Bs Phạm Ngọc Ẩn - 

Ở Mỹ, thay lại dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối chiếm tỷ lệ 74,6/100.000 với tỷ lệ thành công lên đến 75 – 99% bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ đứt mảnh ghép cao hơn ở bệnh nhân dưới 20 tuổi.

1. Nguyên nhân thất bại:

Xác định được nguyên nhân thất bại là chìa khóa để đạt được thành công khi tái tạo lại DCCT. Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân thất bại gồm: Đứt lại DCCT (37%), chấn thương (32%), sai sót kỹ thuật (24%), các yếu tố sinh học gây đứt mảnh ghép ở 7% bệnh nhân.

Thay lại DCCT nhằm làm vững khớp, đạt tầm vận động khớp gối và chịu được tải trọng. Mảnh ghép tự thân có kết quả tốt với ít biến chứng tại nơi lấy mảnh ghép. Tuy nhiên, vị trí lấy mảnh ghép cho phẫu thuật thay lại phụ thuộc nhiều vào việc mảnh ghép đã được sử dụng trong phẫu thuật trước. Ghép cùng loài có tỷ lệ nguy cơ phẫu thuật tái tạo lại cao hơn ở bệnh nhân trẻ và vận động nhiều.

Sai sót kỹ thuật là nguyên nhân dẫn đến đứt mảnh ghép DCCT. Nguyên nhân thường gặp nhất là làm đường hầm không đúng vị trí, đặt vật liệu cố định không đúng hoặc lỏng vật liệu và chi bị lệch trục nhưng không được nhận biết. Mảnh ghép không đúng vị trí, không sinh lý. Nguyên nhân thường gặp nhất của sai vị trí đường hầm là đặt đường hầm đùi ra trước quá. Vị trí này dẫn đến giảm gấp khớp do căng mảnh ghép, khi gối gấp đạt tầm sinh lý bình thường có thể làm đứt dây chằng, làm đường hầm đùi quá đứng dẫn đến sự dịch chuyển trước - sau bị hạn chế. Vì vậy, độ vững của khớp gối khi xoay bị ảnh hưởng. Đặt đường hầm chày sai vị trí cũng ảnh hưởng đến mảnh ghép. Đặt đường hầm quá ra trước làm mảnh ghép bị chặn vào hố gian lồi cầu khi duỗi gối. Đặt ra sau làm lỏng mảnh ghép khi gấp gối và chặn dây chằng chéo sau.

Cố định mảnh ghép cũng rất quan trọng để duy trì vị trí và độ căng mảnh ghép, đặc biệt là trong hai tuần đầu sau mổ, khi mảnh ghép ở vào thời điểm yếu nhất. Mảnh ghép xương – gân – xương có thể thất bại khi bề mặt tiếp xúc xương – xương không đủ hoặc bị tụt do vít chặn không đủ tác dụng. Thất bại cố định mảnh ghép mô mềm xảy ra vì không đặt chính xác nút buộc nội soi hoặc lực căng không đủ khi cố định bằng dây treo.

Chi bị lệch trục không được nhận biết trước và bỏ sót các thương tổn kèm theo có ảnh hưởng đến nguy cơ đứt mảnh ghép. Góc nghiêng sau của mâm chày > 120 được xem là yếu tố dự đoán mạnh nhất cho tổn thương DCCT lặp lại theo Salmon và cộng sự. Những tổn thương cấu trúc sau trong, sau ngoài và sụn chêm khớp gối khi mổ tái tạo DCCT lần đầu nhưng không được điều trị cũng có thể dẫn đến hỏng mảnh ghép.

Đứt, thất bại mảnh ghép do chấn thương được chia thành 02 loại: trước khi mảnh ghép liền và sau khi bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường hoặc hoạt động thể dục thể thao.

Tập phục hồi chức năng sớm được ủng hộ, khởi đầu bằng tập ROM và tập sức căng nhẹ nhàng. Tuy nhiên, việc tập sức mạnh của cơ quá sớm (trước 02 tuần sau mổ) hoặc quá mức có thể gây nguy cơ cho mảnh ghép. Nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng mảnh ghép DCCT chỉ bằng 30% sức mạnh của DCCT tự nhiên trong năm đầu sau mổ. Một chấn thương cấp của khớp gối có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong suốt giai đoạn phục hồi và có thể làm tổn thương mảnh ghép.

Các hoạt động thể thao với cường độ nặng có thể gây ra các vi chấn thương cho mảnh ghép. Các yếu tố nguy cơ gây đứt mảnh ghép sau khi trở lại hoạt động thông thường gồm: Tuổi < 25, các hoạt động xoay, nhảy hoặc các hoạt động thể dục thể thao có tính đối kháng, giảm sức mạnh của cơ tứ đầu đùi, cơ hamstring, test nhảy lò cò 1 chân sau mổ kém cho thấy có liên quan đến nguy cơ cao bị tái tổn thương dây chằng.

2. Đánh giá lâm sàng:

Phẫu thuật viên cần khai thác lại tiền sử, triệu chứng, các giới hạn chức năng khớp gối, tường trình phẫu thuật của lần mổ trước để đánh giá lại cơ chế tổn thương trước đó, các tổn thương kèm theo, loại ghép, phương pháp cố định mảnh ghép, protocol phục hồi chức năng sau mổ. Các hình ảnh nội soi trước đó, Xquang, MRI cũng nên được xem lại.

Các hoạt động thể thao, các giới hạn chức năng sau phẫu thuật lần đầu cũng cần được lưu ý. Bệnh nhân nên được tư vấn về các hoạt động thể lực có thể hoặc những mong đợi về chức năng để chắc rằng mong đợi của bệnh nhân là phù hợp với tiên lượng của cuộc mổ lại. Cuối cùng, bác sĩ phải xác định nguyên nhân thất bại của lần mổ trước để đảm bảo cho cuộc mổ lại thành công.

Khám lâm sàng khớp gối gồm đánh giá: tràn dịch khớp? nhiễm trùng? các đường mổ trước đó. Đánh giá sự thẳng trục chi, các biến dạng Varus, Valgus, các thương tổn khoang sau ngoài và sau trong nên được kiểm tra chuyên sâu bằng các thủ thuật đặc hiệu. Tầm vận động khớp cần được đánh giá và so sánh với bên lành và nên được đánh giá ở tư thế đứng và nằm để xác định các giới hạn cần phải tăng cường phục hồi chức năng trước mổ. Khám dây chằng bắt đầu bằng việc đánh giá ACL bằng test Lachman để đánh giá độ vững trước – sau và test Pivot shift để đánh giá mất vững xoay. Đánh giá dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài ở vị trí 00 và gấp 300. Đánh giá PCL bằng test ngăn kéo sau, test Dial cũng có thể được sử dụng để đánh giá các tổn thương sau-ngoài. KT-1000 cũng có thể được sử dụng để đánh giá chính xác hơn sự dịch chuyển mâm chày ra trước, sự khác biệt trên 3mm so với bên lành là có ý nghĩa chẩn đoán.

3. Hình ảnh học:

Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện mất vững khớp gối tái phát cần phải khảo sát hình ảnh học bẳng Xquang khớp gối thẳng - nghiêng để đánh giá đường hầm chày, đùi. Harner và cộng sự cho rằng đường hầm chày nên bắt chéo qua mặt khớp ở điểm giữa của mâm chày trên phim thẳng và ở vị trí 1/3 trước trên phim nghiêng. Đường hầm đùi nên ở vị trí 1/4 sau của đường Blumensaat. Đường hầm ở vị trí chính xác sẽ không cần thiết phải làm lại, đường hầm ở vị trí không chính xác cần phải làm lại đường hầm mới qua xương tự nhiên hoặc cần phải sửa lại qua đường hầm cũ và đòi hỏi phải ghép xương trước khi làm đường hầm mới.

Đường Blumensaat

Bệnh nhân cũng cần chụp phim ở tư thế đứng để đánh giá trục chi, các thương tổn thoái hóa, góc nghiêng sau mâm chày theo phương pháp Laprade. MRI cũng có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng mảnh ghép và các thương tổn phối hợp bao gồm các thương tổn sụn khớp, sụn chêm, các dây chằng khác. MRI cũng được dùng để đánh giá độ rộng của đường hầm. Tuy nhiên, trong các trường hợp nghi ngờ đường hầm quá rộng cần sử dụng thêm CT scan.

CT scan cho phép đánh giá chi tiết tình trạng xương, kích thước đường hầm, kích thước đường hầm chày, đùi nên được đo bằng CT trước mổ để có kế hoạch ghép xương khi mổ lại. Đường kính đường hầm nên được đo ở nơi rộng nhất, trên cả 03 mặt phẳng: trán, ngang và dọc. Đường kính đường hầm > 15mm được xem là rộng và cần được ghép xương trước khi tái tạo lại dây chằng mới.

4. Đánh giá trước mổ:

Khi đặt ra kế hoạch phẫu thuật lại DCCT cần xác định phẫu thuật 2 thì hay phẫu thuật 1 thì. Như đã nói ở trên, bệnh nhân với tình trạng biến dạng trục chi cần được chỉnh sửa để ngăn ngừa lỏng hoặc tổn thương mảnh ghép một lần nữa.

Phẫu thuật chỉnh trục được có thể được làm cùng lúc với tái tạo lại dây chằng nhưng cũng có thể được làm theo giai đoạn. Cắt xương chỉnh trục trước góc đóng trong trường hợp góc nghiêng sau mâm chày quá mức. Trong trường hợp biến dạng varus thì cắt xương chỉnh trục đầu trên xương chày. Đối với bệnh nhân có biến dạng valgus thì có thể cắt xương mặt ngoài đầu dưới xương đùi (góc mở) hoặc mặt trong (góc đóng) để chỉnh trục. Các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân có thể trở lại hoạt động thể thao sau khi cắt xương đùi chỉnh trục đồng thời với tái tạo lại dây chằng.

Khi quyết định tái tạo dây chằng 1 thì hay 2 thì, phẫu thuật viên nên đánh giá cẩn thận mức độ tiêu xương đường hầm và sự cần thiết phải ghép xương. Bệnh nhân có đường hầm thích hợp, không có tiêu xương quá mức (đường kính < 15mm) hoặc đường hầm trước đó nằm ngoài đường đi của đường hầm mới, có thể xem xét phẫu thuật 01 thì. Hơn nữa, cắt xương chỉnh trục cùng lúc hay sửa chữa các bệnh lý sụn chêm, sụn khớp có thể được phẫu thuật như 1 phẫu thuật riêng lẻ. Phẫu thuật 2 thì nếu đường hầm bị tiêu xương > 15mm hoặc nếu vị trí đường hầm trước đó làm ảnh hưởng đến vị trí của đường hầm mới. Bệnh nhân cũng nên được phẫu thuật 2 thì nếu có giảm tầm vận động khớp, đặc biệt là khi mất gấp > 200, mất duỗi > 50 hoặc có nhiễm trùng mạn tính, nhiễm trùng cấp. Điều chỉnh ROM bằng vật lý trị liệu trước khi phẫu thuật để đạt được giới hạn sinh lý trước khi phẫu thuật lại. Cần điều trị dứt điểm tình trạng nhiễm trùng trước khi thay lại.

5. Điều trị ngoại khoa:

Vị trí và sắp xếp phòng mổ: Trước khi phẫu thuật, đánh giá kỹ lưỡng tường trình phẫu thuật trước đó là bắt buộc để nắm rõ được vật liệu gì đã được sử dụng? đã được đặt vào như thế nào? và chắc chắn rằng các dụng cụ để tháo bỏ vật liệu cũ là có sẵn.

Có thể đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc hemilithotomy. Tư thế nằm ngửa có thuận lợi là có thể lấy xương mào chậu để ghép khi cần thiết. C-arm trong mổ cần được sử dụng để lấy vật liệu cũ và xác định vị trí đường hầm. Luôn luôn khám lại tầm vận động khớp, các dây chằng trước khi trải săng mổ.

* Đánh giá thương tổn qua nội soi:

Trước khi lấy mảnh ghép, đánh giá qua nội soi toàn bộ khớp gối để xác định lại phẫu thuật 1 thì hay 2 thì sẽ được thực hiện dựa trên độ rộng và vị trí đường hầm. Chẩn đoán nội soi còn đánh giá các tổn thương khác trong khớp bao gồm: tổn thương sụn khớp, sụn chêm và "chuột" khớp. Sau khi cắt lọc mỏm dây chằng trước đó và bộc lộ, tạo hình hố gian lồi cầu tối thiểu trong trường hợp hố gian lồi cầu quá phát triển, mặc dù đây là vấn đề còn đang tranh luận. Lấy bỏ vật liệu chỉ khi cần thiết nếu vật liệu làm cản trở việc tạo đường hầm mới. Đường hầm mới đòi hỏi có thành xương chung quanh, vì thế việc đánh giá bệnh nhân trước mổ có thể làm sáng tỏ sự cần thiết của việc phải tháo bỏ vật liệu hay không.

* Tạo hình lại DCCT một thì:

Nếu tiêu xương đường hầm < 15mm, đường hầm hoặc ở vị trí thích hợp hoặc không cản trở quá trình làm đường hầm mới thì có thể tạo hình lại DCCT một thì. Sự chồng chéo của đường hầm cũ và mới không phải là chống chỉ định của phẫu thuật 1 thì nhưng cần có nhiều giải pháp để cố định mảnh ghép mới thích hợp. Một số kỹ thuật để giải quyết sự chồng chéo của đường hầm bao gồm lấp đầy đường hầm bằng xương ghép hoặc xương thay thế rồi khoan lại ngay. Kỹ thuật làm đường hầm phân kỳ và khoan qua vật liệu, tránh đặt các vít chạm vào nhau vì nguy cơ làm lỏng mảnh ghép. Nếu có bất cứ nghi vấn nào về việc cố định vững chắc mảnh ghép nên quyết định chuyển sang phẫu thuật 2 thì. Khi sử dụng đường hầm cũ, phẫu thuật viên nên khoan rộng cho đến khi đạt được đường kính mong muốn của mảnh ghép mới.

Tiêu xương đường hầm

* Phẫu thuật 2 thì:

Ưu điểm của phẫu thuật 2 thì là đóng các khuyết xương tạo ra vùng xương mới cho đường hầm mới. Tất cả vật liệu cần phải lấy bỏ ra khỏi đường hầm và vùng lân cận. Đường hầm được khoan qua cổng trước trong để làm sạch mô xơ và mảnh ghép cũ còn sót lại. Thường thì các mũi khoan dùng để tái tạo DCCT không đủ lớn để làm sạch đường hầm. Trong trường hợp này có thể dùng khoan nội tủy hoặc dụng cụ thay khớp háng toàn phần. Sử dụng khoan có đường kính lớn cần đặc biệt thận trọng để bảo vệ lồi cầu trong xương đùi, luôn sử dụng cái chặn hay dụng cụ bảo vệ khác để ngăn ngừa tổn thương lồi cầu xương đùi.

Sử dụng khoan mềm qua ngã cổng bên trong có thể hạn chế được tổn thương lồi cầu xương đùi.

Ghép xương đường hầm có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp bao gồm ghép xương cùng loài (Loại hạt hoặc chốt), ghép xương tự thân hoặc xương thay thế. Tác giả thích ghép xương cùng loài loại chốt dạng hình trụ với nhiều đường kính, chiều dài khác nhau có sẵn trên thị trường vì dễ sử dụng và đạt được sự vững chắc vào đường hầm cũ. Phẫu thuật thì 2 được thực hiện sau 3 – 6 tháng. Đánh giá liền xương ghép bằng Xquang hoặc CT.

Ghép xương đường hầm

* Lựa chọn mảnh ghép và phương pháp cố định:

Sử dụng mảnh ghép tự thân hay cùng loài vẫn còn nhiều tranh luận. Mặc dù hồi cứu với số lượng lớn cho thấy ghép tự thân làm giảm nguy cơ thất bại và cải thiện được kết quả lâm sàng, một số khác cho rằng sự khác biệt là nhỏ và không có ý nghĩa lâm sàng. Nói chung, tác giả thích ghép tự thân hơn, mảnh ghép nên có đường kính ít nhất là 8cm để giảm nguy cơ thất bại mảnh ghép.

Cố định mảnh ghép không vững là nguyên nhân thất bại thường gặp nhất khi tái tạo lại DCCT. Nếu khối xương thích hợp, cố định bằng vít chặn cần được cân nhắc. Cố định bằng dây treo cũng là 1 lựa chọn khác. Bất chấp phương pháp cố định trước đó, việc sử dụng cố định thêm ở ngoài võ xương nên được sử dụng nếu có bất cứ lo ngại nào về sự nguyên vẹn của cố định. Vài lựa chọn cho việc cố định bổ sung gồm: khâu neo, staples, vít và vòng đệm.

* Cố định bổ sung ngoài khớp:

Phức hợp trước ngoài khớp gối có vai trò quan trọng trong việc làm vững khi xoay khớp gối có thể bị tổn thương ở bệnh nhân đứt DCCT. Một số nghiên cứu sinh cơ học đã chứng minh rằng tái tạo DCCT đơn độc không phục hồi lại động học bình thường của khớp gối được khi có tổn thương DCCT và phức hợp trước ngoài và hỗ trợ phức hợp trước ngoài bổ sung trong những trường hợp này sẽ làm giảm mất vững xoay trước ngoài khớp gối.

Vì vậy, tái tạo phức hợp trước ngoài hoặc ngoài khớp (LET - Lateral Extra-articular Tenodesis hoặc phục hồi dây chằng trước ngoài là cần thiết trong tái tạo DCCT lần đầu, lần tái tạo lại. Tuy nhiên, chỉ định chính xác cho việc hỗ trợ phức hợp trước ngoài vẫn còn đang được nghiên cứu và bàn cãi. Gần đây, Getgood và cộng sự đã khám hồi cứu các trường hợp làm thêm LET với tái tạo DCCT kỳ đầu và thấy rằng LET có thể làm giảm nguy cơ của thất bại tái tạo DCCT ở bệnh nhân < 25 tuổi, vận động nhiều, bệnh nhân bị lỏng dây chằng trong tái tạo DCCT kỳ đầu khi sử dụng mảnh ghép hamstring.

Trong trường hợp thay lại, sự hỗ trợ này có thể được cân nhắc trong bất kỳ kịch bản nào sau đây: Bệnh nhân trẻ, tình trạng thay lại nhiều lần, bệnh nhân Pivot shift mức độ nặng trước mổ, bệnh nhân có dự định trở lại các hoạt động thể thao có nguy cơ cao, góc nghiêng chày sau lớn nhưng chưa đến mức phải điều chỉnh bằng cắt xương chỉnh trục và bệnh nhân có mất vững xoay dai dẳng sau tái tạo DCCT. Kỹ thuật ưa thích của tác giả là kỹ thuật chuyển gân của Lemaire cải biên.

Phẫu thuật Lemaire cải biên

Vấn đề lớn cố định hỗ trợ DCCT là làm khớp gối chịu lực ép quá mức, giảm cử động xoay sinh lý và do đó, làm thay đổi sinh cơ học bình thường của khớp gối. Mặc dù lực ép quá mức đã được chứng minh qua các nghiên cứu sinh cơ học, vẫn chưa có thể kết luận được lực ép này có thể gây ra những thay đổi đáng kể trên lâm sàng của khoang chày đùi hay không? Mặc dù, một số dữ kiện cho thấy cố định tăng cường phức hợp trước ngoài có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp nhưng điều này chưa được chứng minh trong các nghiên cứu gần đây với thời gian theo dõi tương đối dài.

6. Phục hồi sau mổ:

Kế hoạch phục hồi sau mổ có thể phụ thuộc nhiều vào sở thích của phẫu thuật viên, nhưng bệnh nhân được tái tạo lại DCCT đơn độc có thể chịu lực 1 phần trọng lượng cơ thể ngay lập tức với có hay không có nẹp bản lề với ROM được khuyến khích. Nếu có cắt xương chỉnh trục kèm theo, sửa chữa sụn chêm hoặc sụn khớp, việc chịu lực nên được giới hạn theo chỉ định của phẫu thuật viên. Phục hồi chức năng sớm gồm: trượt gót chân, tập cơ tứ đầu đùi và các bài tập phục hồi sau tái tạo DCCT theo đúng tiêu chuẩn.

7. Kết quả:

Thõa mãn những mong đợi của người bệnh sau thay lại DCCT là quan trọng nhất. Kết quả phẫu thuật thay đổi nhiều trong các bài giảng, bài báo vì có sự thay đổi rất nhiều của bệnh lý kèm theo với tái tạo DCCT và vì sự không đồng nhất của quần thể bệnh nhân. Grassi và cộng sự đã công bố 8 nghiên cứu với dữ liệu lớn so sánh giữa thay lại và thay kỳ đầu DCCT cho thấy phẫu thuật thay lại có điểm Lycholm trung bình là 7.5 và tồn dư Pivot shift tăng 4 lần sau mổ. Ở những bệnh nhân tái tạo lại DCCT, 50% có khớp gối bình thường với IKDC. Gần đây, một số đánh giá tổng quan của Mohan và cộng sự cho thấy tỷ lệ thất bại (Đứt mảnh ghép, mổ lại, pivot shift ≥ 2F hoặc khác biệt > 5mm với KT – 1000/2000) chiếm tỷ lệ 6% các trường hợp tái tạo lại DCCT trong 3021 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 57 tháng. Đánh giá sự trở lại các hoạt động thể thao là khó khăn vì định nghĩa thế nào là trở lại thể thao có nhiều khác biệt trong các bài báo. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đồng ý rằng, sự trở lại các hoạt động thông thường và mức độ tham gia thể thao sau tái tạo lại DCCT thì thấp hơn là tái tạo DCCT kỳ đầu.

8. Viễn cảnh:

Vai trò của chuyển gân để cố định bổ trợ phức hợp bên ngoài cần có thêm bằng chứng lâm sàng. Mối liên hệ giữa góc nghiêng sau quá lớn của mâm chày với tổn thương tái phát DCCT cần được đưa vào các bài giảng. Những nghiên cứu hiện nay và tương lai cần xác nhận vai trò của việc cắt xương chỉnh trục trước trên xương chày góc đóng trong điều trị tổn thương DCCT lần đầu hoặc thay lại. Cuối cùng, sự hiểu biết của chúng ta về kết quả tái tạo lại DCCT thông qua tường trình của người bệnh cần phải được đo lường qua các nghiên cứu với số lượng lớn, đa trung tâm, để giúp cho phẫu thuật viên có thể tự tin hơn khi tư vấn cho người bệnh.

Kết luận:

Tái tạo DCCT bị thất bại và cần phải thay lại là một thách thức cả về lâm sàng lẫn phương diện kỹ thuật. Cùng với sự tham gia các hoạt động thể thao ngày càng nhiều của giới trẻ, đứt và đứt lại DCCT ngày càng gặp nhiều tại các khoa chỉnh hình. Thay lại DCCT là nhằm phục hồi sự vững khớp, cho phép trở lại các hoạt động thông thường và thể thao, làm giảm nguy cơ tổn thương sụn khớp, sụn chêm. Thay lại DCCT có thể làm 1 thì hay nhiều giai đoạn. Xây dựng kế hoạch trước mổ là vô cùng quan trọng do có sự thay đổi rất rộng về trang thiết bị, kỹ thuật sửa chữa biến dạng, độ rộng của đường hầm, cách cố định mảnh ghép. Cần quan tâm đến kỳ vọng của người bệnh vì thường thì tiên lượng chức năng của khớp sau khi thay lại không tốt bằng thay lần đầu.

Nguồn: Anterior Cruciate Ligament Revision Reconstruction, Miller, Mark D. MD; Kew, Michelle E. MD; Quinn, Courtney A. MD, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: September 1, 2021 – Volume 29 – Issue 17 – page 723 - 731