Bs Nguyễn Thị Hồng Vy - 

1. Tỷ lệ mắc mới và dịch tễ học

Ung thư vú là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở nữ tại Mỹ, ước tính khoảng 268670 ca ung thư biểu mô vú xâm nhập mới, 63960 ca ung thư biểu mô tại chỗ và 41400 số ca tử vong năm 2018.

Tại Mỹ, tỷ lệ mắc mới theo tuổi của ung thư vú gia tăng theo tuổi, nguy cơ mắc ung thư vú suốt đời là ⅛, ở khoảng 40-49 tuổi, khoảng 1/203 phụ nữ sẽ được chẩn đoán ung thư vú, ở khoảng 60-69 tuổi, tỷ lệ này là 1/28

Tỷ lệ mắc mới gia tăng khoảng 1% mỗi năm, tỷ lệ tử vong hiện đang được duy trì ổn định, trong khi tỷ lệ giảm dần hàng năm được ghi nhận.

Tỷ lệ mắc ung thư vú giảm mạnh những năm đầu thế kỷ 21 nhờ vào việc ứng dụng liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh, tỷ lệ mắc mới duy trì ổn định.

Tuổi, tiền sử gia đình, phơi nhiễm hormon buồng trứng nội ngoại sinh có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ và được kết hợp vào mô hình tiên đoán nguy cơ cá nhân về ung thư vú; chế độ ăn, rượu, và các yếu tố khác đóng vai trò ít hơn.

Người Mỹ gốc Phi được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn tiến triển và có kết cục xấu kể cả thời gian sống còn.

Các đột biến di truyền trong BRCA1, BRCA2, PTEN, TP53, STK11, ATM, CHEK2, PALB2, và các gen khác có thể gia tăng tỷ lệ ung thư vú; các bệnh nhân có tiền sử bản thân hoặc gia đình ung thư vú di truyền cần được giới thiệu đánh giá gen.

 2. Sinh học và ước lượng nguy cơ

- Sự biểu hiện của các receptor estrogen và progesterone trong nhân đóng vai trò quan trọng trong sự biệt hoá và phát triển của biểu mô vú bình thường và đáp ứng của tế bào ung thư vú đối với liệu pháp hormone.

- ERBB2( thụ thể yếu tố phát triển biểu mô người 2 (Her-2) là một phân tử tín hiệu tăng trưởng trên bề mặt tế bào vú bình thường, nó biểu hiện thái quá ở khoảng 20% các khối u ung thư vú, đóng góp vào sự tăng trưởng tự động và sự bất ổn định của bộ gen.

- Các phân tích phân tử đã chỉ ra ít nhất bốn phân nhóm của ung thư vú, bao gồm type cơ bản, 2 luminal types, và 2 type giàu Her-2.

- BRCA1 và BRCA2 là các gen ức chế khối u, đóng vai trò quan trọng trong tái tổ hợp tương đồng của DNA tổn thương (homologous recombination repair- HRR); những đột biến di truyền ở những gen này và những gen HRR khác liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư vú.

- Bất kể tiêu chí của từng bác sĩ và bệnh nhân nhằm đánh giá nguy cơ cao thì có 4 hoạt động khả thi có thể được thực hiện và có thể thực hiện đồng thời: (1) tăng cường giám sát, (2) thay đổi thói quen sống, (3) chiến lược phòng ngừa bằng hóa chất, (4) phẫu thuật cắt bỏ vú và buồng trứng dự phòng.

3. Tầm soát và chẩn đoán

- Mặc dù các khuyến cáo hướng dẫn tầm soát nhũ ảnh còn gây tranh cãi và đang tranh luận, thì các guidelines đều thống nhất về ý nghĩa sống còn khi bắt đầu tầm soát từ 40 tuổi. Guideline của Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (American Cancer Society - ACS) khuyến cáo bắt đầu chụp quang tuyến vú hàng năm từ 45 tuổi, chuyển sang tầm soát 2 năm/lần vào 55 tuổi và bắt đầu tầm soát từ 40-44 tuổi. Tương tự, hiệp hội XQuang Hoa kỳ (American College of Radiology ) khuyến cáo chụp nhũ ảnh từ năm 40 tuổi. Hướng dẫn tầm soát ung thư vú của Cơ quan y tế dự phòng Hoa Kỳ (US Preventive Services Task Force - USPSTF) 2016 hướng dẫn chụp nhũ ảnh 2 năm/lần cho phụ nữ từ 50-74 tuổi và tiếp cận cá nhân hóa đối với phụ nữ từ 40-49 tuổi. ACS cũng khuyến cáo nên thêm MRI vú sau chụp nhũ ảnh ở những phụ nữ nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn 20%.

- Vi vôi hóa và mật độ mô mềm là những chỉ định chính cho sinh thiết u vú sau chụp nhũ ảnh, bất thường nhũ ảnh có độ ác tính cao nhất là những khối u có vôi hóa đi kèm.

- Những bệnh nhân có triệu chứng tại vú hoặc các bất thường có thể sờ thấy được, kết hợp với những phương thức hình ảnh khác như siêu âm, MRI vú có chỉ định, được sử dụng để mô tả vùng nghi ngờ, đánh giá phần còn lại của những tổn thương và vú đối bên.

- Các khối u vú ác tính thường không mềm mại, cứng , bờ không đều.

- Các phương pháp chẩn đoán bao gồm sinh thiết lõi dưới siêu âm hoặc định vị lập thể, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, và sinh thiết cắt bỏ, có hoặc không có dây định vị.

 4. Quản lý bệnh không xâm nhập

 - Carcinoma tiểu thùy tại chỗ (Lobular carcinoma in situ - LCIS) là tổn thương không sờ thấy được, nó được phát hiện với một chỉ số khác cho sinh thiết, nó là một chỉ số nguy cơ của ung thư vú xâm nhập sau này. Biến thể đa hình hiếm gặp của LCIS dường như có nhiều biểu hiện nặng nề và được xem là một dấu hiệu báo trước của ung thư tiểu thùy xâm lấn hơn là một marker nguy cơ ung thư vú.

- Quản lý LCIS chuyển sang theo dõi sau sinh thiết hơn là phẫu thuật cắt vú, ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy tamoxifen nên được xem xét sử dụng như một cách tiếp cận phòng ngừa.

Không giống LCIS, carcinoma ống tuyến vú tại chỗ (ductal carcinoma in situ - DCIS) luôn được phát hiện đầu tiên chủ yếu bằng nhũ ảnh, nó chiếm phần lớn số ca carcinoma tại chỗ được chấn đoán ngày càng nhiều.

- DCIS nhiều khả năng khu trú tại vùng của vú, vì thế phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật vú bảo tồn. Tamoxifen hoặc AIs ( thuốc ức chế Aromatase) - đối với phụ nữ mãn kinh nên được xem xét sau phẫu thuật cắt phần tuyến vú và xạ trị để làm giảm nguy cơ ung thư ở vú cùng bên hoặc đối bên mới, nó có thể xâm nhập hoặc không.

 5. Quản lý bệnh ung thư vú giai đoạn sớm

 - Bệnh nhân cần được khám lâm sàng và khai thác tiền sử đầy đủ.

- Nhũ ảnh 2 bên được chỉ định cho tất cả bệnh nhân, và hình ảnh vú khác (siêu âm, MRI) nên được chỉ định cá nhân hóa; các nghiên cứu hình ảnh tiên tiến khuyến cáo chỉ để đánh giá các triệu chứng hoặc dấu hiệu cụ thể hoặc ở những bệnh tiến triển tại chỗ.

- Các yêu tố tiên lượng bệnh bao gồm: kích thước khối u bệnh lý, biểu hiện thụ thể hormon, tình trạng HER2, hạch nách, phân nhóm mô bệnh học và độ biệt hóa khối u.

- Các xét nghiệm tập hợp biểu hiện đa gen được phát triển thành những tiên lượng bệnh.

- Xét nghiệm tính điểm tái phát 21 gen dự đoán lợi ích từ hóa trị bổ trợ kết hợp liệu pháp nội tiết trong ung thư vú hạch âm tính, thụ thể nội tiết dương và đang được đánh giá sử dụng trong bệnh hạch dương tính.

- Theo Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer – AJCC) phiên bản thứ 7 xem xét việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh nâng cao và các kỹ thuật giải phẫu bệnh, như sinh thiết hạch lính gác và hóa miễn dịch, số lượng hạch liên quan cũng được xem là một yếu tố tiên lượng bệnh.

- Lập bản đồ hạch lính gác hiện nay được xem là tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm vì nó chính xác hơn và ít tổn thương hơn bóc hạch nách.

- Đối với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I và II, bảo tồn vú (bao gồm phẫu thuật vú bảo tồn kết hợp xạ trị sau đó) và phẫu thuật cắt toàn bộ vú đơn giản là các lựa chọn điều trị chính; phần lớn bệnh nhân được tiếp cận bảo tồn vú.

- Liệu pháp bổ trợ với thuốc độc tế bào, liệu pháp nội tiết, và/ hoặc liệu pháp kháng Her-2 được khuyến cáo dựa trên giai đoạn bệnh và đặc trưng mô bệnh học.

- Điều trị đa mô thức được khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh tiến triển tại chỗ, lần lượt với liệu pháp toàn thân, phẫu thuật, xạ trị phần lớn dựa vào khả năng phẫu thuật của bệnh nguyên phát.

- Những phụ nữ không thể phẫu thuật hoặc ung thư vú thể viêm, hóa trị tân bổ trợ được khuyến cáo, theo sau bởi phẫu thuật, xạ trị và điều trị nội tiết nếu phù hợp. Bệnh nhân Her-2 dương tính nên được điều trị liệu pháp kháng Her-2. Điều trị nội tiết trước mổ có thể lựa chọn cho những bệnh nhân thụ thể nội tiết dương.

- Her-2 là một marker dự đoán có ý nghĩa và việc xác định chính xác bệnh nhân giai đoạn T1bN0 và muộn hơn với Her-2 dương tính nên được xem xét điều trị bổ trợ với phác đồ trastuzumab nền.

- Biểu hiện của thụ thể estrogen và/hoặc progesteron là marker dự đoán cho đáp ứng thụ thể nội tiết.

- Kết quả của nghiên cứu phân tích tổng hợp nối tiếp được thực hiện bởi nhóm các nhà thử nghiệm lâm sàng ung thư vú giai đoạn sớm (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group -EBCTCG) chỉ ra rằng lợi ích sống còn của hóa trị bổ trợ và điều trị nội tiết kiên trì sau 15 năm theo dõi

- Thách thức cần giải quyết bao gồm việc xác định các thông số sinh học giúp dự đoán chính xác hơn về tiền sử tự nhiên của bệnh và đáp ứng điều trị hệ thống, điều trị hiệu quả hơn.

 6. Quản lý bệnh tái phát tại chỗ

- Tái phát tại chỗ là một chỉ số tái phát toàn thân trong hầu hết các trường hợp, một ngoại lệ có thể tái phát tại chỗ ở bên vú đã được điều trị bảo tồn.

- Chỉ phẫu thuật cắt bỏ có thể đủ trong một số trường hợp, nhưng nó thường được kết hợp với xạ trị tại chỗ và/hoặc điều trị toàn thân.

7. Quản lý bệnh di căn

- Mặc dù một phần nhỏ bệnh nhân ung thư vú giai đoạn di căn đạt được thời gian sống còn bệnh không tiến triển dài, nhưng giai đoạn này chủ yếu là không điều trị khỏi và chủ yếu là điều trị chăm sóc giảm nhẹ.

- Có nhiều phương pháp điều trị toàn thân, tại chỗ và chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư vú di căn. Phẫu thuật vú nguyên phát có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân giai đoạn IV được lựa chọn.

- Lựa chọn liệu pháp nội tiết, độc tế bào hoặc sinh học thường được dựa vào khoảng thời gian bệnh không tiến triển, tình trạng thụ thể, Her-2, có hoặc không có di căn nội tạng, chỉ số tình trạng hoạt động, tuổi, liệu pháp toàn thân trước đó.

- Tiếp cận điều trị ung thư vú di căn thường bao gồm các liệu pháp nối tiếp nhau cho đến khi bệnh tiến triển hoặc không dung nạp nổi độc tính của thuốc.

- Bệnh nhân với thụ thể nội tiết dương, Her-2 âm tính nên được xem xét điều trị nội tiết nền, hóa trị toàn thân sử dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc tổn thương chức năng cơ quan.

- Thuốc kháng Her-2, như trastuzumab, lapatinib, pertuzumab và ado-trastuzumab emtansine làm thay đổi tiền sử tự nhiên của bệnh nhân ung thư vú di căn Her-2 dương tính.

- Điều trị bisphosphonates or denosumab được chỉ định giảm thiểu biến chứng xương ở bệnh nhân di căn xương.

Nguồn: Abeloffs.Clinical.Oncology.6th.Edition