Bs Dương Chí Lực - CN Nguyễn Thị Ngoan

Năm 2016 là năm bản lề của ngành Y tế nói chung, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam nói riêng trong quá trình thực hiện các chương trình mục tiêu đến năm 2020 với nhiều thay đổi về chính sách, trong đó có chính sách về bảo hiểm y tế. Chính sách này đã đề cập đến hình thức giám định tập trung theo tỷ lệ tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Có thể hiểu một cách khái quát: giám định tập trung theo tỷ lệ là hình thức giám định dựa vào một số lượng hồ sơ giới hạn, gọi là “mẫu”, giống như một “mẫu” khảo sát trong nghiên cứu khoa học. Hồ sơ “mẫu” này được lựa chọn có tính ngẫu nhiên, tính đầy đủ, tính khách quan và tính đại diện cho tổng số hồ sơ được đề nghị thanh toán.

Chính vì thế, kích thước của hồ sơ mẫu giám định phải đảm bảo không dưới 30% tổng số hồ sơ với tổng chi phí chiếm từ 25%-35% tổng chi phí đề nghị thanh toán. Kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ.

Về cách thức chọn mẫu thì có 3 phương án được đưa ra, phương án 1: “Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng”, phương án 2: “Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán”, và Phương án 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa”. Trong đó phương án 3 có nhiều khả năng sẽ được áp dụng bởi đảm bảo tính đại diện theo từng khoa.

Giám định tập trung theo tỷ lệ được áp dụng một cách định kỳ, theo chuyên đề, ngoài ra còn có thể được áp dụng trong các đợt kiểm tra đột xuất.

Nhìn nhận về mặt lý thuyết thì phương pháp này đã thể hiện nhiều ưu điểm như: đã giảm áp lực về thời gian, trách nhiệm đối với giám định viên; nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định; tạo sự công bằng, tính nguyên tắc trong công tác thanh xuất toán bảo hiểm y tế; bên cạnh đó hình thức này đã thúc đẩy các cơ sở y tế tích cực rà soát, bám sát các quy trình chuyên môn, quy chế hồ sơ bệnh án, cũng như đổi mới cách quản lý, giám sát để không ngừng nâng cao chất lượng bệnh viện, hướng tới hiệu quả và an toàn trong quá trình điều trị.

Một ưu điểm không thể không nhắc tới đó là góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

Tuy nhiên, khi áp dụng vào thực tế sẽ nảy sinh những vướng mắc, bất cập có thể được dự đoán như là: số lượng hồ sơ giám định theo Đề án quá lớn; việc chọn hồ sơ bệnh án nội trú theo danh sách mẫu chưa đảm bảo tính đại diện, khách quan; đội ngũ giám định viên còn thiếu, còn gặp nhiều khó khăn trước các chỉ định chuyên môn sâu; dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh chưa được đồng bộ; phần mềm hỗ trợ cho việc xử lý kết quả giám định chưa được hoàn thiện.

Đứng trước tình hình đó, Bệnh viện đã thành lập tổ Kiểm tra hồ sơ Bệnh án có tầm hoạt động trong toàn viện với các thành viên được chọn lọc từ các khoa phòng, với chức năng chính là đôn đốc kiểm tra, giám sát việc thực hiện hoàn thiện hồ sơ bệnh án nội trú. Tham mưu cho lãnh đạo Bệnh viện các biện pháp nhằm tạo điều kiện thuận lợi và tăng cường hiệu quả công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, tránh xuất toán Bảo hiểm Y tế.

Nhiệm vụ cụ thể:

• Kiểm tra giám sát công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, đảm bảo hồ sơ bệnh án được thực hiện đúng theo quy định;
• Kiểm tra giám sát về các chỉ định điều trị và cận lâm sàng để kịp thời điều chỉnh, tránh xuất toán Bảo hiểm y tế;
• Kiểm tra giám sát việc thực hiện các quy trình chuyên môn, quy chế hội chẩn;
• Trực tiếp làm việc với cơ quan Bảo hiểm y tế về các vấn đề liên quan đến thanh – xuất toán Bảo hiểm y tế;
• Nghiên cứu và tham mưu cho Ban Giám đốc các giải pháp về nội dung và hình thức nhằm tăng cường chất lượng của hồ sơ bệnh án. Đảm báo tính đơn giản, gọn nhẹ, nhanh chóng và chính xác;
• Tham gia cùng phòng KHTH trong công tác bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án;
• Hỗ trợ và tham gia công tác nghiên cứu khoa học.

Chế độ làm việc: tổ Kiểm tra hồ sơ bệnh án làm viêc dựa trên nguyên tắc tập trung, có sự phối hợp và tham mưu từ các bộ phận chuyên môn, ngoài ra còn dựa vào các văn bản pháp quy về bảo hiểm y tế cũng như các quy trình, các phác đồ đã được phê duyệt. Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án sẽ họp rút kinh nghiệm hằng tuần và có báo cáo sai sót trong mỗi lần giao ban viện.

Tóm lại, giám định tập trung theo tỷ lệ là một hình thức giám định mới, sẽ được áp dụng bắt đầu từ quý I năm 2016 với những thuận lợi và khó khăn như đã nêu. Việc kiểm tra trước các hồ sơ bệnh án là vô cùng cần thiết, giúp các khoa lâm sàng kịp thời nắm bắt các sai sót, qua đó có thể tự điều chỉnh, rút kinh nghiệm để đảm bảo tính đầy đủ, tính chính xác, khoa học trong việc ghi chép. Mặt khác, điều này còn có thể giúp ngăn ngừa, hạn chế các sự cố y khoa và giảm thiểu tình trạng xuất toán bảo hiểm y tế, góp phần đảm bảo nguồn kinh phí cho việc đầu tư và phát triển của bệnh viện.