Nhồi máu cơ tim trong và sau mổ (PMI) là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất liên quan đến tỷ lệ tử vong và di chứng của các phẫu thuật không phải phẫu thuật tim mạch. Trong nghiên cứu lâm sàng Cleveland, tỷ lệ bệnh mạch vành là 36% ở những bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng, 28% ở các bệnh nhân thiếu máu chi dưới và 32% ở các bệnh nhân có bệnh động mạch cảnh. Tại Mỹ, trong số 27 triệu bệnh nhân được gây mê khoảng 8 triệu người có bệnh mạch vành đã được chẩn đoán hoặc có các yếu tố nguy cơ và khoảng 500000 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim sau các phẫu thuật không phải phẫu thuật tim mạch. Rất khó đánh giá nguy cơ ở một bệnh nhân cụ thể. Vì vậy sự trao đổi giữa bác sỹ tim mạch và bác sỹ gây mê trước phẫu thuật là rất cần thiết để giảm thiểu các nguy cơ tử vong và tai biến tim mạch trong và sau mổ. Ngày nay có hai quan điểm được đưa ra. Quan điểm thứ nhất cho rằng mục đích chính là cải thiện cuộc sống và những lợi ích về lâu dài sau các phẫu thuật không phải phẫu thuật tim mạch. Gần đây có quan điểm thứ hai cho rằng mục đích của việc đánh giá tình trạng tim mạch trước mổ chỉ để cải thiện tình trạng trong và sau mổ, vì tỷ lệ tử vong của phẫu thuật tái tưới máu vành trước các phẫu thuật không phải tim mạch thường cao hơn tỷ lệ tử vong của các phẫu thuật này.

Cơ chế của thiếu máu, nhồi máu cơ tim trong và sau mổ

Nói chung, sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim cấp thường do mảng xơ vữa động mạch vành vỡ ra kéo theo huyết khối. Loại nhồi máu này thường xảy ra ở các mạch máu có liên quan và thường không hẹp trước đó. Tuy nhiên PMI mức độ nặng và hẹp động mạch vành trái, hẹp nặng ba thân động mạch vành hoặc cả hai là những tổn thương thương thường gặp. Trong các phẫu thuật không phải tim mạch, cung cấp oxy cho cơ tim có thể giảm sút do thiếu máu hoặc tụt huyết áp, trong khi nhu cầu tăng lên do mạch nhanh, tăng huyết áp sau mổ do đau, hồi tỉnh hoặc do dịch chuyển thể tích trong lòng mạch. Ổn định mảng xơ vữa bằng thuốc trong và sau mổ có thể phòng ngừa nhồi máu cơ tim nhờ tăng cung cấp  và giảm nhu cầu oxy cơ tim. Phần lớn nhồi máu cơ tim (khoảng 80%) có xu hướng xảy ra sớm sau mổ và trong gây mê. Đa số không có triệu chứng, không xuất hiện sóng Q mới (60- 100%), thay đổi thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống hơn là chênh lên. Thay đổi đoạn ST liên tục trong 20- 30 phút hoặc tổng cộng 1- 2 giờ có vẻ là yếu tố quan trọng liên quan với các tai biến tim mạch. PMI thường xảy ra vào ngày thứ 1 đến ngày thứ 4 sau mổ, nhưng tỷ lệ tử vong cao nhất là ngay trong ngày phẫu thuật, chiếm 20.6% số tử vong tại bệnh viện.

Các yếu tố liên quan đến PMI bao gồm hematocrit, nhiệt độ cơ thể và sự thay đổi huyết động. Ngược lại, việc lựa chọn thuốc mê và kỹ thuật gây mê có vẻ ít quan trọng hơn.

Đánh giá trước mổ

Hướng dẫn của ACC/AHA có thể giúp chúng ta quyết định phương pháp thăm dò tim mạch trước một phẫu thuật không phải phẫu thuật tim mạch. Nhưng sự phức tạp của văn bản này đã hạn chế tính ứng dụng của nó. Theo bệnh nhân trong và sau phẫu thuật. Và thay vì theo hướng dẫn của ACC/AHA, họ giả sử rằng phần lớn bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ở một mức độ nào đó. Mục đích của việc đánh giá về tim mạch xung quanh cuộc mổ là để xác định tình trạng bệnh nhân, đưa ra những khuyến cáo về việc điều trị trước, trong và sau mổ, thảo luận về phương pháp phẫu thuật hay hiếm hơn là trì hoãn cuộc mổ cho tới khi tình trạng tim mạch ổn định. Không có chống chỉ định tuyệt đối. Thông thường, việc khai thác tiền sử, khám lâm sàng và làm điện tâm đồ đã cung cấp tương đối đủ thông tin để đánh giá nguy cơ tim mạch. Các yếu tố nguy cơ bao gồm các phẫu thuật có nguy cơ cao, bệnh tim thiếu máu, tiền sử suy tim xung huyết, bệnh mạch não, đái tháo đường phụ thuộc insulin, creatinin máu trước mổ trên 180 mcmol/l. Những thăm dò không xâm lấn nhằm đánh giá chức năng thất trái và thiếu máu cơ tim chỉ nên làm khi dự kiến nó sẽ làm thay đổi phương pháp phẫu thuật hoặc điều trị trong và sau mổ. Điều quan trọng là cần phải biết rằng các thăm dò này không gây các stress phẫu thuật.

Nghiệm pháp gắng sức rất hữu ích để phát hiện thiếu máu cơ tim

Nghiêm pháp dobutamin không phải là một test chính xác và ít ảnh hưởng đến kết quả nhưng tụt huyết áp trong khi làm nghiệm pháp có thể là một yếu tố tiên lượng thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim trong, sau mổ và tỷ lệ tử vong.

Thăm dò tưới máu cơ tim không phải một test chính xác, cũng không phải là một yếu tố tiên lượng. Giảm tưới máu cơ tim có hồi phục dưới 20% không làm thay đổi một cách có ý nghĩa các nguy cơ tai biến tim mạch trong và sau mổ. Các dữ liệu trong y văn cho thấy giá trị tiên lương của các thăm dò không xâm nhập là thấp và nó không đưa ra được các thông tin có thể làm thay đổi các nguy cơ trên lâm sàng. Không có bằng chứng nào cho thấy từ các thăm dò này có thể đưa ra các chiến lược điều trị làm giảm nguy cơ PMI và tử vong do tai biến tim mạch.

Người ta khuyến cáo không nên chụp mạch vành. Chỉ định của nó cũng như trong trường hợp không phẫu thuật. Một vài tác giả thậm chí còn kết luận rằng đối với phần lớn bệnh nhân phẫu thuật mạch vành, những người có kết quả chụp cắt lớp dương tính, chụp mạch vành cũng không cung cấp thêm được thông tin gì có giá trị.

Tóm lại, việc bệnh nhân tham gia vào việc đưa ra các quyết định trong quá trình đánh giá trước mổ là rất quan trọng. Việc chỉ định các test thăm dò có thể giúp bệnh nhân có thông tin để quyết định chính xác hơn trước những nguy cơ phẫu thuật, bao gồm cả việc quyết định không mổ.

Chỉ định tái tưới máu vành trước phẫu thuật không phải phẫu thuật tim mạch

Can thiệp mạch vành qua da (PTCA) và phẫu thuật bắc cầu mạch vành  (CABG) có nguy cơ nhồi máu cơ tim 3 - 10% và tỷ lệ tử vong lần lượt là 1 - 2.5%  và 2 - 8.5%. Phẫu thuật mạch máu đơn thuần có tỷ lệ PMI là 0.5 - 8.5%, tỷ lệ tử vong 0- 20%. Một chỉ định rõ ràng là rất cần thiết khi tiến hành bắc cầu mạch vành trước một phẫu thuật không phải phẫu thuật tim mạch. Hiện nay, chỉ định PTCA chỉ hạn chế cho các bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp hoặc đau thắt ngực ổn định. Một nghiên cứu lớn trước đây đã chỉ ra rằng trên những bệnh nhân có bệnh mạch vành, làm PTCA vài ngày trước phẫu thuật không làm giảm tai biến tim mạch so với các bệnh nhân không can thiệp.

Khuyến cáo cho đặt stent mạch vành: đặt stent mạch vành trong vòng 2 tuần trước mổ là rất nguy hiểm (tử vong tới 32%). Nguyên nhân do huyết khối, hậu quả của việc ngừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, và biến chứng chảy máu. Sử dụng cả 2 loại thuốc kháng tiểu cầu thiopyridin (clopidogrel) và aspirin sẽ làm giảm tỷ lệ huyết khối sau đặt stent xuống dưới 1%. Quá trình tái tạo nội mạc sẽ diễn ra trong vòng 8 tuần. Các stent có thuốc kìm hãm sự phát triển của tế bào nội mạc sẽ làm chậm lại quá trình này. Trong trường hợp này cần duy trì thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 6- 12 tháng.

Khuyến cáo cho CABG: vẫn còn thiếu các nghiên cứu lâm sàng để khẳng mục đích cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Khi bệnh nhân được điều trị một cách đúng đắn trước mổ thì việc tái tưới máu vành có vẻ không đem lại lợi ích gì trong việc giảm tỷ lệ PMI. Nếu tiến hành CABG cần trì hoãn phẫu thuật 4- 6 tuần, thậm chí tới 6 tháng. Chỉ  định CABG cũng giống như đối với các bệnh nhân không phẫu thuật bao gồm hẹp động mạch vành trái, tắc 3 thân hoặc 2 thân động mạch  trong đó có đoạn gần của LAD, thiếu máu vành kháng với điều trị

Kiểm soát trong mổ và thuốc mê

Để theo dõi có thể dùng điện tim 12 chuyển đạo, huyết áp động mạch,catheter tĩnh mạch trung ương, catheter động mạch phổi (PAC), siêu âm qua thực quản (TEE). Nhưng tất cả phương tiện theo dõi đều có những hạn chế mà chúng ta cần phải hiểu trước khi sử dụng.

Đặt đúng vị trí các điện cực là rất quan trọng, điện tim với đầy đủ 12 chuyển đạo, mặc dù không luôn luôn hữu ích trong mổ, vẫn là tiêu chuẩn vàng khi cần một chẩn đoán chính xác về điện tim.

Tối ưu hoá thể tích tuần hoàn trong mổ bằng cách sử dụng PAC có vẻ như sẽ nâng cao tính an toàn của phẫu thuật. Nhưng nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về việc sử dụng PAC đã không chứng minh được điều này, những phân tích gần đây cho thấy việc sử dụng PAC một cách thường quy không làm giảm tỷ lệ biến chứng. Chỉ có những bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân mạch vành phải chịu một phẫu thuật có nguy cơ không ổn định về mặt huyết động mới thực sự cần đến PAC trong mổ.

Có rất ít dữ liệu về giá trị tiên lượng của TEE để phát hiện các di động bất thường của thành tim trong các phẫu thuật không phải phẫu thuật tim mạch. Có thể TEE có giá trị với những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Duy trì huyết động ổn định (tránh tụt huyết áp và mạch nhanh là rất quan trọng. Khởi mê và đặt nội khí quản là giai đoạn có nguy cơ cao vì thiếu máu và nhồi máu cơ tim xảy ra có liên quan với giảm bão hoà oxy. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim trong mổ tăng lên ở những bệnh nhân bị tụt huyết áp hoặc mạch nhanh là bằng chứng cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp và nhịp tim. Cần phải tránh thiếu máu. Ở những bệnh nhân mạch vành, trong các phẫu thuật không phải tim mạch, nồng độ hemoglobin thấp nhất cho phép là 8- 10 g/l. Trên chó có hẹp LAD, giảm co bóp cơ tim xảy ra khi hemoglobin < 7.5 g/l, có thể hồi phục khi truyền máu. Ngoài thuốc chẹn beta, có rất ít thông báo về những lợi ích trên lý thuyết của việc sử dụng các thuốc như nitroglycerin, clonidin, mivazerol để phòng ngừa các biến chứng tim mạch. Thuốc chẹn canxi và nhóm nitrat chỉ nên sử dụng cho các bệnh nhân cần để kiểm soát đau thắt ngực hay các triệu chứng của thiếu máu. Tất cả thuốc điều trị tim mạch đều nên sử dụng cho tới sáng hôm phẫu thuật, trừ thuốc chống đông đường uống và thuốc ức chế men chuyển liều cao.

Việc lựa chọn thuốc mê và phương tiện theo dõi tốt nhất nên do những người gây mê quyết định. Không có một dữ liệu nào cho thấy việc sử dụng một kỹ thuật này là tốt hơn kỹ thuật kia.

Hạ nhiệt độ trong mổ làm tăng gấp 3 lần tỷ lệ tai biến tim mạch ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Duy trì thân nhiệt bình thường sẽ làm giảm tỷ lệ này. Vì vậy, bắt buộc phải theo dõi thân nhiệt. Trong thực hành, có rất nhiều kỹ thuật theo dõi có giá trị để phát hiện các tai biến tim mạch. Nhưng sự liên quan với việc cải thiện kết quả phẫu thuật vẫn chưa rõ ràng. Với những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim trong mổ cần thảo luận khả năng tạo hình mạch máu và dùng aspirin càng sớm càng tốt. Thuốc chẹn beta và ức chế men chuyển cũng có thể có tác dụng tốt.

Kiểm soát sau mổ

Vấn đề cơ bản còn lại là những tiêu chuẩn xác định và chẩn đoán PMI, bao gồm: đau ngực, sóng Q mới xuất hiện trên điện tim, tăng CK MB hoặc trôpnin. Theo WHO, cần phải có cả hai. Quan trọng nhất là theo dõi 24 giờ sau mổ và dùng thuốc chẹn beta. 75% bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau mổ không có triệu chứng hoặc triệu chứng không rõ ràng. Kết quả điện tim thường khó phiên giải. Người ta nhận thấy ngay cả các điên tim tinh vi có phân tích tự động cũng chỉ phát hiện được một phần. Điện tim cơ bản ngaysau phẫu thuật và 2 ngày sau tỏ ra có giá trị. Chẩn đoán PMI được dựa trên nồng độ troponin huyết thanh (TnI hoặc TnT). Troponin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn các kỹ thuật truyền thống. Troponin I có thể vẫn cao 7- 10 ngày sau hoại tử cơ tim. Một vài tác giả trì hoãn việc sử dụng các marker của tim đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao và các bệnh nhân  có bằng chứng lâm sàng hoặc huyết động của suy tim mạch.

Giảm đau sau mổ tốt có thể làm giảm thiếu máu cơ tim trong mổ và ở giai đoạn đầu sau mổ cho các bệnh nhân mạch vành. Cuối cùng, sự đóng góp của các nhà hồi sức sẽ cải thiện chất lương chăm sóc sau mổ và kết quả phẫu thuật.

Kết luận