gia sẽ đạt được các mục tiêu loại bỏ của Tổ chức Y tế Thế giới. Các chương trình và tóm tắt của EASL: Đại hội Gan quốc tế; Ngày 10 đến 14 tháng 4 năm 2019; Thủ đô Viên, nước Áo. SAT-260.
16. Rege S, Gonzalez YS, Marx S, Manthena S, Reau N. Bệnh nhân chảy qua các chuyên khoa của bác sĩ trong quá trình điều trị bệnh viêm gan C: Phân tích thế giới thực từ Hoa Kỳ. Các chương trình và tóm tắt của EASL: Hội nghị Gan quốc tế; Ngày 10 đến 14 tháng 4 năm 2019; Thủ đô Viên, Áo. PS-066.