Bs Nguyễn Minh Tú - 

Việc trồng lại thành công các ngón tay bị cắt cụt không chỉ dựa trên kỹ thuật vi phẫu, mà cả các loại thuốc được sử dụng sau phẫu thuật. Ba loại thuốc thường được sử dụng sau khi phẫu thuật, đó là thuốc kháng sinh, thuốc chống co thắt và thuốc chống đông máu. Thuốc kháng sinh phải được sử dụng trong phẫu thuật và sau phẫu thuật vì chấn thương phức tạp, thời gian dài và tiếp xúc với vết thương kéo dài. Những lý do phổ biến tại sao thuốc chống co thắt và thuốc chống đông máu nên được sử dụng sau khi phẫu thuật là:

1. Khả năng đông máu tăng sau chấn thương và hoạt động, đó là bảo vệ của cơ thể phản ứng sinh lý
2. Adrenaline được tiết ra sau chấn thương và hoạt động; do đó, bệnh nhân dễ bị co thắt mạch, tăng tiểu cầu và sự gia tăng đông máu, dễ dàng dẫn đến huyết khối
3. Co cứng và huyết khối có thể dễ dàng gây ra bởi vì đường kính nhỏ, mà thường là 1–3 mm (tối thiểu là 0,2–0,5 mm) và dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố hóa lý
4. Có nguy cơ huyết khối cao hơn do lực cọ xát nhỏ đối với lỗ thông nối gây ra bởi đường kính nhỏ và lưu lượng máu thấp. Cần sử dụng thuốc chống co thắt và thuốc chống đông máu vì các thí nghiệm đã chứng minh rằng đường kính của mạch càng nhỏ thì càng có nhiều khả năng huyết khối sẽ xảy ra, vì mạch 1 mm có mật độ hấp thụ tiểu cầu cao gấp đôi so với mạch 2 mm. Trong Bảng 4.1, các loại thuốc thường được sử dụng được hiển thị.

Đặc điểm, chỉ định, phản ứng bất lợi và biện pháp phòng ngừa đối với các loại thuốc này được mô tả như sau.

Bảng 4.1 Các thuốc thường dùng

4.1 Dextran 40

Dextran được sử dụng trong lâm sàng để giảm độ nhớt của máu, cải thiện vi tuần hoàn và tăng thể tích máu. Với trọng lượng phân tử cao và không dễ bị thoát ra khỏi mạch, Dextrose 40 có thể cải thiện áp suất thẩm thấu keo trong huyết tương, đồng thời mở rộng thêm thể tích máu và duy trì huyết áp. Thuốc còn có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu và giảm kết tập hồng cầu làm giảm độ nhớt của máu, ngoài ra còn có tác dụng ức chế yếu tố đông máu II ngăn ngừa hình thành huyết khối và cải thiện vi tuần hoàn. Liều dùng chung là 1000 ml/ngày, trong 7–10 ngày và có thể giảm liều dần theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.

4.1.1 Phản ứng bất lợi

(1) Sốc phản vệ: Ngứa da và thậm chí ngứa da chịu lửa có thể xảy ra, và trong một số trường hợp, nó sẽ kéo dài trong 6 tháng; Đây là những đặc điểm nổi bật nhất. Ngứa này được đặc trưng bởi thời gian dài, thực tế là không có phương pháp giảm nhẹ hiệu quả và không thể chịu đựng được. Các sẩn đỏ, nổi mề đay và hen suyễn, v.v., có thể xảy ra. Có một cơ hội nhỏ của sốc phản vệ; Vì vậy, nhỏ giọt đầu tiên nên được quan sát trong 5 phút10 phút và thuốc nên được rút ngay lập tức nếu có bất kỳ triệu chứng nào. (2) Thỉnh thoảng xảy ra phản ứng sốt, biểu hiện là run rẩy và sốt cao. Sốt có thể định kỳ hoặc dai dẳng, nhiệt độ thấp và có một cơ hội nhỏ của các hạch bạch huyết mở rộng và đau khớp. (3) Liều quá lớn có thể gây chảy máu như chảy máu cam, chảy máu da và niêm mạc, chảy máu nướu, rỉ máu vết thương và tiểu máu. Liều hàng ngày nên không quá 1500 ml.

4.1.2 Thận trọng

(1) Chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim sung huyết và bệnh xuất huyết. (2) Cần hết sức thận trọng đối với những bệnh nhân mắc bệnh gan và thận

4.2 Papaverine

Papaverine là một trong những alkaloid thuộc nhóm thuốc phiện, nhưng không có tác dụng gây mê rõ rệt. Nó là một thuốc giãn mạch không đặc hiệu có thể gây ra tác dụng thư giãn không đặc hiệu trực tiếp trên mạch máu, tim hoặc các cơ trơn khác. Nó có tác dụng rõ ràng là giảm co thắt mạch máu và cải thiện tuần hoàn của ngón tay được cấy ghép. Tiêm bắp ngắt quãng và lặp lại hoặc tiêm tĩnh mạch sau khi pha loãng thường được sử dụng trong lâm sàng. Có báo cáo rằng bôi tại chỗ với một liều lượng nhỏ có thể làm giãn hoàn toàn các mạch máu để có thể giảm nhẹ tình trạng co thắt mạch máu; Có thể tiêm papaverine với liều lượng thấp gần lỗ thông nối nếu co động mạch xảy ra trong hoặc sau khi phẫu thuật.

4.2.1 Phản Ứng Có Hại

(1) Do papaverine là chất kích ứng mạnh, tiêm bắp thời gian dài ở vùng hông gây phù nề tại chỗ và rối loạn chuyển hóa mô bào; do đó, thuốc không thể được hấp thụ và bị ứ đọng cục bộ, gây ra sự kích thích hóa học hơn nữa đối với các vị trí cục bộ. Sự kích thích cơ học của mũi tiêm cũng gây ra tổn thương hóa học và chấn thương đối với sợi cơ. Khi tần suất tiêm tăng lên, sợi cơ dần dần bị teo và được thay thế bằng các mô liên kết. Các sợi collagen trở nên tăng sinh dần dần, tạo thành độ cứng. (2) Vàng da sẽ xảy ra, mắt và da có màu vàng rõ ràng sau khi dùng, cho thấy gan bị tổn thương. (3) Dùng quá liều có thể gây mờ mắt, nhìn đôi, buồn ngủ và/hoặc suy nhược. (4) Một lượng lớn có thể ức chế các phản ứng oxy hóa của ty thể, nhiễm axit lactic nghiêm trọng, tăng ketone trong máu, tăng đường huyết nhẹ và hạ kali máu. (5) Nó có thể gây ra tình trạng hô hấp quá mức và giảm tiểu cầu.

4.2.2 Thận trọng

(1) Can thiệp vào chẩn đoán: Trong khi dùng, các tế bào axit trong máu alanine aminotransferase, alkaline phosphatase, aspartate amino transferase, và bilirubin có thể tăng lên, cho thấy chức năng gan bị suy giảm. (2) Bệnh nhân tăng nhãn áp nên được kiểm tra nhãn áp thường xuyên. (3) Nên thường xuyên kiểm tra chức năng gan, đặc biệt khi xuất hiện triệu chứng tiêu hóa hoặc vàng da. Nên ngừng thuốc trong trường hợp suy giảm chức năng gan

4.3 Heparin

Là chất chống đông cực mạnh và là một loại polysaccharid nhầy dị thể, heparin có cơ chế hoạt động là cung cấp chất nền tích điện âm cho tế bào nội mô, cung cấp các hợp chất cho AT-III, tạo điều kiện cần thiết cho quá trình sửa chữa tế bào nội mô, ngăn chặn sự co thắt mạch. và tiếp tục ức chế prothrombin chuyển thành thrombin. Các đặc điểm của hành động: chống đông máu nhanh chóng, thời gian ngắn và không có tác dụng tích lũy. Hiện tại, heparin liều cao không có sẵn trên lâm sàng và heparin liều nhỏ được sử dụng để ngăn ngừa co thắt mạch và huyết khối sau phẫu thuật. Cách sử dụng chung là 500 ml nước muối sinh lý + heparin natri 6250 U mỗi ngày, duy trì bằng cách nhỏ giọt tĩnh mạch trong 24 giờ. Tốc độ nhỏ giọt được điều chỉnh trong khoảng 5–10 gtt/phút tùy theo lượng máu rỉ ra từ các vết rạch bên. Tốc độ máu rỉ ra thường được duy trì trong khoảng 3–5 gtt/phút khi thích hợp, để đảm bảo sự sung huyết của mao mạch; heparin được sử dụng liên tục trong 3–7 ngày

4.3.1 Phản ứng có hại

(1) Biến chứng phổ biến và quan trọng nhất là chảy máu, với tỷ lệ mắc là 8–33%; nó có liên quan đến liều lượng quá cao, tuổi tác, suy tim, suy chức năng gan và chấn thương. (2) Giảm tiểu cầu: Được chia thành loại thoáng qua và loại dai dẳng. Giảm tiểu cầu thoáng qua có thể do sự kết tập tiểu cầu thoáng qua do heparin và ứ đọng ở những vùng này, và bệnh nhân có thể hồi phục vài giờ sau khi truyền tĩnh mạch. Giảm tiểu cầu dai dẳng (được chia thành loại trung bình và loại nặng, có khả năng bị huyết khối) có thể do tổn thương kháng thể in-vivo của tiểu cầu và tế bào nội mô, và bệnh nhân có thể hồi phục sau khi ngừng thuốc. (3) Giảm AT huyết tương: Điều này dẫn đến sự thất bại dần dần của chất chống đông heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp sẽ không làm giảm mức AT-III. (4) Phản ứng dị ứng: Đây có thể là do thuốc sử dụng có tạp chất gây ra, biểu hiện như co thắt phế quản nhẹ, chảy nước mắt, viêm mũi, mề đay, v.v.. Tỷ lệ mắc phải dưới 1% đối với thuốc nguyên chất.

4.3.2 Thận trọng

(1) Chống chỉ định những người bị dị ứng với heparin, xu hướng xuất huyết tự phát, đông máu chậm, viêm loét miệng, băng huyết sau sinh và suy giảm chức năng gan nghiêm trọng. (2) Thời gian đông máu nên được kiểm tra thường xuyên trong quá trình dùng thuốc. Ở trẻ em, nên dùng heparin theo trọng lượng cơ thể. Đối với bệnh nhân trên 60 tuổi, đặc biệt là phụ nữ, cần giảm liều. (3) Heparin trọng lượng phân tử thấp, nghĩa là heparin có trọng lượng phân tử tương đối nhỏ hơn 6,5 kDa, được khuyên dùng trên lâm sàng và có thể thu được từ quá trình tách trực tiếp heparin không phân đoạn hoặc quá trình tách lại sau khi phân hủy heparin không phân đoạn . Nó hoạt động trên chất kháng đông chọn lọc X và ít tác động đến các yếu tố đông máu khác; nó được đặc trưng bởi tác dụng chống FZa mạnh, tác dụng chống Flla yếu, khả dụng sinh học cao, thời gian bán hủy trong huyết tương dài và xu hướng xuất huyết thấp, v.v., khi so sánh với hepari

4.4 Benzazoline

Đây là chất ức chế thụ thể α, có thể trực tiếp làm giãn cơ trơn. Thuốc chẹn adrenergic có tác dụng trực tiếp lên cơ trơn, có thể làm giãn mạch ngoại biên, giảm co thắt mạch. Nó được sử dụng xen kẽ với papaverine, 25 mg uống hoặc tiêm mỗi ngày, ba đến bốn lần mỗi ngày. Phản ứng có hại và biện pháp phòng ngừa: (1) Nó có thể gây kích thích thần kinh trung ương, do đó gây buồn nôn, nôn, khó chịu, sợ lạnh, đỏ bừng, đánh trống ngực và hạ huyết áp tư thế. Nó được chống chỉ định ở những bệnh nhân bị ung thư và cung cấp máu cho động mạch vành không đủ. (2) Liều cao có thể gây hạ huyết áp thế đứng. Lúc này, bệnh nhân nên được yêu cầu nằm ở tư thế nằm ngang, đầu cúi xuống, bổ sung dung dịch điện giải và ephedrin. Adrenaline không nên được sử dụng vì nó làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp.

4.5 Aspirin

Tác dụng dược lý của aspirin có thể được tóm tắt là: (1) Ức chế kết tập tiểu cầu và mở rộng mạch máu; (2) kéo dài thời gian chảy máu và đông máu; (3) giảm đau; (4) giảm sốt và giảm đau, giảm viêm và sưng, và ức chế tiết dịch viêm cấp tính. Cách sử dụng chung: loại đường ruột ở người lớn 150 mg mỗi ngày, ba lần một ngày. Một số người dùng aspirin để ngăn ngừa và điều trị chứng thiếu máu sau khi nối lại ngón tay bị cắt cụt: 0,6 g aspirin dùng sau khi phẫu thuật 30–60 phút, 0,45 g vào buổi sáng, buổi trưa và buổi tối sau khi phẫu thuật; thêm 0,6 g vào lúc 2 giờ sáng để chống lại mức thấp nhất của nồng độ hormone invivo xảy ra vào buổi sáng. Sau khi duy trì điều trị theo cách dùng trên trong 7 ngày, đổi liều lượng còn 0,6g, uống vào mỗi sáng sớm trong 7 ngày.

4.5.1 Phản ứng có hại

(1) Các triệu chứng về đường tiêu hóa: Đây là những phản ứng bất lợi phổ biến nhất và các triệu chứng phổ biến bao gồm buồn nôn, nôn và khó chịu hoặc đau ở bụng. (2) Phản ứng dị ứng: Các phản ứng dị ứng như phát ban da, phù mạch thần kinh và hen suyễn được gây ra sau khi bệnh nhân đặc ứng dùng aspirin và chúng thường gặp ở người trung niên hoặc bệnh nhân bị viêm mũi và polyp mũi. (3) Hệ thần kinh trung ương: Các triệu chứng thần kinh xảy ra sau khi dùng liều lượng lớn, được gọi là salicylism, biểu hiện là đau đầu, chóng mặt, ù tai, mất thính giác và thị giác, thậm chí rối loạn tâm thần, co giật và hôn mê; họ hồi phục sau 2 đến 3 ngày ngừng thuốc. (4) Suy giảm chức năng gan: Thường xảy ra khi dùng liều cao; sự suy yếu này không phải là một hành động cấp tính và được đặc trưng bởi sự xuất hiện vài tháng sau khi điều trị liều cao; nó thường không có triệu chứng hoặc kèm theo khó chịu ở bụng bên phải, đau, tăng aminotransferase, v.v., nhưng hiếm gặp vàng da rõ ràng. Sự suy giảm này có thể đảo ngược sau khi rút tiền. (5) Suy giảm chức năng thận: Viêm thận kẽ, hoại tử nhú thận và suy giảm chức năng thận có thể xảy ra khi dùng aspirin lâu dài. Sử dụng liều cao trong thời gian dài có thể dẫn đến thiếu hụt kali và thải quá nhiều axit trong nước tiểu, và tác hại tương đối là sự xuất hiện của protein, tế bào và phôi trong nước tiểu. (6). Ảnh hưởng đến máu: dùng lâu dài có thể gây thiếu máu do thiếu sắt. (7) Độc tính trên tim: aspirin ở liều điều trị không có tác dụng trực tiếp đáng kể trên tim mạch, dùng liều cao có thể tác động trực tiếp lên cơ trơn mạch máu, dẫn đến giãn mạch ngoại biên. (8) Hội chứng Reye: Điều trị cúm ở trẻ em hoặc thủy đậu có thể gây ra hội chứng Reye, là một bệnh não cấp tính và hội chứng thâm nhiễm mỡ ở gan, thường xảy ra sau một số bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus. (9) Phản ứng dị ứng chéo: Điều này có nghĩa là bệnh nhân bị dị ứng với thuốc này cũng bị dị ứng với một loại thuốc axit salicylic khác

4.5.2 Các biện pháp phòng ngừa

Nên uống với thức ăn hoặc nước để giảm kích ứng đường tiêu hóa và không nên uống với rượu; nếu không, điều này sẽ làm trầm trọng thêm cơn đau toàn thân và gây tổn thương gan.

4.6 Dipyridamole

Dipyridamole có thể ức chế adenosine diphosphate, giảm kết tập tiểu cầu và giải phóng yếu tố IV tiểu cầu, làm giãn mạch máu và thư giãn cơ trơn. Sự kết hợp của aspirin tăng cường chống đông máu. Cách dùng: Ba đến bốn lần một ngày, 25 mg mỗi liều.

4.6.1 Phản ứng có hại

(1) Phản ứng có hại liên quan đến liều lượng. Khoảng 25% bệnh nhân có phản ứng bất lợi nếu dùng hơn 400 mg mỗi ngày; (2) Chóng mặt tương đối phổ biến, khó chịu ở bụng, đau đầu, nổi mẩn da, v.v., tương đối hiếm gặp; (3) Hiếm gặp tiêu chảy, nôn mửa, đỏ mặt, ngứa, đau thắt ngực, v.v.; (4) Chức năng gan thỉnh thoảng xảy ra bất thường.

4.6.2 Các biện pháp phòng ngừa

(1) Chống chỉ định ở những người bị hạ huyết áp và có xu hướng xuất huyết, phụ nữ có thai và đang cho con bú. (2) Nó có thể không được tiêm cùng với các loại thuốc khác ngoại trừ dung dịch dextrose. (3) Trong điều trị tắc mạch, liều hàng ngày không được ít hơn 400 mg, chia làm 4 lần; nếu không, tác dụng chống kết tập tiểu cầu sẽ không rõ ràng. (4) Hạ huyết áp do quá liều có thể được điều chỉnh bằng thuốc co mạch. (5) Nên giảm liều nếu dùng dipyridamole với aspirin; nếu liều aspirin uống hàng ngày là 1 g, thì liều dipyridamole không được quá 100 mg. Ngoài các loại thuốc chống đông máu và chống co thắt ở trên, còn có nhiều loại thuốc bằng sáng chế của Trung Quốc có tác dụng thúc đẩy lưu lượng máu và tác dụng chống đông máu đáng kể, chẳng hạn như urokinase, salvia miltiorrhiza, danhong, shuxuetong và xuesaitong. Ứng dụng kết hợp với các vị thuốc thông dụng trên sẽ hiệu quả hơn trong quá trình ứng dụng thực tế trên lâm sàng. Không có loại thuốc nào là thuốc chữa bách bệnh mà không có phản ứng phụ, và các bệnh nhân khác nhau có các tình trạng khác nhau. Các bác sĩ vi phẫu nên cập nhật để lựa chọn các loại thuốc phù hợp hơn nhằm đạt được kết quả phẫu thuật tốt hơn

TLTK

1. Special Type of Finger Replantation. Jian Lin He-Ping Zheng Yong-Qing Xu Tian-Hao Zhang
2. Chengqi W, Zhongwei C, Shengxiu Z. Practical microsurgery. 1st ed. Beijing: People’s Military Medical People’s Press; 1992. p. 103.
3. Guoliang C. Finger replantation and reconstruction. 2nd ed. Beijing: People’s Medical Publishing House; 2005. p. 113.
4. Haibo D, Liping T. Serious anaphylactic shock induced by Dextran-40: an analysis on 59 cases. Drug Clin. 2002;17:52–3.
5. Huilong L. Adverse reactions induced by Dextran-40: a retrospective analysis of 696 reports. Chin J Hosp Pharm. 2006;26(8):1049–50.
6. Jinfang C, Chengqi W, Bin C, et al. Study and clinical application of replantation of amputated finger through approaches of arteriovenous reversal. Chin J Microsurg. 2000;23:65–8.
7. Lingfeng H, Xueyuan L, Xin W, et al. Clinical case control study on different medication regimens after the replantation of amputated finger. Chin J Hand Surg. 2014;30(3):230–1.
8. Lisheng G, Jianhua G, Ling Y, et al. Study on microcirculation of transplanted flap. Chin J Microsurg. 1997;20:207.
9. Mingtong H, Guangrong F. Application of anticoagulant drugs after replantation of amputated finger. Chin J Microsurg. 2012;35:347. 123.
10. Pharmacology and pharmacotherapeutics. 1st ed. Beijing: People’s Medical Publishing House; 2000. p. 977–80.
11. Tao W, Yudong G, Jifeng L, et al. The influence of heparin on proliferation of endothelial cell and release of contractile factors. Chin J Microsurg. 1999;22(3):195–7.
12. Weizhi M. Serious adverse reactions induced by Dextran-40: an analysis on 46 cases. China Pharm. 2010;13:138–9.
13. Xigui P, Wancheng T, Quanzhong L, et al. Clinical application of moderate dose heparin in replantation of amputated fingertip. Chin J Pract Hand Surg. 2003;17(1):17–8.