BSCKII. Lê Tự Định - 

Hội chứng Sheehan (SS = Sheehan syndrome) xảy ra do hoại tử tuyến yên do thiếu máu cục bộ ở các bệnh nhân xuất huyết nặng sau sinh. Co thắt mạch, huyết khối và chèn ép động mạch tuyến yên được cho là những nguyên nhân có thể gây ra hội chứng này. Sự gia tăng hay thu nhỏ kích thước tuyến yên, tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa và tiến trình tự miễn được cho có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của SS. SS được đặc trưng bởi các mức độ khác nhau của rối loạn chức năng tuyến yên trước. Suy chức năng tuyến yên ở một mức độ nào đó xảy ra ở gần 1/3 số bệnh nhân bị xuất huyết nặng sau sinh. Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến yên ở các nước kém phát triển hoặc đang phát triển. Một nghiên cứu dịch tễ học gần đây tại Ấn Độ ước tính tỷ lệ hiện mắc hộ chứng này ở phụ nữ trên 20 tuổi là khoảng 3%, gần hai phần ba trong số họ đã sinh con tại nhà. Tuy nhiên, nó là một nguyên nhân hiếm gặp của suy tuyến yên ở các nước phát triển. Trong một nghiên cứu trên 1034 người trưởng thành bị suy tuyến yên, SS là nguyên nhân phổ biến thứ sáu gây thiếu hụt hormone tăng trưởng GH, chịu trách nhiệm cho 3,1% trường hợp. Trong một phân tích toàn quốc hồi cứu ở Iceland, tỷ lệ mắc SS năm 2009 được ước tính là 5,1 trên 100.000 phụ nữ.

Sinh bệnh học Hội chứng Sheehan

SS có thể xuất hiện trong thời kỳ hậu sản với tình trạng không tiết sữa hoặc sau nhiều tháng đến nhiều năm sau khi sinh. Ở nhiều phụ nữ bị ảnh hưởng, rối loạn chức năng tuyến yên trước không được chẩn đoán trong nhiều năm. Trong một nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, thời gian trung bình giữa biến cố sản khoa trước đó và chẩn đoán SS là 13 năm. Các biểu hiện đặc trưng bao gồm không tiết sữa hoặc có kinh trở lại, rụng lông ở bộ phận sinh dục và nách, suy nhược và yếu ớt, nếp nhăn nhỏ quanh mắt và môi, dấu hiệu lão hóa sớm, da khô, giảm sắc tố và các bằng chứng khác về suy tuyến yên. Tuy nhiên, việc không có kinh nguyệt hoặc tiết sữa sau sinh không loại trừ chẩn đoán. Hiếm khi, nó có thể biểu hiện cấp tính với trụy tuần hoàn, hạ natri máu nghiêm trọng, đái tháo nhạt, hạ đường huyết, suy tim sung huyết hoặc rối loạn tâm thần.

Mức độ rối loạn chức năng thùy trước tuyến yên khác nhau. Sự liên quan chính là sự bài tiết hormone tăng trưởng (GH) và prolactin (90–100%), trong khi đó sự thiếu hụt bài tiết cortisol, gonadotropin và hormone kích thích tuyến giáp (TSH) dao động từ 50 đến100%. Ít nhất 75% tuyến yên phải bị phá hủy trước khi các biểu hiện lâm sàng trở nên rõ ràng. Thiếu GH rất phổ biến ở SS vì hormone này nằm ở vùng dưới và bên tuyến yên và rất có thể bị tổn thương do hoại tử sau thiếu máu cục bộ tuyến yên.

Rối loạn chức năng tuyến yên trước

Không tiết sữa là một đặc điểm lâm sàng rất phổ biến và việc thiếu đáp ứng prolactin đối với việc sử dụng hormone giải phóng thyrotropin (TRH) đã được đề xuất như một xét nghiệm nhạy cảm để sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ mắc SS. Tuy nhiên, cũng có báo cáo về những bệnh nhân bị tăng prolactin máu và tiết sữa. Chức năng tuyến sinh dục có thể được bảo tồn ở một số bệnh nhân không và có một số báo cáo về bệnh nhân SS vẫn duy trì chu kỳ kinh nguyệt đều đặn và thậm chí có thai tự nhiên. Tương tự, chức năng tuyến yên phục hồi một phần cũng đã được báo cáo. Hạ natri máu là rối loạn điện giải phổ biến nhất xảy ra ở 33–69% trong tất cả các trường hợp. Một số cơ chế chịu trách nhiệm cho hạ natri máu. Suy giáp và thiếu hụt glucocorticoid do giảm thanh thải nước tự do không phụ thuộc vào vasopressin gây hạ natri máu. Hội chứng tiết tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và giảm thể tích tuần hoàn là những yếu tố khác dẫn đến hạ natri máu.

Bệnh nhân SS và suy giáp trung ương có T3 tự do (FT3) và T4 tự do (FT4) thấp với TSH huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ một cách nghịch lý. Tuy nhiên, họ đã có những đáp ứng mạnh của TSH đối với việc sử dụng TRH cấp tính và không có sự gia tăng đáng kể nào về nồng độ TSH hoặc FT4 trong huyết thanh sau khi truyền TRH kéo dài. Mức TSH cao này là do tăng sialyl hóa (một dạng glycosyl hóa) làm giảm độ thanh thải chuyển hóa của nó dẫn đến tăng thời gian bán hủy. Tuy nhiên, TSH glycosyl hóa này đã làm giảm hoạt tính sinh học như được thể hiện qua xét nghiệm sinh học TSH dựa trên việc tạo ra cAMP trong một hệ thống nuôi cấy các tế bào CHO được thay thế bằng thụ thể TSH tái tổ hợp của con người. Nhịp sinh học bất thường và tăng bài tiết TSH toàn phần do tăng bài tiết TSH không theo mạch cũng đã được mô tả ở những bệnh nhân này.

Rối loạn chức năng thỳ sau tuyến yên

Bệnh đái tháo nhạt lâm sàng rõ ràng là một biến chứng hiếm gặp của hoại tử tuyến yên sau sinh xảy ra ở khoảng 5% trong tất cả các trường hợp. Tuy nhiên, các chức năng của tuyến yên thần kinh đã được chứng minh là thường xuyên bị suy giảm ở SS ngay cả ở những bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo nhạt lâm sàng. Chúng bao gồm suy giảm khả năng điều hòa thẩm thấu bài tiết vasopressin khi sử dụng xét nghiệm truyền nước muối ưu trương, độ thẩm thấu huyết thanh cao hơn trong xét nghiệm truyền nước muối ưu trương và giảm độ thẩm thấu nước tiểu tối đa sau xét nghiệm thiếu nước. Những thay đổi này được cho là do trung tâm khát bị ảnh hưởng bởi tổn thương do thiếu máu cục bộ, dẫn đến tăng ngưỡng thẩm thấu để bắt đầu cảm giác khát.

Các bất thường về huyết học

Các bất thường về huyết học là phổ biến và bao gồm thiếu máu đẳng sắc hồng cầu kích thước bình thường, giảm toàn bộ tế bào máu, thiếu hụt yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand mắc phải (aFVIII–VWF).

Trong một nghiên cứu trên 40 bệnh nhân SS, tỷ lệ thiếu máu, giảm tiểu cầu và giảm toàn thể tế bào được mô tả lần lượt là 87%, 60% và 15%. Thiếu máu được cho là do thiếu hormone thùy trước tuyến yên hoặc không có một số yếu tố chưa được xác định khác thường được tiết ra từ tuyến yên. Giảm toàn thể huyết cầu có liên quan đến tủy dưới tế bào và sự phục hồi hoàn toàn đã được chứng minh là xảy ra sau khi đạt được trạng thái bình thường và bình giáp. Hơn nữa, người ta đã chứng minh rằng việc thay thế glucocorticoid quan trọng hơn thay thế thyroxin trong việc đảo ngược tình trạng giảm toàn thể huyết cầu ở những bệnh nhân này. Thời gian prothrombin (PT) ngắn hơn và thời gian Throboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT), nồng độ fibrinogen và D-Dimer cao hơn , và hoạt động vWF tương tự được tìm thấy ở 32 bệnh nhân SS so với nhóm chứng.

Trong một nghiên cứu khác gần đây, các đột biến gen của FV-Leiden, FII G20210A, MTHFR C677T, MTHFR A1298C và PAI-1 4G/5G được phát hiện tăng lên ở 40 bệnh nhân mắc SS so với 45 bệnh nhân đối chứng. Mức homocysteine toàn phần trong huyết tương (tHcy) cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (P < 0,001) cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân SS.[47] Điều này cho thấy rằng các đột biến huyết khối có thể khiến một bệnh nhân phát triển SS.

Tự miễn dịch trong hội chứng Sheehan

Sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến yên (APA) đã được chứng minh ở một số bệnh nhân mắc SS, cho thấy rằng tiến trình tổn thương tuyến yên tự miễn dịch có thể liên quan đến hội chứng này. Kháng thể kháng tế bào vùng dưới đồi (AHAs), nhưng không chống lại tế bào tiết arginine vasopressin AVP, cũng đã được mô tả. Tuy nhiên, tầm quan trọng của các kháng thể này vẫn chưa rõ ràng, nhưng chúng có thể phá hủy các tế bào tuyến yên còn lại theo thời gian. Người ta đề xuất rằng các kháng nguyên cô lập do hoại tử mô có thể kích hoạt khả năng tự miễn dịch và có thể gây suy tuyến yên muộn ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không phát hiện APA trong hội chứng này.

Liệu pháp hormone tăng trưởng

So với những bệnh nhân mắc u tuyến yên không chức năng, những người mắc SS trẻ hơn đáng kể khi khởi phát rối loạn tuyến yên, có nồng độ yếu tố tăng trưởng giống insulin I (IGF1)thấp hơn đáng kể và thiếu hụt GH nghiêm trọng hơn. Liệu pháp thay thế GH (GHRT) ở bệnh nhân SS đã được chứng minh là có tác dụng có lợi đối với chất lượng cuộc sống, thành phần cơ thể và hồ sơ lipid. Tuy nhiên, không có sự cải thiện nào về mật độ khoáng của xương BMD được ghi nhận trong một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân thiếu GH nghiêm trọng mắc chứng SS sau 18 tháng dùng GHRT. Golgeli và cộng sự đã nghiên cứu tác động của liệu pháp thay thế GHD và GH đối với chức năng nhận thức bằng cách sử dụng độ trễ tiềm năng liên quan đến biến cố (ERP) P300 và nhận thấy sự suy giảm khả năng nhận thức do GHD nghiêm trọng ở bệnh nhân SS và cải thiện chức năng nhận thức sau 6 tháng dùng GHRT sinh lý. Trong một nghiên cứu, những phụ nữ bị SS thiếu GH có chuyển động mắt không nhanh (NREM) nhiều hơn, đặc biệt là ở giấc ngủ giai đoạn 4, giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) ít hơn và hiệu quả giấc ngủ cũng kém hơn khi so sánh với những người khỏe mạnh. Sau 6 tháng dùng GHRT, không có sự khác biệt đáng kể về các thông số giấc ngủ giữa họ. Tỷ lệ tử vong do tim mạch gia tăng đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị suy tuyến yên bao gồm SS, và hồ sơ lipid bất lợi, chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng, chu vi vòng eo tăng, thành phần cơ thể bất thường và nguy cơ tăng huyết áp cao đã được mô tả.

Hình ảnh Xquang

Phát hiện X quang chính của SS là hình ảnh hố yên rỗng hoàn toàn(khoảng 70% bệnh nhân) hoặc một bán phần (30%). Sự phát triển phụ thuộc vào thời gian của những phát hiện trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trong SS đã được mô tả và bắt đầu một cách sâu sắc với những thay đổi không xuất huyết về cường độ tín hiệu phù hợp với nhồi máu trung tâm, cùng với sự tăng cường trung tâm ngoại vi và không đồng nhất trong tuyến yên mở rộng. Những phát hiện phù hợp với hoại tử thiếu máu cục bộ trung tâm loang lổ trong một tuyến mở rộng và theo sau là teo tuyến yên và hố yên rỗng. Những phát hiện này trên hình ảnh MRI đặc trưng cho SS và cung cấp xác nhận sớm về chẩn đoán lâm sàng.

Điều trị

Nguyên tắc chung của điều trị suy tuyến yên cũng phù hợp với điều trị SS. Mục tiêu của liệu pháp là thay thế các hormone bị thiếu hụt. Điều trị quan trọng không chỉ để điều chỉnh các bất thường về nội tiết mà còn để giảm tỷ lệ tử vong do suy tuyến yên. Ở những bệnh nhân bị cả suy giáp thứ phát và suy vỏ thượng thận, nên thay thế glucocorticoid trước khi thay thế hormone tuyến giáp. Thiếu Gonadotropin và thiểu năng sinh dục nên được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone. Bệnh nhân muốn mang thai có thể được hướng dẫn đến dịch vụ hỗ trợ sinh sản để kích thích rụng trứng sau đó mang thai thành công. Đối với bệnh nhân đái tháo nhạt, lựa chọn điều trị là 1-desamino-8-d-arginine vasopressin hoặc desmopressin (DDAVP). Thay thế GH nên được xem xét ở những bệnh nhân bị thiếu hụt GH. Liều lượng của GH cần phải được cá nhân hóa. GH nên được bắt đầu với chế độ điều trị liều thấp (0,1–0,3 mg/ngày) và tăng liều lên 0,1 mg/ngày mỗi tháng với sự theo dõi cẩn thận, để duy trì mức độ yếu tố tăng trưởng giống như insulin-1 (IGF1) trong phạm vi phù hợp với lứa tuổi cho bệnh nhân. Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ việc thay thế GH, đặc biệt là liên quan đến nguy cơ tim mạch và thành phần cơ thể.

Kết luận

Tóm lại, Hội chứng Sheehan (SS) là nguyên nhân thường gặp của suy tuyến yên ở các nước kém phát triển. Các đặc điểm lâm sàng của suy tuyến yên thường không rõ ràng và có thể mất nhiều năm trước khi chẩn đoán được thực hiện sau khi sinh. Tiền sử xuất huyết sau sinh, không tiết sữa và ngừng kinh nguyệt là những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán. Chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là cần thiết để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho bệnh nhân.

Nguồn: Sheehan's syndrome: Newer advances, Indian J Endocrinol Metab. 2021 Sep; 15(Suppl3): S203–S207.; Doi: 10.4103/2230-8210.84869