Bs Huỳnh Ngọc Long Vũ - 

Liệu pháp dinh dưỡng từ lâu đã được công nhận là một phần quan trọng trong điều trị bệnh nhân nặng, tất cả bệnh nhân nặng nằm ICU hơn 48 giờ nên được coi là có nguy cơ bị suy dinh dưỡng và nên được điều trị bằng liệu pháp dinh dưỡng. Protein chắc chắn là một trong những chất dinh dưỡng quan trọng nhất trong đó. Bằng chứng tích lũy đến hiện tại cho thấy tầm quan trọng của việc sử dụng protein và tác động của nó đối với kết quả lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh nặng. Việc cung cấp đầy đủ protein có thể có tác động cao hơn so với việc cung cấp calo.

1. Thay đổi trao đổi chất theo các giai đoạn của một bệnh nhân nặng:

Giai đoạn cấp tính:

+ Pha đầu của giai đoạn cấp: từ 24-48 giờ đầu tiên. Trong pha này, bệnh nhân trải qua giai đoạn giảm chuyển hóa, trạng thái trao đổi chất phản ứng với tình trạng giảm tưới máu mô và co mạch. Quá trình nổi bật nhất lúc này là sự ly giải glycogen ở gan để đáp ứng với sự tăng catecholamines.

+ Pha sau của giai đoạn cấp: kéo dài từ sau 48 giờ đến ngày thứ 7. Phản ứng dị hóa tăng lên và xảy ra sự phân hủy các thành phần dự trữ của cơ thể, bao gồm cả protein. Cơ thể không cần protein làm nhiên liệu nhưng cần protein để tăng khối lượng tế bào trong quá trình tăng trưởng, phục hồi hoặc thích nghi trong điều kiện ổn định. Tuy nhiên, protein trở thành chất sinh năng lượng chính trong giai đoạn dị hóa của bệnh nặng. Cơ thể con người không có bất kỳ “kho dự trữ protein” nào; tất cả các protein trong cơ thể tồn tại cho mục đích cấu trúc hoặc chức năng. Một quá trình dị hóa nhanh chóng các protein trong cơ thể, đặc biệt xảy ra ở cơ xương, đã được chứng minh. Mất cơ được cho là do vận chuyển axit amin từ ngoại vi đến các cơ quan quan trọng, đặc biệt là ruột và gan, để tạo đường, tổng hợp protein và chất nền cho các tế bào miễn dịch. Một nghiên cứu gần đây được thực hiện bởi Puthucheary và cộng sự (nghiên cứu MUSCLE) đã công nhận tình trạng mất cơ xương cấp tính xảy ra sớm và nhanh chóng trong tuần đầu tiên của bệnh nặng và có mối tương quan cao với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ngoài hệ giao cảm, các đáp ứng với thần kinh-nội tiết và quá trình viêm cũng góp phần vào sự tiêu thụ protein (hình 1).

Giai đoạn hậu cấp tính: Những bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp tính của bệnh nặng sẽ chuyển sang giai đoạn hậu cấp tính, tức là giai đoạn phục hồi hoặc bệnh nặng kéo dài. Nếu căn nguyên của bệnh được giải quyết và loại bỏ đúng cách, bệnh nhân sẽ bước vào giai đoạn phục hồi. Lúc này, cả nhu cầu năng lượng và nhu cầu protein đều tăng lên để thay thế khối lượng cơ thể bị mất trong giai đoạn cấp tính. Quá trình đồng hóa được quan sát thấy trong giai đoạn này.

Nếu không giải quyết được căn nguyên của bệnh, bệnh nhân sẽ bước vào giai đoạn bệnh nặng kéo dài. Phản ứng sinh lý trong giai đoạn này khác rất nhiều so với trong giai đoạn cấp tính. Về khía cạnh thần kinh nội tiết, sự suy giảm chức năng là biểu hiện chính. Các con đường chính của hệ thống thần kinh nội tiết tham gia vào quá trình trao đổi chất, bao gồm trục hormone tăng trưởng, trục tuyến yên-tuyến giáp, trục tuyến yên-vỏ thượng thận, thường bị ức chế. Những bệnh nhân mắc bệnh nặng kéo dài bị dị hóa hơn là đồng hóa và phục hồi cấu trúc cơ thể cũng như khối lượng cơ thể bị mất. Phản ứng miễn dịch của cytokine không đáng kể trong giai đoạn cấp nhưng có vai trò quan trọng khi bệnh kéo dài. Trong khi bão cytokine là đặc trưng cho giai đoạn cấp tính, tình trạng miễn dịch thường trở lại trạng thái cân bằng trong giai đoạn phục hồi. Tuy nhiên, khi bệnh nhân mắc bệnh nặng kéo dài, hệ thống miễn dịch của họ rơi vào một tình trạng gọi là hội chứng viêm/ức chế miễn dịch và dị hóa kéo dài (PICS). PICS được đặc trưng bởi nồng độ protein phản ứng C tăng rõ rệt, tăng bạch cầu trung tính và giải phóng các tế bào tủy chưa trưởng thành. Rosenthal và cộng sự đã chứng minh rằng những bệnh nhân mắc PICS có tình trạng viêm dai dẳng (nồng độ IL-6 và IL-8 tăng cao) và ức chế miễn dịch (giảm số lượng tế bào lympho). Việc phục hồi cân bằng nội môi trao đổi chất đã thất bại và quá trình dị hóa vẫn tồn tại.

2. Hậu quả của sự thiếu protein

Mất cơ là một dấu hiệu cho của tình trạng thiếu protein và là yếu tố dự báo kết quả lâm sàng. Mất hơn 10% khối lượng cơ sẽ làm giảm khả năng miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng, mất hơn 20% khối lượng cơ sẽ làm giảm quá trình lành vết thương và tăng yếu cơ. Khi khối lượng cơ của cơ thể mất từ 30% trở lên, tốc độ lành vết thương sẽ giảm cho đến khi khối lượng cơ phục hồi.

Một nghiên cứu thuần tập tương lai liên quan đến 113 bệnh nhân ICU cũng báo cáo rằng nhóm cung cấp ít protein/axit amin có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 28 ngày cao hơn so với nhóm cung cấp nhiều protein/axit amin. Elke và cộng sự đã nghiên cứu 2270 bệnh nhân nguy kịch với chẩn đoán nhiễm trùng huyết/viêm phổi được đưa vào ICU ≥ 3 ngày, thở máy trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện ICU và chỉ được nuôi dưỡng qua đường ruột. Kết quả cho thấy rằng việc cung cấp thêm 30 gram protein mỗi ngày giúp giảm tỷ lệ tử vong trong 60 ngày và số ngày thở máy. Một nghiên cứu quốc tế đa trung tâm khác do Nicolo và cộng sự thực hiện đã báo cáo một nhóm gồm 1584 bệnh nhân nằm ICU ≥ 12 ngày. Các tác giả đã báo cáo rằng thời gian để xuất viện còn sống (TDA) ngắn hơn ở những bệnh nhân được cung cấp đủ protein (lượng tiêu thụ ≥80% lượng mục tiêu) so với những bệnh nhân không được kê đơn ( [HR], 1,25; 95% CI, 1,04 –1,49). Tóm lại, thiếu hụt protein ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn, tiên lượng xấu hơn và việc phục hồi tình trạng thiếu hụt protein có thể cải thiện kết quả lâm sàng.

Ngoài tỷ lệ tử vong ngắn hạn gia tăng, tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu protein cũng có tác động tiêu cực đến tỷ lệ sống lâu dài và kết quả sau xuất viện, tăng tỉ lệ tử vong sau khi xuất viện, tỉ lệ tái nhập viện.

3. Cung cấp protein ở bệnh nhân ICU

Giai đoạn cấp:

Nhìn chung, dinh dưỡng qua đường ruột (EN) được coi là ưu việt hơn dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) và EN nên được bắt đầu sớm (trong vòng 48 giờ) ở bệnh nhân trưởng thành bị bệnh nặng. Mục tiêu calo/protein được xác định để dần dần đạt được hơn 70% năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi (REE) nhưng không đạt 100% trong pha đầu giai đoạn cấp tính của bệnh nặng. Trong pha sau của giai đoạn cấp tính, EN hoặc PN đầy đủ sẽ tăng dần đến khi đạt được trong vòng ba đến bảy ngày. Các mục tiêu protein tăng dần đến 1,3 g/kg hoặc 1,2 đến 2,0 g/kg protein mỗi ngày, được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị bệnh nặng trong các hướng dẫn hiện hành.

Cung cấp axit amin PN bổ sung

Nếu một bệnh nhân không thể dung nạp ăn đường miệng hoặc ăn đường miệng bị chống chỉ định ở bệnh nhân, sự đồng thuận hiện tại cho thấy rằng PN nên được thực hiện trong vòng ba đến bảy ngày. Cung cấp axit amin ngoài đường tiêu hóa có thể là một giải pháp thay thế cho sữa công thức đường tiêu hóa và liều lượng khuyến cáo là tương tự.

Giai đoạn sau cấp tính:

Như đã đề cập trong phần về giai đoạn phục hồi của giai đoạn hậu cấp tính, cả nhu cầu năng lượng và protein đều tăng lên để thay thế khối lượng cơ thể bị mất trong giai đoạn cấp tính. Trong giai đoạn hậu cấp tính này, hoạt động và tập thể dục tăng lên. Do đó, lượng calo mục tiêu có thể tăng lên 125–150% giá trị ước tính và mục tiêu protein có thể tăng lên 1,5–2,5 g/kg/ngày. Trong thời gian này, bệnh nhân thường được ra khỏi ICU và bắt đầu uống thuốc. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi lượng ăn uống của bệnh nhân để tránh cung cấp thiếu protein. Đảm bảo rằng sonde dạ dày không bị tháo ra quá sớm hoặc cung cấp các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng có thể giải quyết những vấn đề này. Tuy nhiên, nếu không giải quyết được căn nguyên của bệnh, bệnh nhân sẽ bước vào giai đoạn bệnh nặng kéo dài và PICS có thể phát triển. Như đã đề cập ở trên, bệnh nhân PICS bị viêm và dị hóa cấp độ thấp kéo dài dẫn đến mất khối lượng cơ. Hỗ trợ dinh dưỡng ở những bệnh nhân này tương tự như ở những bệnh nhân bị thiểu cơ hoặc suy mòn do ung thư, và việc cung cấp 1,5–2,0 g/kg/ngày protein có thể phù hợp.